成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論到補益劑的補陰。補陰裡面討論了基礎方，六味地黃丸和大補陰丸。下面我們討論一個常用方，一貫煎。
| 肝腎陰虛 | 肝氣鬱滯 | 胸脘脅痛，疝氣瘕聚 |
| 肝鬱化火犯胃 | 吞酸吐苦 | |
| 陰虛內熱 | 咽乾口燥，舌紅少津，脈弱或虛弦 |
一貫煎也是個名方，這個方它是從魏玉璜的《續名醫類按》，相當於醫話裡面摘取出來的一個方。這個方他講了一段話，他對治療這種病的看法，所以用這樣六個藥，他這六個藥是沒有用量的。原書沒有確定用量。這當然也就涉及到後來對君藥，或基本結構的爭論，討論。
由於這個方長期以來臨床療效很好，所以對他這個思路，也可以說是填補了在這之前的一種，治肝腎陰虛，肝鬱這種治法的一個空白。人們都說他這個思路很新穎，當時很讚賞。過去作為肝脾，肝胃兩個系統來說，以逍遙散這種調和為一個代表。當對肝鬱陰虛證，從藥物反應出來，和他藥物的配伍特點，仔治法方面都開了個先河。所以意義比較大。
從一貫煎的主證病機分析來說，它的基礎是肝腎陰虛，這個是公認的。但肝腎陰虛中間是肝陰不足，腎陰不足，還是肝血不足，哪個是為主的？歷來有些討論。我們從它肝腎陰虛，大家公認的共性出發，肝腎陰虛是本，是基礎，有肝鬱氣滯是標，由此又造成了肝胃不和，所以抓病機是三點。基礎肝腎陰虛，肝腎陰虛以後，肝為剛臟，體陰用陽，肝臟非常強調陰陽平衡，所以陰血不足，疏泄功能會減退，繼發造成肝氣鬱滯。肝鬱有挾陰虛，陰虛可以有陰血不足，可以有燥熱。所以還有一個可能，它也可以造成肝胃不和。肝熱影響到胃的和降。從它的表現來看，嘔吐吞酸。有胃氣上逆，又加上吞酸的特點是肝謂不和，臨床使用的話，針對它的證候，只要有陰虛肝鬱就可以。有肝胃不和的話更適合，它是這樣的特點。
陰虛，有一定的虛熱，所以咽乾口燥，特別是舌像脈像，用一貫煎在臨床上的很多報導裡，舌像是很重要的。舌紅偏乾，脈可以像虛弦，或偏弱，也可以弦細數，看它虛熱的程度。這肝氣鬱滯主要反映在胸脘脅痛，但臨床用，這方治療胃陰不足，肝胃陰虛，包括胃陰不足，兼胃氣上逆這個胃痛，這一類用的也比較多。比如說一貫煎用於萎縮性胃炎，過去報導比較多了，也公認這個是萎縮性胃炎陰虛型的首選方。
脅痛是歷來就是主治當中的頭一個，陰虛肝鬱的脅痛，至於疝氣瘕聚，由陰血不足同時肝鬱，日久以後，氣血津液瘀滯不暢。特別氣滯隨著肝經氣滯，可能導致下焦疝氣瘕聚。都是氣滯為主。這是原書魏之琇自己提倒，可以治療疝瘕。
臨床用一貫煎，經過加味軟堅散結這些，也可以治療像有些肝硬化，它屬於陰虛氣滯型的，也可以的。這報導非常多，肝胃兩類的是比較多的，這個一般都認為是個名方，療效比較好，所以從主證分析來說，基礎證，陰虛內熱，有一種陰虛內熱，但這個證的內熱不重，重要加味了。由陰虛導致有肝鬱，陰虛肝鬱肝胃不和，導致肝鬱化火犯胃，有胃氣上逆，嘔吐吞酸這個特點。這是它的主治證候，分析有三個方面的結合。
滋陰疏肝。
那就用滋陰的方法和疏肝的方法相結合，從根本來說是陰虛為本，兼有肝鬱，所以滋陰疏肝相結合。
| 君 | 生地 | 滋肝腎之陰，清虛熱 |
