成都中醫藥大學 鄧中甲教授
清陽下陷，脾濕下流，鬱遏陽氣，化火上攻。
剛才談到補中益氣湯的氣虛發熱證。臨床上，對氣虛發熱的描述挺多，我體會最深的是，這類發熱有個特點，上午發熱居多，而且還遇勞則發。也就是說，活動一下，這類體質病人，他不是說勞動強度要很大才發，而是活動活動，他身上出現一個燥熱，而且這類熱往往不是以體溫升高為特點。中醫的很多，談到的發熱，它示一種燥熱，有燥，有的是失潤，津不足，血不足。失潤產生燥這種也熱。比如小建中湯裡說的那個發熱，而且這種發熱，稍微坐一坐，靜一靜，它就沒有了。
從發熱來說，很多參考書上強調手心熱為主。而且補中益氣湯證這個發熱還有一個特點，一有燥熱，有一定的汗出。汗出，氣短，對氣和津液的固攝，也力量減弱了。所以通過健脾益氣，升舉清陽，使下焦化火上攻這類燥熱脾濕，升舉清陽，脾濕不下流了。這個原因解除了。燥熱就可以得到控制，是這個意思。
整個的這類氣虛發熱，甘溫除熱。體溫應該說，當然大家經驗不同，我體會遇到的體溫都不是很高的，只在用當歸補血湯裡，用到過一個體溫比較高，39度以上的。那也是住院一周，反復，西醫汗悉醫院中醫科控制不下來的情況下，當時判斷就是結合有氣虛、發熱、血虛、陽浮，有這種採用的。所以補中益氣湯歷來氣虛發熱，是一個大家科研討論的問題，但是甘溫除熱法，應該說這個方是個代表方。過去因為，像當歸補血湯，補中益氣湯，都是李東垣制定的，這兩個方都說是甘溫除熱的一個代表。用藥也是以甘溫為主。但是大家比較公認補中益氣湯這個方是個代表方。腎至於小建中湯也體現了甘溫，但是不作為代表方。
剛才談到補中益氣的臨床應用方面，它的範圍的確很廣。從大量病例觀察，對於像脫肛、子宮脫垂、胃下垂，這類的確有效，但服用時間長，服藥的時間比較長，所以在臨床上都是前頭吃一段時間湯劑以後用丸劑。而且這個方在對於皮下出血，這個方面統計報導也很多，這個是比較早，六、七十年代的病例就很多，我們用於一些病例，特別小兒的比較多。用丸藥，能夠收到比較好效果的。所以在他涉及到的面很廣。它固攝，通過升陽舉陷起到固攝作用，應該涉及到氣、血、津、精、神這些都有。所以報導裡邊，比如遺精還用補中益氣湯來治療，也有。所以它也涉及到固攝腎精方面的問題。從脾濕下流，通過升舉清陽解除脾濕下流。
脾虛氣陷證。
補中益氣湯是四君子湯去掉茯苓，做為一個基礎。而用黃耆在方中比例較大，其它都幾分，很少一點，李東垣原方用一錢。一錢你別看它量小，整個用量都很小，他有幾個地方， 補中益氣湯，都是兩錢八分，到三錢多一點之間。相當於現在整個那包藥才10克左右。其中比例上，黃耆比例是大的。所以在方中比例較大，現在我們一般用補中益氣湯來說，黃耆量越大，固攝力量才好，但黃耆固攝也要區分，比如說整個補益劑補氣這類方劑，共同特點，用量宜小不宜大。補氣用藥大多偏溫，用量就宜小，不宜大。這是總體的補氣上這個特點。它和補陰、補血有一定差別，因為這樣體現一種少火生氣的特點。補氣不宜量大。而且這類病程較緩，你不可能急於求成。用來固攝，比例上黃耆量偏大。而這個固攝，還要看它發揮作用時要它多大力量，所以你看李東垣用量上用得很少。用黃耆固攝，再補陽還五湯的時候用到120克那麼大，所以要針對固攝具體情況，但是只要是發揮固攝作用，在方中它的比例應該是偏於大的。如果一般用量，補脾肺之氣，我們有時候用黃耆，要強調它固攝，那起碼就15克或15克以上。
