成都中醫藥大學 鄧中甲教授
滋補肝腎。
| 三補 | 君 | 熟地 | 滋陰填精補髓 | 利濕瀉濁 防熟地之滋膩 | 澤瀉 | 佐 | 三瀉 |
| 臣 | 山茱萸 | 滋腎補肝 溫精斂汗 | 瀉相火 | 丹皮 | |||
| 山藥 | 滋腎補脾 收澀腎精 | 健脾滲濕 | 茯苓 | ||||
| 補腎肝脾三陰之不足─治本 | 瀉虛火濕濁之有餘─治標 | ||||||
上次課講到六味地黃丸的主治證候分析。它由兩個部分構成。一個部分是一種肝腎陰虛的基礎見證，也就是腎精不足。再加上陰不制陽的虛熱內擾，這兩部分構成。
這個方是個基礎方，從配伍來看，有兩隊藥。第一組，以補為主的藥，君藥熟地，熟地能夠滋補腎陰，又能養肝血，體現肝腎同治，也針對了肝腎同源，稱它為填精補髓，不僅是滋腎陰，補肝血，能夠填腎精。這是熟地作為君藥。君藥在方中用量一般最大。
臣藥，山茱萸和山藥，山茱萸和山藥分別用來補肝補脾，這方說起來它三補，腎、肝、脾兼顧。實際上它不能說它同時補腎、肝、脾，而是圍繞著肝腎陰虛，通過補脾，通過補肝，來加強補腎作用，應該是這樣解釋。這兩個說法思路不同的。過去都說三個同補，那似乎就是這個方裡也能補脾，有能補肝，應該說它不是這個同補，是通過補脾補肝來間接地增強補腎作用。圍繞還是腎陰虛、腎精不足。山茱萸是酸溫的，可以補腎精，補肝血，它補腎精的特點，它酸收，有個收澀腎精的作用，又能補肝血。
山藥，能補脾，能夠固腎，山茱萸補肝是針對肝腎同源，精血同源，山藥補脾是考慮到脾為後天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸於腎，能夠增加滋養補益腎精的作用。所以這三味藥，山茱萸山藥是臣，熟地君藥，君臣藥結合，體現了腎、肝、脾三陰並補，其目的是補腎。所以它補腎為主。
這三補之外，六味地黃丸又配伍三瀉。三瀉是屬於佐藥。其目的是考慮到正虛以後，相應會產生病理產物。有虛中兼實，因虛致瘀，產生病理產物的一個消除問題，第二個是為了對於補益藥物，用的時間可以長久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補而不滯，滋而不膩。總的來說，三瀉作用，既有協同作用，又有佐制作用。
具體來講，澤瀉和熟地相配的話，體現出它能夠泄腎濁，以前說到腎陰不足可以產生腎濁，這是它的協同的一方面。同時有澤瀉的淡滲，減少熟地的一種滋膩。
丹皮，它有涼血、清熱作用，特別治療血熱，虛熱常用。所以針對這個虛熱內擾，它可以有清腎虛所產生的虛熱作用。第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經，丹皮入肝經，能涼血。能制約山茱萸的溫性。所以它也存在一個相互既協同又制約這個關係。
茯苓是淡滲利水的藥，和山藥相配，使山藥的補脾能夠結合健運。單補脾，不健運，服用長時間，可以使悳脾胃氣機壅滯，用茯苓的健運和山藥的補脾合作。體現出健運、補益相結合。而且茯苓淡滲利水，也可以使山藥補而不滯。這是茯苓的含義。
佐藥的三味和君臣藥相配，體現了三補三瀉兼顧，揚長補短。
(1)腎、肝、脾三陰並補，圍繞著腎陰為核心，補腎為主。
(2)三補三瀉同用，以補為主。
一般的用量特點，三補為主，比如說，原方熟地為君，它可以用八兩，作為臣藥的兩味藥，補肝、脾都是四兩。佐藥，那就是三兩。就是說從用量體現出一個主次。所以它是以補為主。
腰膝酸軟，頭暈目眩，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，為補腎陰的基礎方。