| 當歸 | 補血活血 | |
| 臣 | 枸杞 | 養肝血，滋腎陰 |
| 沙參 | 養肺胃之陰(側重肺) | |
| 佐 | 麥冬 | 養肺胃之陰(側重胃) |
| 川楝子 | 行氣疏肝，使全方滋而不膩，止痛 |
這方裡哪個作君藥呢？過去歷來以地黃作君藥，所以有很多標明劑量，原書沒有劑量，地黃標得較高。當然這也難怪，地黃歷來用量較大，從仲景時代就是。你如果要說，把所有方劑翻一翻統計一下，用地黃的方，經常它在方中用量最大的。它本身常用量範圍就是比較大，所以用地黃歷來認為把它作君，因為也說得過去。因為你本身肝腎陰虛為本，用生地它可以滋肝腎之陰，特別滋腎陰了，也能清虛熱。陰虛之熱，通過它能養陰清熱。
也有人認為，這個方以枸杞為君。歷代醫家認為枸杞、當歸聯合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。過去幾版教材都是以生地為君。特別是做為正式教材，大都以生地為君。現代像高級叢書《方劑學》，是以枸杞為君。這也說得過去，為什麼呢？從當歸、枸杞來說，歸經當中，主要歸經歸肝經，因為這個方圍繞著肝，它叫一貫煎，有個說法，一貫就是一理貫穿於事物之中。事物或者方法，多種多樣，但圍繞的核心是一個，所以工具書上比“一貫”這兩個字，叫做一理貫穿於事物之中。這整個這個方，治法體現了多種結合，但是圍繞著肝陰不足，就這一個道理。所以核心是肝。枸杞、當歸歸經主要是肝經。雖然可以兼入其他經了。像枸杞養肝血，也能滋腎陰。所以認為枸杞為君也說得過去。因為它原書沒有用量，後來用量都是大家一個參考用量。我自己覺得這個方裡，應該說從養陰來講，肝腎同治來講，還是應該地黃為君更合適。從養陰角度歷來要大於枸杞了。
當歸、枸杞可以看作臣藥的一組，既滋養肝腎陰血，當歸補血，枸杞補肝腎，當歸又有一定的活血作用。所以它可以使得這個方能夠益陰養血，活血兼顧，補而不滯。
沙參麥冬是養肺胃之陰，都能養肺胃之陰，沙參側重於肺，麥多側重於胃。但肺胃都能兼顧的。這體現了肺胃肝腎這四者之間一個五臟的相互促進或者相互制約的關係。從這個思路出發。因為圍繞著肝陰不足，前面地黃和枸杞可以滋水涵木，肝腎同治。而肺呢，潤肺陰，能清養肺陰以後，達到清金制木的作用。清金制木，肝肺同治。用麥冬養胃陰，有的講培土榮木，但多數講培土益木，防止肝木剋伐脾胃。本身有肝胃不和，所以這個方圍繞著肝陰不足，它實際上肝陰、肺陰、胃陰、腎陰兼顧的。除了補養肝陰、養肝血以外，還考慮了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以圍繞肝陰不足的主要矛盾，多法運用。這是一貫煎的一個特點。
川楝子在方中是佐藥，針對了這種大隊的陰柔之品，地黃、枸杞、沙參、麥冬，養陰力量很好，兼顧多法，但是畢竟偏於滋膩，而且特別涉及到肝胃不和，胃陰是會不足，但是肝氣不舒的時候，胃氣再上逆，陰柔滋膩的不太適合了，用川楝子少量，能夠使得在大隊的養陰藥當中，配少量的行氣疏肝之品，使全方滋而不膩。川楝子選它還有止痛作用，它自身有疏肝針對肝氣不舒，脅肋、胸脘可以氣滯作痛。用川楝子既能夠清肝，清肝鬱所化之火，又能夠行氣，還能止痛。