成都中醫藥大學 鄧中甲教授
氣血雙補裡，做為一類方，就一個一類方，炙甘草湯。其餘是做為三類方，自學內容。
就一個一類方，其餘的是三類方，自學內容。
氣血兩虛證。
我前面講過，嚴格的講，歸脾湯證也有氣血兩虛特點。通過益氣生血，益氣補血。益氣和補血結合治療。以炙甘草湯做為一個代表。炙甘草湯在《傷寒論》是用於。“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”它反映的陽氣陰血都不足，病位核心在心。 分類上，放在氣血兩虛也有，也有的把它放在陰陽兩虛，但是比較多的看法認為是氣陰兩虛。在這裡這個不統一情況，放在氣血兩虛。
| 心肺兩虛 氣血不足 | 心 | 心虛不能養心盈脈 | 心動悸 脈結代 |
| 氣虛不能行血鼓脈 | |||
| 肺 | 氣虛肺弱不用 | 肺痿 | |
| 陰血不足，虛火灼肺，肺葉枯萎 |
心、肺這兩個系統的氣陰、氣血兩虛，因為對肺來講，一般叫陰虛，不叫血虛。因為肺臟，肺朝百脈，百脈朝會於肺，一般不提這個血虛。
心，主要是心的陽氣不足，不能溫通，陰血不能涵養心體，所以它陽氣不足不能溫通，它脈結代，有間歇。陰血不足，不能涵養心體呢，心動悸。這裡用兩個[臨床表現，來概括這種氣血兩虛，概括陰陽兩方面。陰血陽氣不足的狀況。所以脈結代、心動悸反應了陽氣不能溫通，陰血不能濡養，不能濡養心體，不能溫通血脈了。(所以教材主治的第一條，用於心，脈結代、心動悸。)
第二條，肺痿。它以一種咳吐涎沫，往往胸悶不舒，有這種特點。中醫一個病叫肺痿，現代沒有對應的病。實際上是一組症狀。肺痿有虛寒型的，有陰虛型的。以虛居多，在這裡就說氣陰兩虛，陽氣不足，陰血不足。造成有一定的虛火灼肺。屬於虛火灼肺，肺熱葉焦，形成肺痿。
主治第二項講的是肺萎，仍然是有陽氣陰血不足，造成了肺葉枯萎，當然這裡陰不足的成份可以說多一些，做為肺萎在這個證型當中，它和甘草乾薑湯治療的肺萎不同，甘草乾薑湯也可以治療肺萎，但是它是屬於虛寒為主的，寒重，這個肺中陰液不足，這個肺萎，所以有一定虛火，這是炙甘草湯的主治證候。病機是一種氣血不足、陰陽兩虛。
益氣滋陰，通陽復脈。
| 君 | 生地黃 | 養陰 |
| 臣 | 炙甘草 | 調和陰陽 |
| 人參 | 陽 | |
| 大棗 | 陽 | |
| 阿膠 | 陰 | |
| 麥冬 | 陰 | |
| 佐 | 桂枝 | 陽 |
| 生薑 | 陽 | |
| 使 | 清酒 | 佈散藥力 |
炙甘草湯體現了陰陽兩組藥物，實際上這個方陰陽雙補，還是從桂枝湯，陰陽雙向調節這個思路來的。桂枝湯這個思路反映在仲景方裡，涉及到很多臟器。我們前面講到小建中，當歸四逆，和這個炙甘草，都有這個特點。
炙甘草湯裡，君藥，因為歷史上對君藥的認識，一直有兩種理解，一種理解認為地黃是君藥，它的原因，它陰血不足，不能涵養，而全方，也是養陰力量較強，地黃用一斤，用量最大。依照力大者為君這個觀點，上一版的規劃教材，六版教材，它堅持要用地黃為君。也有好多老師意見還是炙甘草為君。歷來也對炙甘草為君的一個解釋，也合理。現在中醫藥學高級叢書《方劑學》，我們李飛老師主編，它是炙甘草為君。所以這個君藥，歷來有兩種看法，古籍方論裡面也是兩種看法，以炙甘草為君的道理
