成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論到溫裡劑的第二節，回陽救逆。溫裡劑第三節，溫經散寒。溫經散寒適應的病證跟外寒有關。由外寒直中，越過體表皮毛，主要涉及到經絡、肌肉、骨節，這一些由寒邪為患為主的這類證候。這類病證的發生，跟外寒有一定關係。同時也有體內的陽氣不足。內寒招致外寒這樣的一種常見的可能。從基本病積來看，寒邪直中能夠因為寒滯經脈，引起了血脈不利。血脈運行不通，不通則痛。產生以疼痛為特點的一類病證，包括痺證。
另外，寒凝經脈，氣血瘀滯，也可以產生一些像陰疽一類的陰證的瘡瘍，這一類的外科病證。這是寒滯經脈，引起血脈不通，氣血瘀滯。這是一個總的病機。
寒滯經脈有外邪直中因素，也有體內正氣虧虛，特別陽氣虧虛，陰血不足，這些正虛的特點。這個表上列了一些常用藥物的舉例，作為參考，也體現在後面的兩個方裡面。
| 寒邪直中 ↓ 寒滯經脈(血脈不利) ↑ 素體正虛 | 辛溫散寒：桃枝 | |
| 血脈不利 | 活血通脈：川芎、紅花 | |
| 陽氣不足 陰血虧虛 | 溫裡助陽：肉桂、紅花 | |
| 滋陰養血：當歸、芍藥、熟地 |
當歸四逆湯是寒傷血脈，血脈凝滯了。當歸四逆湯證的基礎，一般認為本身就有陽氣不足，陽氣不足，陰血也不足。所以有的說它血虛受寒。能夠受寒，自身陽氣也不足。陽氣不足、陰血不足、感受寒邪，所以既有體質的陰陽兩虛的特點，又有外邪直中的因素。
外邪直中和體內本身陽虛不溫。陽虛失溫有關。造成手足厥寒，舌淡苔白。
| 陽氣不足 | 陽虛失溫 | 手足逆冷 舌淡苔白 | |
| 寒邪直中 | 損傷陽氣 | ||
| 寒滯血脈 | 血行不暢 | 痛證 | |
| 陰血不足 | 無以盈脈 | 脈細欲絕 或沉細 |
寒邪收引凝滯，造成血脈不通，除了寒性收引凝滯，本身陰血不足，脈道不充也有關係。所以血行不暢以後，不通則痛。當他血脈不充，感受寒邪，出現脈細欲絕。在《傷寒論》上，當歸四逆湯的主證以手足厥寒，體現陽虛，脈細欲絕，體現陰血不足。寒凝血滯，這個為代表。手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之。
| 溫經散寒 養血通脈 |
君 | 當歸 | 養血活血 |
| 桂枝 | 溫經散寒 溫助陽氣 | ||
| 臣 | 細辛 | ||
| 白芍 | 滋陰養血，緩急止痛 | ||
| 佐 | 通草 | 通利血脈 制桂、辛之溫燥 | |
| 佐使 | 大棗 | 益氣健脾養血 調和諸藥 | |
| 甘草 |
這個證候多發生在寒邪直中，凝滯產生的一種手足厥寒，兼有疼痛，包括現在很多像凍瘡、凍傷，以及痺證受寒邪發作，所以教材上寫到，各個關節部位反映出來的痺證，包括可以是手足、腰腿這類骨節，由於這個寒邪凝滯，陰血不足，產生的痺證也是常用的範圍。
當歸四逆湯在臨床治療凍瘡報導很多，凍傷也很多，這在過去曾經在有一段對外戰爭當中，我們全國研究治療凍傷方面，後來出來有效方劑，有效治劑，當歸四逆湯也是當時很重要的。很受重視的一個方。
當歸四逆湯的功效，溫經散寒，養血通脈，反應了外來之寒，溫並兼散。養血通脈是考慮血脈瘀滯不通和疼痛，或者針對脈細欲絕，體現出血型不暢，養血通脈。
方裡的君藥，當歸、桂枝聯合做君。桂枝，溫陽，又散寒。對外寒，溫經散寒，對內在陽氣不足，能溫助陽氣。它也有一定的活血作用。當歸養血活血，針對血脈瘀滯，血脈不充，血虛血滯的特點。