所以是佐助藥，又是佐制藥。所以大家覺得川楝子配在這方裡，是比較讚賞。更主要是從治法上，滋陰疏肝兼顧。滋陰和行氣疏肝兼顧。川楝子主要是入肝經，因為它行氣可以止痛，臨床用的時候，我們用這個喜歡加少量陳皮。考慮到滋陰的時候，你要有一定的化濕。從理氣、行氣疏肝和一些理氣和胃，這些結合起來。特別是胃氣上逆了。這樣當然更好一些。它這個並不是說也只用川楝子，我體會魏玉璜講他這個滋陰疏肝治法的時候，舉出六個藥出來，並不是說他說我都用哪些哪些藥來，他並沒有正式的以一個方的形式寫出來。所以也就沒有用量。也就是說它主治很簡單。後來就有些給他逐漸完善，形成一個它的固定的一個主治。
所以對這個方，很重要一種法的認識。這樣六味藥構成了滋陰疏肝的一種結構，體現了這種治法。
由於它的治法，用藥有它的開創性，所以配伍特點，歷來一貫煎的配伍特點在學習當中是比較重視的。
體用併調，針對肝為剛臟，體陰用陽，既考慮陰血不足，又考慮肝的疏泄，所以既體現了一種體用並調，又使全方補而不滯。
脅痛，吞酸吐苦，咽乾口燥，舌紅少津，脈細弦。
但是在臨床上把握這個方的一個使用根據，脅痛，吞酸吐苦，咽乾口燥，舌紅少津，脈細弦。當然還是一個整體的考慮。吞酸不一定全部出現，其實這個方用於肝胃不和可以，就是沒有引起肝火，肝熱犯胃的時候，沒有這個它也可以用。以脅痛為主的臨床永得還是比較多。它不一定有吞酸。但是歷來的教材證治要點，肝胃不和也認為是個很重要的，在病機上這個是常見的。你比如用於萎縮性胃炎，胃腑胃氣上逆這特點，經常可以有的。但是說證治要點不必俱全。
一貫煎是滋陰疏肝的代表方，常用方。這種治法的一種代表方。
這個方目前考慮比較多的方面，脅痛，主要是肝氣不疏造成，氣鬱又加上陰血不足，又是說它血燥氣鬱。這個方的一種行氣止痛，這方面力量還是不夠。它因為川楝子量較少，用川楝子實際上也不能量大，肝胃不和有胃氣上逆的，這種情況，苦寒的川楝子也不宜用太大。所以說在脅痛比較突出，需要疏肝力量大的時候，可以結合經常用來調肝疏肝的柴胡，芍藥，疼痛如果比較突出，像佛手，芍藥加甘草，也可以緩急止痛。
口苦吞酸，胃氣不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。
這方經常用來治療像慢性肝炎，包括乙肝，就涉及到陰虛型，做一個基礎方。
肝胃不和，因熱導致便秘，這在這證當中常有。而且形成一種習慣性的大便不暢。那可以增加一些養陰潤償的藥物。
一貫煎可以治療失眠，陰虛、虛熱內擾的失眠，也是常用的。加一些養心安神這方面的藥。
有停痰積飲或苔白膩，則不宜使用。(因為養陰力量大)
停痰積飲過去原作者，和後世評論醫家，都提的這個原話，有停痰積飲，這方不能用。它表示像苔白膩，偏重於苔白膩，痰飲水濕停留的，這個方太滋膩，就不適合使用了。
補陰的方，就以這幾個為代表了。
陽虛證。
腎陽虛 ─ 補陽藥 + 補陰藥 + 利水藥。