黃耆跟人參用法不同，都能補脾肺之氣。黃耆有比較明顯的固攝作用。當然其他作用還有不同，黃耆很多方面，它可以治水腫，它固攝反映在譬如瘡瘍，病程長。它可以托裡排膿。托裡，往外托。它實際上還是一種固攝，用於固攝，用量比例較大。四君子湯加黃耆去茯苓，這一組，黃耆、人參、白朮、甘草，這一組相當於益氣，黃耆用量比例偏大，增加固攝作用。然後其中的陳皮、當歸，陳皮舒展氣機，理氣又能化濕，當歸，氣血兼顧，它能養血，因位氣虛到一定程度，血肯定也不足，既能養血，又能活血。
陳皮、當歸的運用，使整個方劑，黃耆、人參、白朮、甘草這一組補氣的，有可以補而不滯，能補而不滯。後世有一些，譬如張景岳用舉元煎，不用補而不滯這類藥，人參、黃耆、白朮、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就一起升舉，這跟某些醫家的組方，他的思想特點有關，他配起左歸、右歸來也是這樣，功專某一方面，或者純補，但這個補中益氣湯，陳皮、當歸進去以後，補而不滯，氣血兼顧是比較好的。它適合於服用時間長，而且用量也不大。
升麻、柴胡前面多次提到，體現出肝脾氣機的升舉，保證在益氣基礎上這種升舉作用，而且用量小，能夠升發清陽。升發肝的清陽，脾的清陽，升發清陽。
這在七十年代就做過這方面實驗，當時的實驗就是用這種類似於人臟器下陷特點的模型，用升麻、柴胡和人參、黃耆、白朮、甘草，這兩組來比較，同時又和方，補中益氣湯，這兩組藥和方又來觀察，這樣的三組，比較結果，單用人參、黃耆這一組，有升舉的作用，升舉作用維持4~6小時，它就不行了。從觀察，維持時間短，力量小，但是有這個作用。當時報導的升麻柴胡，單用這兩味藥來升舉，沒有作用。那很奇怪的，沒有作用。因為那個時候的觀察，我覺得是比較嚴格的。但是兩個合起來以後，升舉作用比較明顯，時間也長。我記得報導裡，觀察它可以連續兩、三天作用還在。明顯的，協同有這個作用。再加上它可以持續時間長。這作為一種參考。
補中益氣湯共八個藥，是益氣和升陷相結合。再用當歸和陳皮，理氣和血，照顧比較全面，就成為一個名方。歷來除了湯劑，丸劑來說，過去很多藥廠都生產的。一個公認的好方子。
出處來講，說過很多地方，最早說到像《千金方》，也說過李東垣《內外傷辨惑論》，也就是說過出處不統一，現在把它確定下來是張元素《醫學啟源》。以往認為李東垣的方多一點。李東垣是張元素的學生，名氣到後世比張元素大。他兩個實際上在生脈散主治方面，一人是抓住一頭，最早張元素提出來，他是用於久咳肺虛，肺虛氣陰兩傷的。生脈散運用當中傳統來看，不管是用於暑熱汗多，或者用於久咳肺虛，都是以氣陰兩傷為病機的一個特點。張元素是用在久咳肺虛，李東垣提出生脈散時，是用於暑熱汗多的。後來都變成李東垣的。認為是他的。其實《醫學啟源》裡就有的。
氣陰兩虛證。
這兩個主治，暑熱汗多，唐代就用了。人參、麥冬、五味子，這幾味藥，唐代用得比較多，《千金方》、《外台》裡面，這些藥就比較多。特別五味子的使用，在唐代用得很昌盛，很多。所以孫思邈直接提出來，五味子是個保健藥。過去做為熱天保健藥。由漢發展到唐，氣候溫暖，夏天較熱了，所以耗氣傷津汗出多，這種情況就看來比較突出了。對養生，孫思邈說，“夏月常服五味子，令人延年”。這五味子，我們嚐過，吃起來不好吃，現在把它做保健飲料可能，除非你有什麼辦法，單吃它，熬湯，不好吃。但說明從唐代認識到，五味子這種斂陰，生津，斂氣，對待暑天氣陰不足，多見的氣陰不足、氣陰兩傷是比較適合的。至於久咳肺虛是到了金‧張元素，他歸納，後來就是這個主治不同書裡有時強調不同的一個方面，現在一般的教材，把兩項都結合起來。