臣藥，細辛和白芍。細辛增強桂枝的溫散作用，助陽，溫散寒邪。芍藥和當歸協同，益陰養血，緩及止痛。
佐藥用通草，利用它可以通利血脈，偏於寒性。制約桂枝、細辛之溫燥。這裡的通草，很多人認為是木通，因為在唐以前，木通都寫為通草，而這個木通的提出，是在唐代的《藥性論》開始的，這個方是東漢張仲景的，當時很多寫的通草實際上是木通。
說到木通，這就涉及到最近經常談到的關木通，馬兜鈴酸引起急性腎衰的問題，這個急性腎衰，我們國家運用，六十年代已經有認識到關木通引起急性腎衰死亡病例報導，那還是在中醫雜誌，所以這類副作用，歷來通過配伍的方法來解決它。關木通是北方的木通，南方川木通為代表。功效上，基本相近，略有差別。所以很多現代應用來說，很多都選用川木通。但就是關木通，它也有一個你通過配伍制約它，比如這類利水清熱藥，中醫很少，就除了基礎方，很多常用方，或者滑石、澤瀉、木通這類，幾樣配伍，那可以減少它的用量。既有功效的協同，又有相近功效之間毒副作用的相互牽制。所以歷來很多利水藥中間用到木通，很多常用方，這裡不是指的基礎方。常用方，你看都是多樣相近功效藥物的並用、聯用。不能夠單一味藥，量大。所以在六十年代，提出來它的用量，應該是6克，6克以內安全。現在很多藥味少，而用量現在臨床上，可以說是中藥用量越來越大，所以我自己看法，跟配伍用量，這個有一定關係。當然研究當中沒有都解決以前，相對川木通安全一些。這是談到通草，這裡通草，根據考證指的是木通。唐以前，本草書都是寫通草，實際上是木通。唐以後，通草、木通才分開了。
說到這個佐藥通草，通利血脈，制桂枝、細辛的溫燥。大棗與甘草可以益氣健脾養血，甘草能調和諸藥。
當歸四逆湯體現了溫經散寒和養血通脈相結合。針對體質上的陽氣不足，陰血也不足，感受外寒，引起了血脈凝滯，而產生的一系列病證。現在用得較多的，涉及到剛才說的，包括像凍傷、凍瘡、痺症、婦科痛經，這一分面用得比較多。當然涉及到脾胃、肝脾不和，兼有胃脘痛，嘔吐這一類，吞酸，可以用當歸四逆湯加吳萸、生薑。
當歸四逆湯建立在桂枝湯的基本結構上，陰陽雙向調節，它仍然也這種桂枝、芍藥這一類陰陽雙向調節的架構。但由於用在溫經散寒、養血通脈為主，所以當歸四逆湯從這個方本意，它強調血脈瘀滯，陽虛失於溫通，所以裡面這個生薑這類它就沒有用。如果用到加吳萸、生薑湯，用到內在臟腑，特別涉及到胃氣，它用生薑能和胃降逆，溫裡。這個是變化了。什麼時候去掉，什麼時候加進來，反應出對於這個藥物的應用，這個藥物的特點。一般來講，用到生薑來和胃降逆，剛才我們說到和吳萸的相配，有它的特點，而且用量上要偏大。和胃降逆作用才強。它用來協助溫散表邪，或者調和氣血，調和營衛，都量比較小。
陰陽並調，散寒為主。溫中寓補，補中寓通。
陰陽並調也就是陰陽雙向調節，還是和前面的桂枝湯的結構，和小建中湯的結構，從思路上，陰陽雙向調節是一致的。溫補結合，同時補中寓通。它有活血通經這類作用。
手足厥冷，舌淡苔白，脈細欲絕。
臨床證治要點，按《傷寒論》上是手足厥寒，脈細欲絕。以陽氣不足，陰血不足為立足點。舌淡苔白，反應出陰陽氣血都不族的這種特點。不管是用在哪類病證當中，這是使用基本依據。
寒傷厥陰，以當歸四逆湯為主方。
以上這些方面都是肝經循行的部位。相應的結合活血行氣的藥物。
《傷寒論》上有四逆散，四逆湯，當歸四逆湯，這幾個都是以四逆見症做為命名的方子，這比較當中，從病機上，主治證候上，四逆的特點上，可以進行比較。
四逆湯是典型的四肢厥逆，冷過肘膝。它四逆主症的特點。