說到補陽，首先說這個概念，這個補陽的概念，我有點覺得沒有把它很好地理清楚，都是籠統補陽，陽虛一個有程度不同，一個有陽虛涉及到的方面不同，就是說，有些比如我們說腎陽虛，腎陽虛到很重了，包括像通脈四逆這一類的，像回陽救急這一類，那它本身也有腎陽虛，這一類都是要回陽救逆了，那也叫陽虛。但有些陽虛呢，只能說腎陽不足，不足和虛衰它是有區別的。但都是叫腎陽虛。所以就層次不是很清楚。我們昨天提到補益劑這個補腎，腎就是一個藏精化氣，在藏精化氣當中，功能衰退了，腎精不足了，腎氣不足了，有可能是腎精裡面偏於陽的方面，或者是偏於陰的方面，相對對方它不足了。那就按陰陽學說，它不能制約對方，造成相應的虛熱，或者虛寒現象的出現。那這個時候就叫陰虛，分別是腎陰虛，腎陽虛了。
具體的講，比如說腎陽虛，可以反應在一身熱力來源的減弱，因為腎陽是人體熱力來源的根本，五臟陽氣非此不能化，都根源於它。人體的陽，心陽它是跟神志有關了，心火，腎陽是跟熱力來源有關。所以腎陽溫煦對全身體溫方面的影響，腎陽虛四肢厥逆，惡寒蜷臥等等，腎陽虛還可以引起生殖系統的變化，陽萎不育，或者不孕或者滑泄等等，這個都屬於在某一個方面，或者火不生土，造成泄瀉，甚至於滑脫，完穀不化，下利清穀，那比它光是脾陽不足，這種理中湯的泄瀉不一樣了，更深一層。說明腎陽虛它有一些具體的不同側重。我們現在證候規範都叫腎陽虛，或者都叫命門火衰。針對的治療方法，腎陽虛程度不重，偏於某一方面的，那我們有的是溫腎助陽，如果說腎陽虛程度重了，可以溫腎壯陽，壯陽比助陽肯定要重了。再嚴重了，引起全身的陽氣虛衰了，要回陽救逆。這是一個針對病機和層次不同的。
有些同學學基礎課的時候，往往有這種疑問，診斷課上，或者學到，特別看到方劑，診斷學上雖然沒有講到很多具體層次，但是它一些證型比較標準。方劑學上是根據方為主，來歸納的它的功效。比如說，腎氣丸，那就是溫補腎陽，溫補腎陽說明針對什麼？針對腎陽虛。腎陽虛涉及的面很廣了，學生說，腎陽虛不是四肢厥逆嗎？怎麼他不那麼怕冷？周身惡寒，都還沒有說，只說身半以下常有冷感，就這個。那也只能說明一個什麼？腎陽也不足。而很側重的反映在腎氣丸證。這個證使用側重在“陽氣要化水”，要溫化水液。因為腎氣丸的主治的腎陽不足，主要是水液代謝障礙，在這方面是個重點。因為腎陽在人體具體起作用很多，那你要遇到腎陽虛，火不生土，形成脾腎陽虛的這種泄瀉，那這個方適應不適應？用，有補腎氣，溫腎陽的作用。但是這不是突出的。不是它針對性很強的。相應的這方面，右歸丸，這類它這個命門火衰，它對於火不生土，這個病機的針對性略強一些。溫腎壯陽力量大一些。
所以首先這個腎陽，補陽的概念，一個呢，陽氣的虛弱程度，有個層次的不同，要區分助陽，壯陽，這個概念都是補陽。所以針對的病機是不一樣的。第二個，陽虛證適應的方面，每個方它有它的側重，有不同。不能泛泛的就是一個層次那都是溫腎陽。腎氣丸現在大家習慣叫溫腎助陽，助陽，不是籠統的一個溫補腎陽。腎氣丸針對的不能說腎陽虛衰，而是腎陽不足。所以首先說適用病證是陽虛證。陽虛證要考慮具體陽虛涉及到的方面。和它的程度分的一個層次。