腰膝酸軟，頭暈目眩代表了基本的腎虛。陰不足，不能制陽，咽乾口燥，舌紅少苔，脈細數，這個像一種標準公式一樣，形容肝腎陰虛的舌脈表現。它是一個補腎陰的基礎方。
六味地黃丸清虛熱力量較小，對於虛熱內擾，虛熱輕證比較適合，也適合久服。知母、黃柏、玄參擅長於滋陰，清熱，退虛火的一些藥結合。特別後面要說到的知柏地黃丸。所以再加知母、黃柏、玄參這類的。
另一個呢，六味地黃丸畢竟是補腎陰的。其中三補呢，熟地、山藥這些，比較滋膩，容易使氣機壅滯，所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，這一類容易阻滯氣機，裡面要結合一些運脾，特別是化濕行氣的藥。
| 1. 消渴 | +補陰藥 (玉竹、知母、葛根) |
| +補氣藥 + 活血藥 | |
| 2. 頭暈頭痛 (陰虛陽亢) | 高血壓 + 首烏、鉤藤、天麻、菊花 |
| 伴動脈硬化 + 丹參、葛根 | |
| 3. 痴病、記憶力減退 (腦失髓養) | + 填精補髓藥(血肉情之品) |
| + 開竅化濁藥 | |
| + 活血藥 + 通絡藥 | |
| 4. 遺精、滑精 (虛火擾動精室) | + 知母 黃柏─知柏地黃丸 |
| + 收澀藥 |
六味地黃丸常用於陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴。那要增加一種補陰成份。同時有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補氣藥。特別六味地黃丸加一點活血藥，久服效果更好。陰虛以後容易陽亢，引起頭暈頭痛，肝陽偏亢引起風陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，這也是經常加的一些，結合一些潛陽平肝，針對風這類藥物。鉤藤、天麻、菊花、首烏這類常用。現代經驗，像動脈硬化，痙攣這一類，它也可以出現頭暈，頭痛。可以結合丹參、葛根。丹參可以養血活血、葛根升清陽。但這裡葛根還是比較潤，又有清熱作用。現代使用當中，也是一種現代研究的一種辨病。發現這個藥在心血管方面一些作用。
因為六味地黃丸有填精補髓的作用，特別像熟地，滋補腎精，所以對於一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個腎精不足，不能生髓、養絡、充腦。所以要增加填精補髓藥，像龜板，鹿膠這一類。它都是動物的血肉有情之品。所以有比較強的填精補髓作用。可以結合的，在這類，特別老年癡呆這類，還涉及到一個腎精不足。腎精不足，肯定有濕濁，腎濁佔居其位，所以不是光補，還要開竅。開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡結合，這是一個作為用藥思路上，以六味地黃丸為基礎，可以這樣加味。
虛火擾動精室，既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實、金櫻子，牡蠣這類的收澀，相結合。
這裡還列了一些遇到不同的症狀，傾向那個方面，的一些用藥。這個用藥涉及到中藥學學習的時候，很多功能大家也比較熟悉的了。但就是說要抓住一個本質，它是用於腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、腎陰不足用這個做基礎方。應該說還是有一定的虛熱的這種類型。
教材上和六味地黃丸相應的一個左歸丸。三類方一般是自學為主的，但由於這兩個方治療上，治法體現上各有特點，所以簡要的把左歸丸特點提一下。和六味地黃丸運用的比較。