| 四逆湯 | 四逆散 | 當歸四逆湯 | |
| 病機主治 | 心腎陽虛 特別是腎陽虛衰以後，陽氣之根本不足 熱力來源根本虧虛 自身體質陽氣虧損造成 |
陽氣被鬱，氣機阻滯，清陽不能實四肢 | 外有寒邪引起，內可有陽氣不足 血脈瘀滯造成四肢厥寒 |
| 四逆特點 | 典型的四肢厥逆 冷過肘膝 | 範圍小 僅僅手足，指頭還微溫 | 手足厥寒，不是厥逆 冷的程度沒有四逆湯重，手足不冷過肘膝 |
| 治法 | 附子乾薑溫陽 透過溫脾腎陽氣，溫陽氣之根本 | 外邪入裡鬱遏陽氣造成
透邪解鬱 | 既要散外來之寒，又要溫補陽氣陰血，加上通脈解除血液凝滯。 |
這三個都是《傷寒論》的名方，都以四逆為名。
當歸四逆湯加吳茱萸二升，生薑半斤。
溫經散寒，養血通脈，和中止嘔。
血虛寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，嘔吐腹痛者。
我們說這個當歸四逆加吳茱萸生薑湯是一個當歸四逆湯主要的一個附方。所以它的主治證候，仍然有血虛寒凝，手足逆冷，同時它又內證，寒邪直中，還有犯胃，犯胃嘔吐腹痛，而用到當歸四逆加吳茱萸生薑湯，往往臨床它還有制酸作用。
黃耆三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 生薑六兩 大棗十二枚。
益氣健脾，和血通痺。
血痺，肌膚麻木不仁（失於陰血所養），脈微澀而緊者。
黃耆桂枝五物湯功效上和當歸四逆湯類似，而且它是桂枝湯的基本結構，四味藥選用，加黃耆。
血痺，肌膚麻木不仁，通過黃耆、桂枝、芍藥雙向調節，作用於體表的營衛。體表肌膚麻木不仁，通過溫陽和血來恢復。它的脈微澀，體現出血行不暢，通過桂枝的暢通血行，既散寒，又有益氣養血的作用。
陰疽。
腫、痛（漫腫無邊，酸痛無熱）
陰疽和陽證瘡瘍腫毒不同，它有幾個無。漫腫無頭，酸痛無熱。皮色一般不變。漫腫無頭，它往往平塌。因為針對陽證是紅、腫、熱、痛，陽證瘡瘍腫毒，局部紅、腫、熱、痛，而陰疽，漫腫無頭，酸痛無熱，皮色不變。
口不渴，舌淡苔白，脈沉細或遲細
伴見陽氣不足，經血也不足這個特點，所以有口不渴，舌淡苔白。陽氣不足，陰血也不足的表現。特別是口不渴，陽氣不足了。脈沉細或遲細。反應了陰血也不足。
三難
陰疽，癰瘍腫毒的陰證，它共同特點：未成膿難消，因為在陽證癰瘍腫毒初期要消，成膿以後使它潰，潰了以後，得盡快生肌收口。陰證呢，這三方面都難。
| 原因 | 寒（內寒) | 陽虛血虧 寒凝痰滯 |
| 虛（血虛) | ||
| 滯（痰滯) |
三方面，首先陽氣不足，不能溫通氣血，氣血瘀滯。同時陰血也不足。而且陰證得不到陽氣的溫通溫化，血液可以凝聚，有瘀的特點。津液可以凝聚不化，產生痰濁，所以說陽虛血虧、寒凝痰滯。陽虛陰血不足，加上痰瘀結合，尤其陽虛不化之後，這種寒痰特點，排泄物符合寒痰特點，這個比較突出。陰疽的一種共同特點。很多像骨結核，骨髓炎這些，排下豆腐渣一樣，涉及到這個膿液涉及到寒痰的特點比較突出。
| 溫陽補血 散寒通滯 | 熟地 | 溫陽補血 | 補 | ─筋骨 ─肌肉 ─血脈 ─皮裡膜外 ─腠理 |
| 鹿膠 | ||||
| 炮薑 | 溫助陽氣 | |||
| 肉桂 | 溫通血脈 | 通 | ||
| 白芥子 | 化痰除濕 | |||
| 麻黃 | 宣通毛竅 | |||
| 生甘草 | 調和藥性 |