補陽方的配伍，一般是以溫腎陽，溫陽藥，因為我們說在這裡補陽，都是以腎陽為主的。對於中焦虛寒，脾胃陽虛呢，這類治法已經在溫裡劑裡討論了。溫裡劑裡做為重點章節討論的。在溫補腎陽的方裡，它補陽藥一般補陰藥要相結合，體現一種善補陽者，必於陰中求陽的特點。而且這種溫陽藥和補陰藥相結合以後，也可以避免補陽藥太溫燥，陰陽雙補以後，相互結合以補陽為主。它可以服用時間較長。另外在配伍方面，補陽的方多數，不是完全，補陽方往往要結合一些利水的，利水滲濕藥。是考慮陽虛之後，陽不化氣，造成水濕壅滯，你增加它溫陽化氣力量的同時，產生的病理產物─濕濁，要通過利水滲濕排除。這是常用補陽方一種基本結構了。或者用藥特點。
| 腎氣不足 | 下焦失於溫養 | 腰痛腳軟，下半身常有冷感 | |
| 不能化氣行水 | 水濕內停 | 小便不利，腳氣，轉胞，痰飲 | |
| 固攝無力 | 小便反多 | ||
| 舌淡兒胖，苔白，脈沉細弱 | |||
腎氣丸歷來的使用當中討論了很多，臨床運用面也很廣，你像中藥出口，拿到國外去賣，腎氣丸是第一批走出國門的。中藥裡面，所以拿來舉例子，像到美國，人們食品店裡看到的，經常記得的就是腎氣丸。很多華人都說這個藥好買的，很多店裡都當食品那樣賣了。說明這是一個從古就有的名方，人們都很熟悉。
腎氣不足，重在水液的代謝障礙，具體的病理機制應該說腎陽、腎氣不足。腎氣丸對腎陽，還是腎氣，一直多少年都在討論這個。說它腎氣虛，反應腎陽又不足，因為腎氣怎麼產生？腎陽蒸化腎陰產生腎氣，所以腎陽有虧虛，必然影響腎氣的化生，因為腎藏精，陰陽內寓在腎精當中，精直接就化為氣，化的過程，在裡面的腎陰腎陽，是腎陽蒸化腎陰產生的腎氣。所以腎陽有不足，必然引起腎氣的不足。
這裡這個病裡過程是腎陽不足，氣化無力，不能蒸騰氣化津液，氣化無力造成什麼呢？水液代謝障礙，水濕壅滯。所以這腎氣丸，從它特點來講，有些人把腎氣丸和桂附八味丸，桂附地黃丸混起來，兩個主治差別很大的。專門就腎氣丸的話，它就是側重在涉及水液代謝的一個障礙，所以從臨床表現來看，有一定的腎陽不足，下半身常有冷感，腎陽不足，蒸化腎氣不足，就說明腎精就有不足。共同的腎虛症狀像腰痛腳軟，行步無力，腰膝酸軟這一類共同的都有。不管腎陰、腎陽、腎精、腎氣虧虛。都有這個共同腎虛症狀。加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。那這個反映出陽的不足。這是反映腎陽有所不足的一般表現。
不能化氣行水，水濕內停，加上腎氣不足，不能司關門開合，合而不開，小便不利，開而不合，小便反多，這都和腎陽、腎氣不足也關。因為腎司二便，往往靠腎氣司關門開合，要靠腎陽對水液蒸騰氣化，至於教材上和《金匱》所提到的能夠治療腳氣、痰飲、消渴、轉胞，實際上都和水液有關。腳氣這裡主要是過去的腳氣，寒濕，下焦陽氣不足，不能溫化，寒濕停滯，甚至於寒濕可以上逆，少腹不仁。這種寒濕也要靠溫化和滲利，所以這個方裡溫化，滲利這個結構都有。
消渴，對下焦來講，可以偏陰不足，可以偏陽不足。講到六味丸的時候，它就可以以有口渴，也可用於消渴了。這個腎氣丸對消渴，有些看法不同，到清代很多人用腎氣丸認為可以治消渴的。下焦陽虛類型的，陽虛水液不化，大多數看法呢，對津液不能很好溫化，津不化氣上承造成口渴，口渴欲飲。張景岳很喜歡用這個方治消渴，他解釋，多喝多尿，消渴，它陽虛不化，津液直趨下出不能化氣，從水道直趨下出，尿很多，陽虛不化。喝得多不能化成津液，所以用腎氣丸，它有溫陽化氣的作用。又可以排出濕濁，司關門開合，所以它可以治療消渴。
