方劑學 43講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

完帶湯 (續)

肝鬱木不疏土→脾虛不運濕濁下注,帶下量多
↓ 濕盛
不能升發→脾不升清

剛才我們講到傅青主,對這個婦科帶下,對白帶的認識,他的一個相關理論,他有一句話,他說白帶量多,脾濕下流,它是一種風木閉鬱土中,如果風木不閉鬱土中(風木是肝),那脾氣自能升發,意思就是用疏肝的方法幫助脾胃升發清陽。這是怎組成這個方的一個指導思想。肝鬱之後,產生的病變的機理。首先木不疏土,導致脾虛,當然這個證在臨床反應往往脾虛很突出,脾虛很突出就是有一組基本的脾虛表現,同時肝鬱以後不能升發,肝的升發對脾的升清有關係,所以脾不能升清,加上脾虛不運,就濕盛,濕濁下注就造成帶下量多,他的指導思想,是這樣一個病機過程。

治療方面,既要益氣健脾,幫助脾運化水濕,又要通過疏肝解鬱來幫助肝的升發。這樣使木能疏土,脾能升清,加上脾的運化來治療這種脾虛帶下。所以病機上,完帶湯是針對脾虛肝鬱,臨床上病人可以有肝鬱的表現。也可以從症狀上不明顯。它是從帶下的形成的機理,來推導這個病機和組方的。

這帶下證的主治證,必然由兩組構成,一個有基於的脾虛見證。再加上往往白帶量多,由於有氣虛,脾不健運造成的濕濁下注,所以往往比較清稀,無臭味。一組脾虛見證,加上帶下,量多,清稀,無臭,這個構成了脾虛濕濁下注,這個帶下證。

治法

補脾疏肝,化濕止帶。

疏肝的作用兩個,一個幫助脾胃運化,脾虛之後,往往肝脾不和。一個是疏肝有助脾的升清。所以完帶湯還是建立在四君子湯的基礎上的,利用建脾補氣的四君子湯的基本結構。

方解

白朮燥濕運脾
山藥補脾,又固腎
人參四君子湯基礎
蒼朮
白芍
車前子泌別清濁
陳皮理氣化濕
柴胡疏肝,又升清陽
黑芥穗疏肝收澀
使甘草益氣,調和藥味

所不同的,它是白朮、蒼朮同用,增加燥濕運脾的作用。又用了山藥,山藥在完帶湯裡一般用量也較大。用山藥既能補脾,又能固腎。帶下,從婦科看,帶脈失固,所以用山藥固腎。這樣四君子湯基礎上加上山藥,又用蒼朮。他不用茯苓的意思,是和補中益氣湯那種用法一樣的。明末清初這時代,受過去補中益氣湯的影響,茯苓是建脾滲濕的,可以增加這脾濕下流的這種趨向,不用茯苓用車前子,車前子既能泌別清濁,能夠利濕,利濕的起點是小腸,膀胱向下的。起點不是脾胃,不會促使脾濕下流,而是對以下流的脾濕形成的帶下,也滲濕泄濁的作用。這個構思,用藥上,也充分考慮了藥物的歸經。

芍藥在這裡,對於補氣當中結合益陰養血,一般這類脾虛病程較長,氣虛可以影響到陰血的不足,這是一個方面。第二方面,和柴胡相配,有調肝的作用。實際上這裡面又結合了相當於疏肝、健脾、養血的一些基本結構。這是柴胡、芍藥可以調肝。陳皮、柴胡、荊芥穗這一組,剛才說到柴胡本身可以升舉清揚,在這裡可以調肝。和荊芥穗相配,黑芥穗,炒一炒,一個它有疏肝作用,《傅青主女科》裡他自己解釋,芥穗是為了疏肝。黑芥穗還帶有一點收澀作用。和柴胡一配,既能疏肝,又能夠升清陽。陳皮是理氣化濕。用甘草本身益氣,加上調和藥味。