暑熱汗多，耗傷氣陰。反映出由暑熱逼迫津液導致多汗，多汗傷津，可以咽乾口燥。多汗以後，氣隨汗泄造成短氣，神疲乏力氣虛特點。所以氣陰兩傷從臨床表現來說，比較典型了。但是從這個暑熱，這個耗傷氣陰，可能跟前面清暑益氣湯證，是不是有一點像呢？清暑益氣湯從病機來講，暑熱耗傷氣陰，這還是暑熱耗傷氣陰，都是汗多，都是氣短，都是神疲乏力的，脈也都是虛數，舌像可以舌紅少苔。那運用，這個主治差別在哪裡呢？區別還是很大。雖然都可以用於暑天，但是清暑益氣湯證，暑熱還在，關鍵是暑熱還在，還有發熱，盡管並沒有暑熱，開始時候傷暑的時候發熱那麼重，但暑熱還在，所以它是一種清補兼施，暑益氣湯證，兼有清暑熱。它黃連、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹葉，它還清暑熱。這方面的藥力還是很突出。同時再意氣養陰。
補中益氣湯是純補無瀉，就純補無瀉，用於暑熱之後引起的正虛為主的。暑熱一般不明顯了。這是兩個主治都是屬於汗多，兩個主治的一個差別。
在久咳肺虛氣陰兩傷方面，這個方面，它還是一個氣陰兩傷，以虛為主。咳嗽雖然有，乾咳少痰，甚至於無痰，痰多不宜使用。所以咽乾口燥，神疲乏力，氣短，一咳咳得汗出，這都是氣陰不足的表現。所以從這個主治來看，突出強調的是正虛。
益氣生津，斂陰止汗。
| 藥味 | 作用 | |
| 君 | 人參 | 補氣 |
| 臣 | 麥冬 | 補陰 |
| 佐 | 五味子 | 斂陰止汗，斂肺止咳 |
作用是益氣生津，斂陰止汗。斂陰止汗更突出。這個結構最早用在暑熱汗多，人參是君藥，如果說陰傷，比如說陰傷還在，考慮到陰傷為主，這人參還可以用西洋參，氣虛症狀突出，那可以用人參，甚至於由於質量問題，現在用別直參這些。汗多、陰傷、咽乾、口燥突出，用西洋參。所以現在選用的方法可以不同了。
麥冬和人參相配，氣陰雙補。五味子在生脈散裡也很重要。因為它是斂陰止汗，斂肺止咳。這兩方面兼顧的。生脈散的基本結構，體現了氣陰兼顧，在這久咳肺虛或者暑熱汗多的後期，正虛無邪狀況下使用。
現代用這個方，變化已經比較大了。
體倦氣短，咽乾，舌紅，脈虛。（氣陰兩虛當中一些共同特點。）
陰虛有熱，以西洋參代替人參，病情急重者，宜加重全方用量。
仍然有一些虛熱，熱不重，可以西洋參偏涼，代替人參；病情急重者，宜加重全方用量，現在來說，有很多用生脈注射液。現代的運用上，有差別了，除了我們用於這種熱病、暑病，引起氣陰兩傷，或咳嗽氣陰兩傷之外，很多用於心血管系統的病變；還有休克的搶救，這效果還是確鑿的。從劑型改革，到現代研究還是很成功的了。生脈注射液。除了少數病人用的時候有一些反應。很多藥廠產生，也跟各地藥廠生產可能有點關係。但臨床我們觀察是不錯的。也進行了很多比較，湯劑和注射劑的比較，但是有不少觀察認為，從發揮作用來講，糾正氣陰兩傷的狀況，湯劑還是效果更好，這個承認它。注射劑現代推廣比較多，為什麼呢？比如它用來抗休克，湯劑不方便。尤其注射劑比較方便、也及時，像心肌梗塞這些，心血管方面用它，注射劑比較方便。所以注射劑醫院裡一般用得較多。實際上湯劑的作用還是不錯的。這個是通過比較觀察的。
生脈散也是劑型改革裡邊比較成功的。
汗出是它的一個挺重要的臨床運用的一個指標，所以外感引起的有外邪，或者陰虛、虛熱盜汗者不適合使用。它是一種純虛無邪，而且氣陰兩傷的情況。
往往現代在涉及到氣陰不足的很多病當中，把它作為一個小的組合開方子開在裡面，也這樣運用了。
生脈散不但是我們中國大陸用，也流傳海外了，就是注射液這類有些他們也觀察研究，認為它對血壓，像搶救休克，對血壓病它有雙向調節。中醫有很多方有這個。生脈散還可以用來降血壓。血壓高的可以降，低的它可以升，它是一個雙向調節。過去在60年代，就提出這個臨床觀察對血壓雙向調節。到80、90年代，大家這方面的認識更多了。所以這是一個現代新藥研究當中，不斷爭取提高等級的方。