痰飲是水濕壅滯，這方有溫陽利濕的作用。總體來說，溫陽利水這個作用都有。當然對於痰飲內停，治療是標本兼顧的。
轉胞又叫胞系了戾，胞系了戾說穿了就是現在說的輸尿管的扭曲。說妊娠小便不利，胎兒壓迫輸尿管造成小便不利，用腎氣丸它有溫陽利水作用，幫助溫陽化氣，用澤瀉、茯苓這些又能利水，所以可以用於妊娠小便不利。認為是轉胞。這是《金匱》上面用腎氣丸的一個情況。雖然臨床證候，病種不同，但是異病同治，病機相似，都涉及到陽虛不能溫化，水液代謝壅滯。
舌像脈像，舌淡而胖，苔白。舌質淡是陽氣不足，苔白也是偏虛偏寒。脈沉細弱，這都反映出一種陽虛，水濕壅滯。因為中醫這個舌體，辨證舌來講，舌體胖是一種熱毒，熱毒兼夾血瘀，舌體可以腫脹了。其他就是水濕壅滯。而且這類舌體胖，一般來說，舌質上，可以舌質淡胖嫩，如果水濕壅滯再嚴重，淡胖嫩還可以也有齒印。
歸納起來，腎氣丸證是一種腎陽不足，氣化乏力，水濕壅滯，現在我還說是水液代謝的障礙。
補腎助陽。這個功用怎麼來確定名詞？確定這個治法，也不統一。有的說溫腎陽，補腎氣，它為了照顧全面，它叫腎氣丸。學生問，究竟補氣？還是補陽？實際上這方溫陽力量，它跟溫腎壯陽是兩類。或者我們講到陰陽雙補，比如說像肉蓯蓉、巴戟天這類，它都有壯陽作用。臨床常用的或者淫羊藿，甚至於杜仲這一類，它真正溫陽、溫熱力量都比較大。這方裡的桂附，雖然是溫渃藥，甚至於大辛大熱，但用量極小，要注意這個用量非常小。又作成丸藥的，稍微一變，它後來的加味腎氣丸，十補丸，這個系統來的，桂附八味，從主治功用，相差很大。要注意這個用量。都在它原來基礎上，用量大大改變了。甚至於有的是全方裡陰陽的比例，陰陽藥比例已經都差不多了。所以不能光從組成來。這個方只能說助陽。
| 君 | 附子 | 溫陽祛內寒 |
| 桂枝 | 溫通，溫化水液 | |
| 臣 | 地黃 | 腎肝脾三陰并補 陰陽雙補 |
| 山茱萸 | ||
| 山藥 | ||
| 佐 | 澤瀉 | 利水滲濕 |
| 茯苓 | 利水滲濕 | |
| 丹皮 | 制約溫燥 |
附子在其中，我們現在可以看作是附子、桂枝合起來作君藥了。附子有溫陽、祛內寒的作用。和桂枝結合以後，桂枝溫通是它的特點，溫通比肉桂好。而且在這種方裡用它，它是要溫陽化氣，還可以溫化水液。水液，張仲景溫陽化氣用桂枝用得很多，所以有些隨意把這個就桂枝改為肉桂，它主治方向就變了。再加上桂附用量一大，走向溫腎壯陽去了。治療火不生土這一類。或者是精冷不育、陽萎，這些方面側重去了。所以腎氣嬠裡，用於水液代謝障礙應該是桂枝。附子、桂枝聯合起來作君藥。
地黃、山茱萸、山藥，這個相當於後來摘出來的六味丸裡的三補部份。從這三味藥，合起來主要性味還是偏溫的。但是腎肝脾三陰并補的。在這裡它能夠起到溫腎作用。但是又是陰陽雙補，體現陰陽雙補，補陰、補陽相結合。到後世像張景岳講的，善補陽者，陰中求陽。這是這三味藥作為一個臣藥。
澤瀉、茯苓、丹皮，佐藥，一個是在這腎氣丸裡有利水滲濕作用，考慮陽不化氣，濕濁內停，排除病理產物了。丹皮能起到一定制約溫燥作用。適合於服用時間較長。也可以看作三瀉裡面的。
[完/46:56]