張仲景的方子命名，很多方是用藥物命名的。大多數都是在方中佔重要地位的，很大一部份都是做為君藥的。以藥物命名不作君藥有沒有呢？也有。不是作為君藥地位，或者它主要發揮這個全方功效的這個藥，功效作為主要地位的，也有。那是個特殊情況，比如說，十棗湯，對吧？十棗湯裡邊，當然你要說大棗的用量，十枚大棗，他提出來還要肥大棗，他強調大棗的量要大，因為其他大棗沒強調肥大棗，雖然有十二枚的，但沒有這方裡的大的要求。十枚強調大的。但十棗湯裡的大棗，主要有兩個意思：
後來人們在觀察當中，就是拿白開水送服，跟大棗送服，服用以後感受差別很大。對胃腸的刺激來說，用大棗可以緩和這個。這個方裡，用炙甘草命名，說明非常重視炙甘草，而這個炙甘草的意義
所以從用量上，從方名上，從它的作用上，炙甘草應該作為君藥。我是贊成這個觀點的。後面的藥物，分成兩組，也並不必要這樣細分，這兩組是
這樣兩組，八個藥，一陰，一陽，由甘草把它調和起來。這個形成陰陽雙補，氣血兼顧。這是這個方的基本結構。後來溫病學派的利用這個方，用它來養陰為主的時候，那它的陽藥就去掉了。然後加芍藥，增加益陰養血作用。加減復脈湯。以後陰不足，更厲害，陰虛動風，三甲復脈湯這些系列就出來了。因為這個演化過程，《溫病學》要討論的。所以看出從仲景這種陰陽雙向調節思想，這個方也是一個例子。從張仲景用，他主要開始是用於心的陰陽氣血不足。
這裡用點清酒，是為了藥力佈散，有助於藥力佈散，可以把它看成使藥。藥力較快的佈散，能夠促進血行，有助於使全方補力比較大。從溫補角度來說，這種力量較大，不至於補而壅滯。這個用酒，人們也說，其中有地黃，有麥冬，地黃麥冬得酒良，有的炮制，或者加工要用酒，或者方裡配酒，體現出歷來用酒和地黃、麥冬同用，能夠更好的使這兩個藥發揮作用。實際上也能使它們既能發揮作用，減少滋膩的特點。
脈結代，心動悸，虛羸少氣，舌光色淡少苔。
也是用於心律不齊，由於期前收縮，這在臨床上有確實的效果。不但報導多，平時遇到這一類，病程較長，體質偏虛，像心血瘀阻這類證像，沒有典型這類證像的，用這個呢，可以說是對於這種期前收縮，心律不齊，有較好的控制作用。所以有些過去經常有發生的，由於心神經官能症經常發生，吃了這個以後，後來長期，隔一段時間都要吃一點，直到現在，像在整體辨證基礎上，用這個方來調整，針對心律不齊的，包括在海外病人，現在有些長期，經常隔幾天吃一付，吃炙甘草湯控制心律方面，針對所說的脈結代，心動悸，療效很好的。
虛羸少氣，舌光色淡少苔。這是反應一種基本的氣陰不足的，一個使用根據。
加酸棗仁、柏子仁可增強養心安神心悸之力，或加龍齒、磁石重鎮安神定悸，
偏於心氣不足者，重用炙甘草、人參；
偏於陰血虛者，重用生地、麥冬；
心陽偏虛者，易桂枝為肉桂，加附子；
陰虛而內熱較甚者，易人參為西洋參或南沙參，減去桂、薑、酒，酌加知母、黃柏。
心神不安有虛有實，虛證多用養心安神定悸，實證要結合重鎮安神定悸。酸棗仁、柏子仁常用來治療心動悸當中，屬於虛證，心血不足不能涵養的。龍齒、磁石這一類，它屬於重鎮安神定悸的。這類藥不適合久服。
心氣虛為主，這陰陽兩組藥調整當中，偏重於心氣不足，那可以炙甘草重用。 本來這個方裡，炙甘草就在仲景習慣用量當中，已經是偏大劑量，除這個方以外，原書用量，好像我記得沒有超過四兩的。可以適當加大這些補氣藥。譬如方裡的人參、甘草。偏於一般這種心律不齊的，用炙甘草加味，配黃耆較少，因為心胸當中，比如氣機鬱滯，用起來較少，多用人參、甘草這一類。