整個完帶湯,從治法方面是一個肝脾同治,同時體現了升降兼顧。有升清降濁作用。升清降濁、既益氣,補脾調肝,又化濕泄濁,標本兼顧。用藥是比較平和的。適合於脾虛日久,帶下量多,這個可以服用時間較長。所以形成了婦科,治療白帶的一個常用名方。他構思治法吸取了調肝脾的理論,而且吸取了李東垣升舉清陽的方法。用藥上認真的斟酌,的確像李東垣這個四君子湯,不用茯苓,改用車前子,這些都經過考慮的。包括燥濕、化濕、滲濕,三焦分消,多種祛濕的手段也是綜合的。特別柴胡、芥穗的相配,也是一種升舉清陽,疏肝,來肝脾同治。成為人們常用的疏肝升清的一種結構。在婦科,這是一個很重要的方。在方劑學裡也是一類方。

配伍特點

寓補於散,寄清於升,培土抑木,肝脾同治。(治療脾虛ㄉ

體現肝脾同治,升降兼顧,同時既扶正,調肝脾為主,又泄濁,標本兼顧。

運用

辨證要點

帶下清稀色白,舌淡苔白,脈濡緩。(這典型的反映出氣虛型,氣虛不化濕)

隨證加減

補益肝腎可以增加帶脈的固澀作用。帶下涉及到帶脈不固,而且像胎動,胎漏,這些也把它看作涉及肝腎不足,帶脈不固。如果帶下量非常多,時間長,也可以加一些收澀的。

使用注意

帶下屬濕熱下注者,非本方所宜。

完帶湯偏重於脾虛帶下,也可以用於脾虛兼寒濕,這類經過增加溫化的藥物。完帶湯很重要的特點,肝脾同治。往往從症狀當中,主治證候表現裡。這個本科同學剛學到這個,他就覺得你肝鬱的那一組症狀裡面沒有,脾虛的很突出,所以傅青主對於這種疏肝,治療脾虛帶下的意義,認為疏肝有助於幫助脾的運化,疏肝幫助脾的升清,使得風木不閉鬱於土中,能使脾自能升清,有這種思想。所以他針對這個來設計的。而臨床的運用,的確證明在婦科脾虛帶下方面,是一個很好用的名方。

補益劑,前面講的都是補氣的方,基礎方和常用方。還有一些是像補中益氣這些代表方。


第二節 補血

補血劑針對的血虛證。補血分為直接補血、間接補血兩類。中醫的補血,很多補血方劑從治法角度來說,圍繞的是脾腎。過去我提到過人體的生化系統,先天生化系統是腎,後天生化系統是脾肺。脾,被認為後天之本,更重視。用脾,往往概括肺,所以脾腎就成為先後天生化的很重要兩個系統。肝是調節系統,心是一種控制系統,總控制系統,血虛證一般分為心血不足,肝血不足,這兩個比較突出。

所以血虛分是分為心肝血虛,實際上真正的補血,直接補血有沒有用補血藥,補肝血,芍藥入肝經,像熟地入肝腎,那可以直接補血。但實際上直接用補血藥補血,在臨床上這種用法並不多。用得最多的是間接補血。第一個補氣,益氣生血用得很多。不管是,比如補血都用歸脾湯,都是補氣佔有很大的成份,我們說直接補血往往是以四物湯,當歸、芍藥、熟地、川芎合起來。前三味都涉及到有直接的補血作用,都能入肝經。所以體現的是補肝血。直接補血,肝臟藏血,但真正四物湯我們後面討論起來,養血是一方面作用,很重要的是養血調血,治療血虛血滯的。而除了益氣補血以外,還要結合補腎,也是一個間接補血的,腎精肝血互相轉化。精血同源,肝腎同源,所以這又是治療血虛證的一個方面。不是直接補肝血,還是補腎。包括像常說的熟地,養血作用較好,都是說它能夠滋腎填精補髓,同時也有養血作用。體現精血同源,肝腎同源,並不是專門補肝血了。