所以在這類的共同治法方面，既要溫陽氣，又要補精血，既要散寒，又要通痰鬱之滯，痰和瘀，痰瘀之鬱滯，所以說它溫陽補血、散寒通滯，這是針對它的陰疽發生的原因。和病理產物的特點。陰疽發生本身是陽氣不能溫化，不能溫通，這個為主造成的。但是兼有陰血也不足。
陰疽還有一個特點，病位很深，所以有些把它這個流痰、貼骨疽，它產生部位很深，所以在溫陽祛邪方面，溫通方面作用的層次要深，過去有人認為陽和湯是一種多層次的溫托的方法，從這個方補的方面來講，它體現溫補結合，陽氣不足，陰血不足，熟地偏溫，同時是滋陰養血的。鹿膠既能溫陽，陰陽雙補，又能補益精血，所以熟地與鹿膠同用，體現出溫補的特點，既能溫補陽氣，又能補益陰血，炮薑、肉桂、白芥子、麻黃這四味藥，重點體現了溫通，都是溫辛藥。由於它病位較深，寒凝血滯，加上陽氣不能溫化痰滯，痰瘀的阻滯比較深，溫通涉及到幾個層次，它用藥也很有意思，陰疽發生從骨骼，很多從像骨髓炎，骨結核這些，深入到骨髓，從骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之間的皮裡膜外，結合三焦系統，這幾個層次，也就是說是陰疽涉及到比陽證的瘡瘍腫毒不同。陽證的瘡瘍腫毒，營氣不從，逆於肉理，《內經》說，逆於肉理是肌肉這個層次，不涉及到骨骼，所以這裡的，比如肉桂，它有溫裡祛寒作用，有溫陽，又有活血作用。它作用部位從歸經最深，可以溫，溫拖，腎主骨，這個層次向外透寒，加上溫通，這幾個藥都有溫通作用。
炮薑作用於肌肉這個層次，溫脾為主，脾主肌肉。可以溫裡祛寒，也有一種溫托的作用。白芥子擅長於溫皮裡膜外，可以溫通溫化痰濕，麻黃宣通毛竅，最體表毛皮，從皮毛，到脾裡膜外，到肌肉，到骨骼，四個藥作用的部位不同，所以有些人說它是多層次的溫托，把寒邪祛除。
這幾味藥結合，既能活血，又能化痰，針對了痰瘀，用生甘草來調和藥性，所以整個方是溫通結合的。溫補和溫通結合。多層次的溫法，但服用時間較長。
從這個方的結構，我們按一般常規的溫陽補血和溫裡祛寒，活血通滯化痰這個方面分析也可以，一般都這樣分析了，也可以體會它這種溫通的層次比較深。
從歸經角度是多層次的，這類配伍比較少的。用於病程較長的陰疽類的，適合服用時間較長。也成為一張治療陰疽（陰證的瘡瘍腫毒）的一個名方。說它祛寒邪、佈陽和。
患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱。
針對陽證紅腫熱痛，這個不同來把握的。
熟地重用，麻黃輕用。
本身長期的這類陰證的陰疽，對陰血損傷，膿水流漓，經久不癒，傷陰傷血液挺厲害，所以熟地要重用。其他的，因為溫通的藥不少了，其中麻黃針對這個，它是開腠的，用量要較小。而且破潰以後一般不用。
陽證禁用。因為整個的方偏溫，這是陽和湯。
加附子、肉桂的臨床這類報導多一些。氣虛可以加生耆。而且也適合本身這類得膿水流漓，是陰血不足，時間長，陽氣不足，所以使這個方體現溫補結合。本身補氣力量不夠一些。
溫裡劑我們就討論到這裡。它實際上溫裡劑選擇了這三類，都是一些代表性方劑，主要反應了一些不同的一些治法。寒邪傷及經絡骨節的一些肌肉，這一類的治法，傷及中焦的中焦虛寒的一類治法，以及心腎陽虛的一類治法。還不能概括所有的溫法，因為我們後面很多著章節裡，要結合內臟重點，配合溫法同時來運用的。所以溫法是個大法，但是這裡代表性方劑量不多。由於有這個原因，結合其他章節一起學習和體會的。今天我們課上到這裡。
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