偏於陰血虛的，那就是說比如脈虛數，陰血不足，有一類虛熱現象，生地、麥冬加重。心陽偏虛，陽氣不足，反映出手足不溫，易冷，有這類特點，偏陽氣不足，可以加肉桂、附子。陰虛內熱比較重，有虛火的，人參可以改為西洋參。但作為肺萎證這一類，也可以用沙參。要減去陽藥的一組。虛熱較重，形成火旺的，加黃柏、知母這一類，滋陰降火。
這是根據心的陰陽不足，或者肺的氣陰兩傷，不同狀況的精氣調整。後世由這個炙甘草湯調整出來的方很多。除了溫病學派以外，其他的調整也還是較多的。
| 炙甘草 | 六錢 |
| 乾地黃 | 六錢 |
| 生白芍 | 六錢 |
| 麥冬 | 五錢 |
| 阿膠 | 三錢 |
| 麻仁 | 三錢 |
滋陰養血，生津潤燥
實際上就是把一組陽藥去掉了。芍藥恢復進來。把陰陽雙向調節，去掉陽藥，成了滋陰養血，生津潤燥的方。這和溫熱病傷陰耗氣，而是傷陰為主的，保胃氣存精液，這個思想。
溫熱病後期，邪熱久羈，陰液虧虛證。身熱面赤，口乾舌燥，脈虛大，受足心熱甚至於手足背者。
加減復脈湯變成溫病裡邊用的一個基礎方。這個氣血雙補我們用一個方作代表。一類方。
適用於陰虛證。補陰又是我們中醫學當中治法當中，補法的一大門類。
| 陰虛 | 陰虧 | 滋陰藥 |
| 虛熱 | 清虛熱藥 |
| 調理功能藥 | 腎 | 填精補髓藥(溫潤),利尿藥 |
| 肝 | 行氣疏肝藥 | |
| 心 | 養心安神藥 | |
| 肺 | 宣肺止咳藥 | |
| 脾 | 和胃降逆藥 |
陰虛，五臟都可以有陰虛，作為陰的根本，腎陰，又叫元陰。元陰就是本來的陰，就像元陰、元陽，都是內寓於腎精之中的。內涵於腎精之中的。整個陰虛，泛義的陰虛，它有層次的不同，我們一般分類，大的把它看成譬如肺胃陰傷，肺、胃這兩個系統陰傷，那涉及到一個什麼？胃為水穀之海，後天攝入水液化生津液，一個本源，肺呢，它是一個通過肺的宣降，能夠水津四佈，五經並行。水的潤澤全身，要有一個肺的動力，而且對肺臟，外來的氣候變化，內臟五臟產生熱的熏蒸華蓋，都容易傷到它的陰，因為它不耐寒熱。所以包括像胃陰不足，土不生金，都能引起肺胃的陰傷，所以涉及到後天之本這一臟腑，除了脾胃的胃，還要涉及到肺，所以我們經常提到的陰傷裡層次較淺的，是肺胃的陰傷，這類治法呢，主要的都放在治燥劑，治燥劑清宣外燥，和滋潤內燥，內燥裡層次較淺的肺胃津傷，較重的是肝腎陰虛，肺胃經常也說養陰，肺胃很少說滋陰，肝腎陰虛往往要說滋陰，肺胃的陰不足，往往津傷，因為產生一定的虛熱也不重，一涉及到腎陰，那陰虛引起的虛熱就重了。所以這是一個陰傷層次的不同。我們補益劑裡的補陰，基本都是涉及腎陰不足為主的。由於腎陰不足，這個腎和肝的關係，水要涵木，腎陰不足，往往肝陰也不足。肝腎陰虛就成為我們這一節補陰的基本病機。
涉及到補陰、養陰的話，整個教材有兩部份是重點。肺胃陰傷在治燥劑，肝腎陰虛在補陰這一節。這是首先一個陰虛證在全身層次不同，一個跟臟腑相關的一些特點。陰虛就會有不同程度的虛熱。陰不制陽，產生一定虛熱，這個虛熱，特別肝腎陰虛，產生虛熱就很明顯，很突出，因為我們說腎藏精，內寓元陰元陽，腎精化氣，腎陰腎陽，因為後面我們要講到補陰，要講補陽。腎陰、腎陽這兩個概念，不是單獨的，是寓於腎精當中的。所以經常說到腎精虧虛不等於腎陰虛，腎陽虛不等於腎氣虛。