另外捕血也採取結合活血藥的方法,瘀血阻滯,新血不生,祛瘀能夠生新,所以在間接補血方面有這一方面,因此我們用補血藥的同時,往往配合補氣,往往肝腎同治,同時要配伍一定的活血藥,使補而不滯,同時因虛致瘀,因血虛導致血瘀,能夠祛瘀加強生新,補血劑裡有適當配行氣藥,使得這方補而不滯,因為補血藥不少都帶有陰柔的特點,帶有滋膩特點。像地黃,用的時候往往配一點點、小量的砂仁,有的放點陳皮,使它理氣化濕,行氣化濕了。使補血能夠補而不滯,所以補血劑的構成有這些特點。或者這些方法,

四物湯 一類方 《仙授理傷續斷秘方》

主證分析

營血虛滯血虛不榮頭昏目眩,面色無華,心悸失眠,唇淡甲枯,舌淡脈細或細澀
婦科衝任虛損血海空虛,經水缺乏
經少或閉經
衝任不固
胎動下血,漏下
血行不利月經不調,膝腰作痛

基礎方,四物湯。歷來把它看作是養血調經的一個基礎方。從養血來講,它的證候反應出的病機是血虛血滯,所以在八十年代開始出了一些地方教材,寫到四物湯,往往說它病機是營血虛弱,從五版寫到營血虛滯,這個比較準確。以後一般都這樣沿用下來了。另有一些偏區的地方教材,我看到還有營血虛弱,說針對血虛證。實際上它的證候這種虛滯,有血虛血滯這個特點。看起來血虛血滯是分開的,各自孤立的兩個概念,臨床上實際上這種情況很多,因虛致瘀了。就相當於自來水管裡,血脈當中,血液不通,自來水管裡水少了,水少了,你看都會流出黃水來,最後流出水垢水銹了。血也是這樣,因虛往往導致血滯,血虛引起血滯。 所以四物湯不是單純補血,它是補血和血,補血活血兩者的結合。所以從表現來看,它主要反映了心肝血虛,側重在肝藏血不足。這是虛的方面。

肝血不能上容榮頭面,頭昏目眩,面色無華,心悸失眠是肝血不足,不能涵養心神,有心血虧虛的表現。心悸失眠,心悸,血不能涵養心體,失眠,血不能涵養心神,心體失養,心神失養的表現。唇淡甲枯還是表現在血虛,或者肝血,肝主筋,其華在爪,失去肝血濡養,可以出現口唇淡或者前面說面色無華,都是血虛表現。甲枯往往是血不養筋。舌像脈像也反映出一種血虛血滯的狀況,所以四物湯主治當中,圍繞營血虛滯。這是一般的血虛見證。

婦科方面主要涉及到月經,所以說它是調經的基礎方。月經方面體現了一種血海空虛不足,衝任虛損,衝為血海,任主胞胎,婦科方面如果說陰血不足,衝脈不充,就可以血海空虛。造成月經匱乏,月經量少,甚至於經血無源,造成閉經。

衝任不固,造成胎動,下血,漏下,所以血虛之後,可以血滯,血滯,瘀血可以導致出血,血虛之後氣必少也。也能反過來加重氣虛不固。所以這個是由於血虛之後,可以繼發引起,血虛引起血滯,當然血行不利可以造成月經不調裡面,夾有血虛,夾有血瘀的這種不調,以及不通則痛。偏虛證的痛經。

整個病機圍繞的,不管全身性的心肝血虛,或者婦科血海空虛,都是一種血虛兼血滯的表現。

治法

補血調血(和血)。

既然病機是血虛兼有血滯,那不僅僅要補血,還要調血,調有調暢的意思。補血和活血相結合,人們往往叫它和血。當歸是比較典型的一種和血之品,當歸被認為能和血,因為它既能夠補血,又能夠活血,這個方是一種補血方面的基礎方。反映出一種基本的配伍結構,養血方面基本配伍結構。