分類上這是放在補氣裡面，有些認為應該在氣陰雙補，它是陰陽雙補，但是分類上沒有氣陰雙補，只有陰陽雙補，氣血雙補，氣血雙補，所以還是一般放在補氣裡面。
| 表虛證 | 氣虛基礎見證 | 益氣實脾 |
| 表衛不固，自汗，易感外邪 | 固表止汗 |
玉屏風散歷來也研究討論了很多，到現在就它一個用量，也很難把它確定下來。白朮防風，有的寫白朮、黃耆二兩，防風一兩，還有的還倒過來。從前後出的三十多本書，這個從《醫方類聚》拿出來的，但是這個用量歷來都並不統一。也就包括這個方在李東垣的，出現的七、八處，玉屏風散彼此的用量都不同。而且這三十多本書裡的玉屏風散，白朮、黃耆、防風都當過最大量的。所以是歷代這個結構，這三味藥同時出現來治療自汗，這個是很多書裡有的。有很多沒寫這個名稱，但用量都不同。都是依照大家各自體會到的來使用。但是它用來治表虛自汗是公認的。
玉屏風散，它的證候，是氣虛引起表虛，表虛不固自汗，所以主治圍繞兩個方面，表虛之後，一個分面是津液外泄，自汗。一個分面是外邪入侵，容易感冒，易感風邪。這是一個衛外之氣不足以後，可以出現的兩種方面，你的人體的防禦，想過境線上的邊防軍弱了，就兩種可能。一種人家打進來，一種你逃出去。所以它就是表虛自汗，易感風邪。歷來主治簡要的就這麼兩個方面。都是由表虛不固所造成的。
臨床表現上，在很多治療自汗的方比起來，應該說玉屏風散證有一組基本的氣虛見證，儘管程度可以不同，有氣虛表現。比如說面色萎黃或萎白，四肢無力，短氣，脈虛軟。像這一類基礎的氣虛見證。再加上或者表虛不固的自汗，或者容易反復感冒，所以主治證候，雖然表虛證要有這些組成才行，臨床上用玉屏風散，病人他有一類氣虛表現。過去教材很簡單，寫到玉屏風散主治，就表虛、自汗、易感風邪，就這幾個字。反映了主要症狀的一些方面，但基礎症狀呢，氣虛的表現就省略了。那這種自汗和桂枝湯證的自汗，很重要的差別，就是平時有沒有一組氣虛，表虛的現象，在臨床判斷的話，因為桂枝湯不僅用於外感造成表虛證，外感風寒表虛證，那是有邪的啦，張仲景用桂枝湯還可以治療，病常自汗出者，既沒有其他明顯內傷病，也沒有外感，也不發熱，那他用桂枝湯治療這類的自汗，和玉屏風散怎麼區別呢？桂枝湯治療的是體表營衛不和，失調，不是說有基本的一組氣虛見證，這個和玉屏風散是一個區別。和玉屏風散的自汗，在臨床把握的時候是個區別。
針對這個證候的治法，氣虛益氣，益氣所謂固表止汗，這方裡的黃耆，補氣固澀，固表，止汗，所以用到黃耆，要注意它很多方面用它，是在補氣基礎上的固攝作用。在我們教材的方裡，黃耆用到二兩，因為它作散劑了。這個防風和黃耆比，應當說是黃耆比例是量大的。但是有些書裡風防風量大，甚至把防風作君藥，因為說玉屏風散，屏風，防風就有個別名叫屏風，所以玉屏風，這個屏風很珍貴，所以把防風作君藥。多數不主張這個意見。
| 君 | 黃耆 | 益氣固表以止汗 |
| 臣 | （生）白朮 | 健脾益氣 |
| 佐 | 防風 | 祛風、禦風 |
黃耆方中比例大，補氣基礎上，固攝固表。白朮作臣藥，白朮過去被很多醫家認為補氣補脾非常好。甚至於說它是補脾第一藥。它實際上是一個有一定益氣作用的，重點是幫助脾的運化，運脾燥濕，它還能止汗。白朮它是一種收斂止汗，一般生白朮，對除濕、燥濕、止汗這類較好。光健脾消積這類的，健脾胃，用炒白朮好，如果消積之類，用焦白朮。所以這裡邊一般用生白朮。白朮可以健脾益氣，又能幫助止汗。這是臣藥。防風在這裡起防禦風邪，它能夠疏散、防禦風邪。同時疲虛之後有濕，白朮燥濕，防風能夠，風勝濕，也有一定除濕作用。特別體表層自汗，容易出了汗以後，有表濕的主治了，所以在祛風、祛風濕，禦風，防禦外邪入侵方面，防風起到一個佐藥作用。