這個雖然歷來所談的主治的臨床證候是有差別的。腎精虛是一組基礎表現，我上面提到過腎陰、腎陽、腎氣，都會有這個表現。腎精虧虛以後，腰膝酸軟，耳鳴，健忘，腎精要生髓，養骨充腦，可以腎精虛以後，這個腎精不足，可以比如說，生殖系統的一些病變，生長發育，小兒五遲等等這一類。但是沒有明顯反映出偏寒，偏熱特點的。而有明顯腎，腎主骨，開竅於耳，涉及到比如二便，這一類，有符合生長節律這個特點，也是腎精的一個作用。也實際上就是腎精虧虛的一個表現。腎陰虛、腎陽虛呢，本身兼有腎精虛的表現。兼有腎精虛的共性。所不同在這裡，它由於側重在陰的成份不足以後，會產生陰不制陽的一組虛熱表現。
同時這組虛熱表現，如果腎陰虛重了，要引起其他臟腑病變。或者肝腎陰虛，或者肺腎陰虛，虛火灼肺，或者心腎陰虛，虛火擾亂心神，下有腎精，虛火擾亂精室，上又擾亂心神，心腎兩虛，就涉及到五臟，五臟之陰津非此不能滋。如果腎陽不足，一般它涉及到陽氣蒸發水液，水液代謝，腎主水，得不到溫煦，得不到溫化，同時腎陽虛往往又叫它命門火衰，涉及到生殖系統的問題。涉及到火不生土，脾腎陽虛，水腫泄瀉這方面的問題。這側重在這個，它就體現虛寒，再加上具體它剛才談的一些證。
腎氣虛，也有腎精不足的基本表現。再加上腎氣也一種固攝特點，氣有固攝功能，腎氣有要司二便開合。腎氣又要納氣，涉及到呼多吸少，它有這個基本特點，按照推理加減可以來確定，腎精虛、陰虛、陽虛、氣虛的基本證型。
這裡談到這個就說明，腎陰虛以後，有基本腎虛見偁，腎精不足的見證。又加上虛熱的特點。虛熱又可以分為兩個檔次，一個一般的腎陰不足，陰不制陽的。我們叫虛熱內擾。虛熱內擾強調的熱，而不是強調的火。如果虛熱內擾再嚴重，我們叫虛火上炎，或者陰虛火旺，提到火旺，或虛火上炎，這火，開始就上部，特別內裡的一些陰虛有熱比較重的表現，特別上部，這才叫火旺，或者叫虛火。所以一般的虛熱內擾，譬如心煩躁擾，有陰虛特點的心煩躁擾，五心煩熱，這類都還是一般的這種腎陰虛表現，如果虛火擾動精室，失眠，多夢，遺精等等，還是虛熱內擾，它如果說影響明顯上部表現出來，而且火熱，陽熱現象很重，成為火旺。特別上部，如果顴紅頰赤這些出來，肯定是火旺了。由於古代沒有很好統一，有一些譬如骨蒸潮熱，有些把它在這個基礎的肝腎陰虛證裡可以見到，是引起虛熱生，骨蒸，從骨往外透，蒸透出來，陰不制陽，但一般明顯的骨蒸潮熱比較重，加盜汗，有很多就說到火旺了。火為熱之極呀！比一般說的虛熱內擾程度重。所以首先這個肝腎陰虛，陰虛它有一個層次不同，六味地黃丸一類的，強調虛熱內擾，它用滋陰為主，來和陽平衡。陰不足，陽亢，滋陰以涵陽。它並沒有直接的降火，直接的清熱；你用大補陰丸和知柏地黃丸一類呢，那它就有陰虛火旺，虛熱，乃至於發展到虛火，這種程度比較突出，所以過去本科同學開始就學習到這個補陰，經常症狀上就攪不清楚了。但有些傳統來的一些主治，它也沒有嚴格分得那麼清。
提到火旺，一個是火為熱之極，一個有上炎之勢，有這一個特點。那就是再加上基礎的陰虛見症，那就陰虛火旺了。所以在我們講補陰針對的陰虛證，第一個主要指肝腎陰虛，這一節主要指肝腎陰虛為基礎的。第二個，它裡面包含有一般的肝腎陰虛。虛熱內擾。陰虛就會產生虛熱，程度不同而已。虛熱內擾為基礎。也有一些附方，或者正方，它是虛火上炎，這是反映的程度不同。
用藥方面，都是以滋養肝腎，滋陰的，滋陰藥為主。再結合清虛熱藥，或這降虛火藥。