熟地 八兩、山藥 四兩、山茱萸 四兩、枸杞 四兩、鹿角膠 四兩、龜膠 四兩、川牛膝 四兩、菟絲子 四兩
左歸丸就是在六味地黃丸組成基礎上，比如說君藥、臣藥它前面三味都是跟六味地黃丸，用法用量一樣的。去掉三瀉，增加了血肉有情之品，能夠填精補髓的藥物，像鹿角膠、龜膠，又加了能夠補腎精的菟絲子，又能澀腎精，能夠滋陰養血的枸杞，能夠壯腰膝，補肝腎的牛膝，所以這個方補益力量非常強。說它峻補腎陰。
滋陰補腎 填精益髓
真陰不足證，頭暈目眩，腰酸腿軟，遺精滑泄，自汗盜汗，口燥咽乾，舌紅少苔，脈細
它是一種峻補，可以說純補不瀉，認為這個對於糾正肝腎陰虛，精髓不足，力量很大。也有些醫家挺推崇這個，補益力量大。所以說它主治真陰不足。也就是說陰精不足程度較重，真陰不足。從表現出來的雖然敘述的症狀和六味地黃丸，很多是相近的。真陰不足，也有一些虛熱內擾，但是程度來說，一般要重。
這個方只宜短期服用，稍有好轉就要增加制約它滋膩的，使它補而不滯的。有的人認為這個只是短期服用，長期還是要六味地黃丸這一類來鞏固。
左歸丸和左歸飲的差別，左歸飲的力量緩和一些。左歸丸是這些補益藥當中峻補力量最大的。所以用這個方很受限制，一般這類腎精不足，腎陰虛的病人，時間長一點，程度重一點，脾胃也虛。所以這樣的大隊滋陰藥品連用的話，脾胃往往受不了。容易造成腹脹，便溏這些副作用，所以它的特點純補無瀉，它仍然體現出善補陰者，陽中求陰。而且是峻補法，純補無瀉。因為這裡有不少藥物還是偏溫性的。
脾虛便溏不宜使用。
陰虛火旺證
是個基礎方。朱丹溪利用這個基礎方，針對性的還配伍有一些相應的系列方劑。其中像附方虎潛丸就是一個代表。很少單獨用這幾個藥來治。它就是針對陰虛火旺。
| 肝腎陰虛，虛熱內生 | 骨蒸潮熱 盜汗遺精 足膝疼痛 | |
| ↓ 火旺 虛火上炎 | 灼肺 | 咳嗽咯血 |
| 擾心 | 心煩易怒 | |
| 舌紅少苔，尺脈數而有力 | ||
這個方的特點，藥味較少，補的方法是一種用有血肉有情之品峻補，峻補真陰，瀉的方法也是滋陰降火力量較強的，用知母，黃柏。知母，黃柏的聯用，應該說是在《丹溪心法》出現比較早的。到後來逐漸多了。做後這種聯用的作用，歸納是到明代，《本草綱目》才把它歸納，確定下來。這還是經過了很長時間。
從臨床表現來看，肝腎陰虛，陰不制陽，導致虛熱內生，然後虛熱形成虛火，虛火上炎，可以說傷肺津，虛火可以擾心，前面的表現虛，一般的虛熱內擾證，骨蒸潮熱、盜汗、足膝疼痛都是一種腎精不足，陰不制陽，虛熱內擾。下面火旺呢，火旺往往不是以純腎本臟的病變，它涉及到比如肝腎同病，肝腎陰虛火旺，這種虛火如果說傷肺津，那就肺腎陰虛，肺腎同病。虛火擾亂心神，造成心腎陰虛，所以陰虛火旺這個證涉及到其他各臟。
這個方是個基礎方。經過配伍可以治療其他各臟的陰虛火旺。
| 君 | 熟地 | 填精補髓 |
| 龜板 | 滋腎填精 | |
| 臣 | 黃柏 | 降虛火，退虛熱 |
| 知母 | 滋陰清熱 | |
| 佐 | 豬脊髓 | 賦型劑，以髓補髓 |
| 佐使 | 蜂蜜 | 賦型劑，調和藥性 |
主要是熟地龜板的配合，作為填精補髓，滋腎填精的主要結構。黃柏、知母是一組滋陰降火藥，知母可以滋陰，能夠清熱。黃柏和知母相配，擅長於降虛火，退虛熱。這四味藥一聯合形成了一個滋陰降火的基本方劑。用豬脊髓，原方用做賦型劑，豬脊髓是血肉有情之品，也能以髓補髓，增強填精補髓的作用。用蜂蜜調和，作賦型劑。也調和藥性。緩和黃柏知母這類苦寒。這方雖然有蜂蜜，一般來講，脾胃不虛，特別沒有脾濕，運化功能正常才能用。