這方也是用藥像打仗一樣的，黃耆相當於攝衛固表，建個屏障，白朮是在內的，健脾益氣治本，也是一個治本方法。這樣既要有個屏障固攝，攝衛固表，又不斷自己增加生產，產生實力，同時協助止汗。又有一個像防風，相當於巡邏隊，保護，防外敵入侵，裡頭的跑出去。簡單要考慮幾個方面，由於認為它防禦外邪，固表止汗，效果比較確鑿，很珍貴，所以叫玉屏風散。屏風是個固表防禦的意思。
補中有斂，斂中有散。
整個方以補為主。所以放在補益劑。補中有斂，斂中有散。補氣當中有固攝，白朮還能夠收斂止汗。整個方是用來治療自汗的，同時還有防風，有疏散作用。袪風勝濕，防禦外邪的作用。
自汗惡風，面色晃白，舌淡脈虛。
辨證要點主要是自汗。自汗惡風，面色晃白來概括這種氣虛的一般表現。舌淡脈虛。
玉屏風散在分類上，歷來有些爭議，分類分在哪一類好。我提到過，五版教材分在固澀劑，六版編委會討論，我說固澀劑從頭到尾都沒有固澀藥，因為定義是以固澀藥為主組成。你第一個方，固澀劑過去是玉屏風散，最後一個方是完帶湯，完帶湯健脾、疏肝、帶下，它裡面沒有用固澀，裡面黑芥穗這些，傅青主自己都說是用來疏肝的，並不是收澀。所以不符合固澀劑的定義。從第一個方到最後一個方都不符合。而且像玉屏風散，在《醫方集解》，《成方切用》，《成方便讀》好幾本書裡，特別是《醫方集解》之後的很多作教材，用綜合分類發法的這些方書裡，都是放在補養之劑。所以說應該放在補益劑比較適合。
完帶湯也是從固澀劑移過來的。因為從藥物特點來看，不是以(固)澀為主。
《傅青主女科》，傅青主是明末清初的人，傅青主的書對前人的經驗理論，特別理論，他比較成熟，而且他又是個哲學家。80年代有一次，我看到光明日報上有個廣告，在山西開傅青主研究會，全國第一次學術活動，我以為是中醫婦科學會開會，一看那研究會的會長、常務委員，委員那些名單，基本沒有認識的。我說婦科專家，國內很多有名的中醫，至少名字曉得，看了我覺得很奇怪，再一看討論題目，都是古代哲學的。所以傅青主在中醫學方面是很有貢獻的人，有是哲學界很有影響的，這樣一個人，涉及到他的哲學思想很多裡邊，過去儒、釋、道鰓家來說，偏於道家學派的。醫理源於道。歷來醫家成長過程，古代哲學如果通曉，甚至於精通的話，可以成為一個醫學大家。好像古代也這個規律。我們算過一下，各家學說上涉及到的151個，從先後提到的醫家，從有資料可查的話，其中50幾個明顯的一種經歷上也結合古代哲學研究有造詣的，這種經歷。傅青主是其中很突出的一個。
傅青主對脾虛帶下，有一個基本道理，他有他的理論。
肝鬱脾虛，濕濁下注證。
“夫白帶乃濕盛而火衰，肝鬱而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。”
火衰，陽氣不足。肝鬱而氣弱，則脾土受傷，所以這個方，你光從主治裡看，脾虛，脾濕下流，形成白帶，這個機理是有的。肝鬱你看不出來，但是在用法上又是健脾調肝相結合的。所以他對白帶的認識，他的看法，濕盛而火衰，火衰失於溫化，肝鬱而氣弱，肝脾同病，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。”這裡談到一個什麼？白帶來源於脾虛不運，但是造成這個過程當中，肝氣鬱結不能助脾胃運化這個有關，所以他認為肝啼同病。針對這個治療方面，他肯定要辨肝脾同治，也是基於這個，形成以完帶湯為代表的這樣一個方劑。所以要了解它原來對白帶機制的一個認識，以對完帶湯的理解，治法，才能有體會。
[完/45:04]