當然陰傷涉及到五臟，相應的有五臟的滋陰清熱方劑。有很多可以根據滋補腎陰的基礎方來調節。我們配伍滋陰藥的時候，要考慮到哪些問題呢？
這個配伍方法，後來張景岳組方，他有他的思想，他強調藥力專一，要峻補。所以他的左歸飲，左歸丸，就把三瀉去掉了。增加補益力量。但是這樣，後世有說好，有說差的。說好的說它是峻補，這是一種專補，峻補的方法，不錯。但大家都承認不宜久服。脾胃差的不能用。那說明什麼？這種補瀉合劑的結合，既補腎業泄腎濁的方法，在補陰應該注意的。特別是慢性服用的過程當中。更應該注意。
這是補陰藥配伍，一般要注意的方法，中醫陽中求陰，注意補瀉兼施。
用在五臟陰虛要用不同的，針對各臟生理特點的一些藥物，這個表上提到五臟一些配伍當中要注意的。我們結合具體方再討論。
六味地黃丸應該看做基礎方，滋補肝腎陰虛的基礎方。
| 肝腎陰虛 | 精髓不足 | 腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒鬆動，小兒囟門遲閉。 |
| 虛熱內擾 | 手足心熱，口燥咽乾，骨蒸潮熱，盜汗，遺精滑精，牙痛，消渴 | |
| 舌紅少苔，脈細數 | ||
它的主治，應該說就兩部份構成，一部份是腎精不足的基本表現。由於它腎精內含元陰，元陽，它陰的成份不足以後，叫它陰虛，而不叫精虧，是由於它有虛熱內擾。由於它突出反映在一種腎精不足，又反映在陰不制陽，產生虛熱，虛熱內擾證。腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒鬆動，這些現象不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。小兒囟門遲閉，這反映一種五遲證。腎精不足，加上虛熱內擾，就是典型的肝腎陰虛證。這裡講骨蒸潮熱，程度不重的。骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現在我們臨床上譬如有時候這種虛熱，38.5度以上，有出現這個，往往要考慮火旺，火為熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗，規律性的持續盜汗，那這是有火旺了。一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，那這個屬於虛熱內擾。虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精，腎精不足可以腎虛牙痛。一般虛熱可以。當然虛火上炎那個牙痛，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡出血這個都可能。陰虛的消渴，那涉及到腎陰不足，基礎上，也涉及到中焦的陰傷了。中焦氣陰受損傷。舌紅少苔，脈細數這是腎陰虛，以及陰虛火旺共有的，普遍有的。
所以六味地黃丸是個基礎方，針對的基礎病機，這基礎病機可以兩部份組成來體會，一部份是一種腎的，腎精不足，基礎物質不足。加上陰不制陽的虛熱內擾證，基本就是腎陰不足證。如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢，那就叫陰虛火旺證。
[完/42:55]