方解

熟地補血填精
白芍滋陰養血
當歸補血、活血
川芎活血、行氣

一般認為熟地為君藥,這個方靈活運用,原書裡原來說過是作君藥的量大。比如熟地用四兩,那這個芍藥用它的一半,當歸川芎再一半,它靈活的。因為這個方出在很多書裡面,用法不同,但是看起來很多藥都可以當君藥,當君藥量就要大,功效側重點就變化了,所以我們從補血角度的安排君、臣、佐、使,熟地當君藥是大家比較公認的。它補血填精,既能夠補血,甘溫,又能填精補髓,精血互相轉化,肝腎同治,芍藥當歸,共同點都能養血,還都能止痛。這裡芍藥,益陰養血,當歸補血活血,能夠增強熟地的養血作用,而且使讀熟地補血的同時,體現通補,補而不滯。川芎做佐藥,它不能直接補血,如果血瘀,瘀血不去,新血不生,這個角度,血瘀引起血虛,川芎也用來治療,但這裡主要的是活血行氣,血中之氣藥

這四個藥,古人當歸、川芎的活血,認為是血中之氣藥,熟地、白芍認為是血中之血藥,以補養為主。所以配合起來,圍繞這個補血功能,那是補血活血並用。所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐藥。基本結構的分析。

我們說它這個方又是個調經的基礎方,月經不調,不外乎比如血虛為主的,血瘀為主的,或者痛經。當歸是調經要藥,月經不調可以當歸為君藥,那它的量就相對大一些,芍藥、川芎作為臣藥,因為都能幫助它調經止痛,因為熟地養血,做為佐藥了。

這個方還可以用於活血化瘀,成為活血化瘀的基礎方,裡面的主要結構,加上桃仁、紅花,桃紅四物就是活血化瘀的基礎方。如果用來做為化瘀的話,川芎可以作君藥。當歸、芍藥可以做為臣藥,白芍改赤芍。川芎、當歸、芍藥這是後來用於活血化瘀一種很基本的藥物。熟地,考慮活血不傷新血,量減少,作為一個佐藥。這又是一種結構。

用於血瘀引起腹痛,要止痛,芍藥可以做君藥,擅長於緩急止痛。川芎、當歸增加它止痛作用,那地黃也可以做佐藥。

所以針對血病的不同情況,汪昂說,四物芍地與歸芎,血家百病此方通,靈活運用,安排君、臣、佐、使,靈活運用用量,過去有些人認為,誰當君藥、臣藥、佐藥,君臣之比二比一,臣佐之比二比一,有這樣的看法,這個太機械了。但總體呢,以哪方面功效為主的,哪個作君藥,那它量就應該大,這是方義分析。所以不是固定誰作君藥。如果用於補血作為基礎方,當然熟地做君。 >

至於說到四物這個名稱,有人認為四物的物,古代是一種四類的意思,不同類。認為這四個藥都是血分藥,都入肝經,但治療方向,各是一類的代表。四物湯是四類結合在一起。要靈活運用,不是固定的。有這個看法,所以像這個方裡利用的地黃、芍藥的相配,當歸、川芎的相配,這類都是在歷來一種配伍基本結構,圍繞這養血、活血、止痛、調經這幾個方面。它各有特長,要靈活結合運用。這是四物湯的方義分析。

這裡,供一個參考,就是說四物湯在運用不同情況下,作為主要藥物和它這種主次的安排,前面講的血虛,血瘀、血滯或月經不調,或者腹痛為主的。那君藥就可以採取不同,後面相配,就有這個安排秩序。主次程度的一個不同,這是做為參考。

主治臣、佐
血滯川芎赤芍、當歸、熟地 (活血不傷血)
血經不調當歸偏虛:熟地、白芍、川芎
偏瘀:川芎、赤芍、熟地
腹痛白芍偏虛:熟地、當歸、川芎
偏瘀:川芎、當歸、熟地