如果脾虛失運，兼有痰濕，這方不適宜，吃了很容易拉肚子。這是因為裡面缺少理氣、化濕、運脾這類藥物。它也是一種比較滋膩的峻補腎陰的方子。不但滋膩峻埔容易礙脾，而且苦寒藥物如果脾虛也不適合。黃柏知母這類對於脾虛也容易傷胃氣，所以多數在運用的時候針對具體狀況，要組織一個方來配伍。教材附方，虎潛丸，就是一種經過組合，使得全方盡量滋而不膩，而且陰精不足情況下，要考慮到一些溫陽。善補陰者，陽中求陰。朱丹溪配伍也注意到這個。所以在運用當中，像虎潛丸這類，仍然是知母、黃柏、龜板、熟地這些，但是它也乾薑這類。
滋陰藥與清降虛火藥相配，標本兼顧，培本為主，清源為輔。
標本兼顧，培本為主，就是滋腎填陰為主，清降虛火為輔的。
骨蒸潮熱（比較重，有盜汗），舌紅少苔，尺脈數而有力（反應腎有虛火）。
辨證時特別要注意腎中虛火比較旺，有這種虛火上炎。
這個方雖然有血肉有情之品，填精補髓力量較大，但是養陰的用藥照顧到腎，能夠結合像天冬、麥冬，腎和胃陰結合起來，可以對陰虛的補陰力量更強。當然加地骨皮退虛熱，退骨蒸更好。它是個基礎方。虛火很容易灼失傷血絡，所以有出血的情況，那加一些收澀止血、涼血止血的藥。用於虛火擾動精室，可以加常用的收斂、補精這類藥。金櫻子、芡實、山茱萸、桑螵蛸，都有收澀作用。
若脾胃虛弱，食少便溏，以及實熱證，不宜使用。
由於它是一種峻補，比較滋膩，加苦寒，脾胃虛弱，食少便溏，不適合使用。它這種熱是虛熱，實熱證候也不適合使用。
黃柏半斤 龜板四兩 知母二兩 熟地 白芍 陳皮各二兩 鎖陽一兩 虎骨(用狗脊代替)一兩 乾薑半兩
滋陰降火 強壯筋骨
肝腎不足，陰虛內熱的痿證，腰脊酸軟，筋骨痿弱，腿骨消瘦，步履乏力，或眩暈、耳鳴、遺精、遺尿，舌紅苔少，脈細弱。
虎潛丸是個常用方，歷來都有成藥的。實際上是用的大補陰丸為基礎，現在一般不用虎骨了。過去六版教材的時候，國家中醫管理局，曾經專門一個文件通知過，聯合國要求我們這個名稱，犀角、虎骨不用了。後來大家還專門向上要求，說古人用的它客觀已經存在了。名稱叫虎潛丸。你叫狗潛丸多不好聽呢？後來有來一個通知，說名稱可以，你正文寫的組成和方解都要改。所以現在在這裡的組成，寫成虎骨後面用狗脊代替。過去我們在基層工作的時候，配過用虎骨，虎潛丸這類配過，後來有的做成像那個祛風濕，治痺證這類方裡配虎骨這類，沒有虎骨，配豹骨效果也相當好。因為那時候當地草豹非常多，那豹經常傷及牲畜，傷及到人。我自己在山裡配藥的時候，那個年代十塊錢就能買到完整一付豹骨，後來聽說豹骨也不能寫，好像也保護起來了。以後人們在山區用猴骨代替，猴也不能寫，那只有狗了。所以這個方在四個知母、黃柏、龜板、熟地基礎上，由於它是涉及到在肝腎不足，陰虛內熱基礎上，突出表現筋骨痿軟，痿證，所以虎骨有強筋健骨、祛風濕的作用。用狗骨這類動物骨頭，特別虎膝、狗膝這個作用更大。所以配了主要是為了強筋健骨的，然後在這個基礎上，陳皮在其中防止滋膩，這結構同樣朱丹溪的，在常用方裡配伍的腦考慮，滋而不膩。用芍藥增強益陰養血作用，整個方偏於陰柔，鎖陽能夠壯腰膝，強筋骨，用乾薑來溫化，有些溫化作用。所以這個方適合於基礎證候，肝腎不足偏於陰虛的。而且陰不制陽，由內熱導致痿證。有一些臨床上包括中風和痿證，一類老年人他有這類偏陰虛的特點。虎潛丸可以用，效果不錯。那一定是陰虛有虛熱這個基本類型。是作為大補陰丸這個基礎方，配伍出來的一個常用方。
今天我們討論就到補陰方面，所以六味地黃丸、大補陰丸這兩個都是一類方。補陰方面後面還有一個，代表一類證型的陰虛肝鬱證的一貫煎。一貫煎配伍特殊一點。這個我們下次再接著討論。
[完/31:04]