汪昂:血家百病此方宗

所以在方義分析上君、臣、佐、使,以血虛為主的一個標準君、臣、佐、使的安排。其他靈活運用,這個應該在教學中強調的。

配伍特點

補血而不滯血,行血而不傷血,溫而不燥,滋而不膩。

原方從安排用量來看,是補血為主的,歷代的醫籍當中有的四個藥各等分,有的熟地八兩,芍藥、當歸四兩,川芎二兩,也有這樣的。也並不統一。各個時代的醫家根據自己的用法,來確定用量。但是他都有這樣的主次。所以用於補血而不滯血,行血而不傷血,全方偏溫,溫而不燥,滋而不膩。因為它配了川芎、當歸。現在,比如比較滋膩的熟地,很多都是用砂仁拌了,本身能夠減少它的滋膩的特點。有時候比如我們習慣開個熟地,裡面開上五分砂仁同用,可以減少它的滋膩的程度。便於服用久一些。否則熟地為主的方,吃一段時間他就受不了,氣滯作脹了。所以要注意,它補而不滯,滋而不膩。

運用

辨證要點

面色無華,心悸頭暈,唇甲色淡,舌淡脈細,為調經、補血的基礎方。

以基礎的血虛見證為運用基礎。也就是說不管是用來補血,用來調經,他應該有基本的血虛見證,血虛型的。面色無華,心悸頭暈,唇甲色淡,舌淡脈細,這些都是常見的心肝血虛的最基本表現。

使用注意

陰虛發熱及血崩氣脫等證,不宜使用。

四物湯的附方,今天要重點提示一下,桃紅四物湯。

附方 桃紅四物湯

因為桃紅四物湯後來成為一個活血化瘀的基礎方,因為從它的結構,加了桃仁、紅花以後,全方側重於活血化瘀了。相對活血力量大了。川芎、芍藥(桃紅四物用赤芍)、桃仁、紅花,加當歸,特別是川芎、赤芍、桃仁和紅花,後世就成為王清任的四大金剛了,王清任一系列的活血化瘀藥,從產生的機率來講,川芎、赤芍、桃仁、紅花最多。他還具體談了這四個藥的一些特點,這就是從桃紅四物湯來的。結合當歸,或當歸尾以後,他這種結構用得很多。也就是說活血化瘀力量很好,效果很確鑿。這時候,地黃在裡面就起到活血不傷血,改為生地以後,對於血瘀化熱,它不但可以使活血不傷血,有養陰補血作用,而且它還可以清血熱。所以桃紅四物湯就成為又一個活血化瘀的基礎方。這個附方,本身又形成一個基礎方了。很重要,要重點提示。

當歸補血湯 《內外傷辨惑論》 一類方

四物湯是個基礎方,後面的當歸補血湯,我想提一些問題。當歸補血湯它是一個代表方,那就是代表一種學術思想,我們臨床上現在單用這兩個藥的確很少,它重點是個代表方。

治療血虛發熱,精確的講是血虛陽浮發熱,血虛之後,血不載氣,陽氣浮越於表,這種發熱,首先,

問題

  1. 血虛為什麼會發熱?
  2. 血虛為什麼重用黃耆?
  3. 補氣何以用黃耆而不用人參?

既然血虛補血,為什麼要重用黃耆?既要益氣攝血,益氣生血,為什麼用黃耆而不用人參?而且這個方裡歷來有一個討論,就是,說黃耆益氣固攝浮陽,這是對的,又說它益氣生血,那這兩個哪一個為主呢?也有說是這個方裡,不應該說它生血,有生血作用,但這個不是當歸補血湯的特點。過去教學當中一些資料套討論到這些問題。對於學生理解這個,比如益氣生血,黃耆在這方裡益氣生血和其他方裡面,歸脾湯能不能益氣生血?應該也能,心脾兩虛,脾氣虛,心血虛,心神不安,那有什麼差別?都是籠統的一個益氣生血。這些問題要通過這個方的學習還解決它。至於當歸補血湯為什麼是代表方,什麼理論呢?我們下節課接著討論。

[完/41:18]