成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論到固澀劑的定義。固澀劑和補益劑的所適應證候的區別。它主要針對的是氣、血、精、津的有形的一種滑脫散失。在使用當中呢，一般是以虛為主，無邪的時候使用。
固表止汗以牡蠣散作為代表。
體虛衛外不固，陰液不能內守所致的自汗，盜汗等。
| 體虛 | 氣虛自汗 | 自汗日出，短氣煩倦 |
| 陰虛盜汗 | 汗出夜臥尤甚，心悸驚悌，舌淡紅，脈細弱。 |
牡蠣散在治療汗出，固表止汗方面很有代表性。它既可以用於自汗，又可以用於盜汗。所以學習牡蠣散，對它的形成這種機理的病理過程是重點之一。這是很重要的，才能體會它的用藥。
牡蠣散證它首先一個前提，往往自汗日久，體虛初期可以是氣虛自汗。但用到牡蠣散，首先一個前提它強調自汗日久。從短氣煩倦，這是比較精練的，一方面病機反應出氣虛，短氣，容易倦怠乏力。而且自汗日久這是反映出，白天，醒了出汗是自汗特點。陰虛盜汗，汗出夜臥尤甚，本來有自汗，又有盜汗因素，到晚上當然出汗就加重。心悸驚悌是一種心陰不足以後，心陽失去潛藏，心陰不足，陰不能涵陽，心陽偏亢。舌淡紅，脈細弱，這個反映有氣虛加陰血不足，我們這是把這個自汗、盜汗分解開來，根據主治分解開來看這個症狀。但這個病機呢，它是一種整體的，彼此影響的，怎麼造成的過程呢？它有一個發展變化的過程，內在的一個病理機轉。
氣虛表衛不固→自汗日久→心陰耗傷，心氣受損→心陽失潛→陽不斂陰→盜汗。
汗為心之液。心陰耗傷，心氣受損，從這一點來說，它加重氣虛。同時陰不足陽亢，那心陽偏亢，心陽失潛，使陰陽兩者維繫的這個平衡關係進一步打破。陽不斂陰，偏亢，造成盜汗。這個時候是由於陰不足而陽偏亢,，導致的汗出。這類汗出往往偏於晚上出，睡了出。這是盜汗。
盜汗發生，後面還可以繼續，自汗日久又引起兼有盜汗因素。這樣加重汗出，白天就有汗出。入夜尤甚。到晚上因為又加盜汗因素，加重汗出。耗氣，心氣耗散隨著這種加重的汗出。隨著汗出，心陰受損。又會造成進一步的惡性循環。所以實際上，自汗日久是個很關鍵的，牡蠣散在臨床使用的時候，首先它不是說有自汗或者盜汗，時間較短，是較長。它這個病機有個氣虛表虛不固的自汗，和陰虛陽失潛藏偏亢的盜汗的病機，可以同時出現。所以首先病理機制要了解，因為從主治來看，它自汗和盜汗。本科同學初學的時候，因為學《診斷學》時，把自汗盜汗分得非常清楚，內在一個相互影響，氣虛到陰虛，相互影響的繼發過程。這個光從主治幾句話沒反映出來，所以實際上這裡頭有這種自汗日久以後，氣虛引起陰不足，心陽失潛，再繼發了盜汗，以後可以惡性循環，加重。這是牡蠣散的病機過程。
斂陰止汗，益氣固表。
治療汗出就要固表，益氣固表針對了氣虛不能衛外固攝，心陰不足，心陽失潛呢，心陽偏亢，我們要益陰潛陽，還繼續在汗出呢，要斂陰止汗，所以這個方是體現了三方面兼顧，（1)收斂陰液止汗。（自汗盜汗都適用的）（2)益氣固表止汗，(3)滋陰潛陽(針對心陽偏亢的，調節陰陽來達到止盜汗)。
| 君 | 牡蠣 | 1.滋陰潛陽 (針對心陽失潛，心陰不足) 2. 收澀止汗 |
| 臣 | 黃耆 | 益氣實衛固表止汗(針對氣虛自汗) |
| 佐 | 麻黃根 | 止汗 |
| 浮小麥 | 養心氣，養心陰(氣陰兼顧的) 斂汗 |
自汗盜汗日久以後，發展到這個階段，只能說它這三方面機制，汗出很多要固澀，因為它基本上沒有外邪，純虛無邪了。再加上新陽失潛偏亢，要考慮，出汗要固表。麻黃根側重還是一種收澀止汗。我們一般用浮小麥，帶有收澀作用。這個就是一般小麥、生小麥，可以有疏肝作用。這裡一般用浮小麥。當然你要疏肝養心陰，有些現在也就用小麥。但習慣上，浮小麥斂汗作用好一點。
說到麻黃根的止汗，實際上也類似節的止汗道理，麻黃不是有說法要去節嗎？因為節要止汗。所以實際上就是說，可以這樣看，一個麻黃，下面有根，每個當中有節。按照全息的思想，局部是整體的縮影。那就是說，每個節那一節，節相當於那一節裡面的根，從整體來說，根就相當於一個大節的下面的地方，根據那個推斷，根可以止汗。節也可以止汗，所有為什麼用麻黃過去要去節，用它發汗就要去節。如果帶節，發汗力量和緩一些。
牡蠣散體現在治療汗出方面，應該說是三法並用。既固澀收斂(固澀劑)，又滋陰潛陽，又益氣固表。
汗出(自汗盜汗皆可)、心悸、短氣、舌淡、脈細。
氣虛明顯或以自汗甚為主者，重用黃耆，酌加參、朮。
陰虛明顯或盜汗甚者，重用牡蠣，酌加生地、白芍、櫨豆衣、糯稻根。
臨床所見自汗出或盜汗，具體的病人的證候裡，它可以有側重。如果自汗明顯，說明氣虛程度較多，那黃耆用量可以大。酌加參、朮，增加益氣作用。使全方成為益氣固表和固澀止汗相結合。陰虛如果明顯，用牡蠣滋陰潛陽，再生地芍藥可以增加益陰作用。櫨豆衣、糯稻根這類也有收澀止汗作用。
| 玉屏風散 | 牡蠣散 |
| 基礎方 臨床上很難得就單這一個方 | 常用方 |
| 針對比較單純的基礎病機 氣虛表衛不固 自汗或者反覆抑鬱，易感外邪 (最近我看到處貼的防治非典的方，很多都用玉屏風散，利用它這個基礎方，固表防禦外邪) |
陰虛陽亢 氣虛表衛不固自汗日久以後，繼發盜汗產生的基本因素 長期出汗，心陰不足 心陽失潛，心陽偏亢 造成自汗盜汗並見 時間長，往往量多，反覆發作 不是一個單純的基礎病機 |
固澀劑包括很多小方子。代表了氣、血、精、津滑脫散失的各種情況，各類物質。第二節斂肺止咳，一般都把九仙散當三類方。為什麼當三類方？有不少書裡有不少的專家認為，臨床像九仙散這類，對肺，斂肺，只能作為一種治法，輔助治法用在裡面，作為咳來講，往往純虛的咳嗽很少，往往兼夾外邪，或者兼外邪，或者有病理產物，盡量的不用斂肺。所以基本上，歷版教材，都有止嗽散代表一種治法，放在三類方。所以是不做討論了。了解一下它也收斂肺氣。以收斂肺氣止咳為主的一種治法。
這在臨床上，這類證候適用病證是屬於脾胃虛寒，脾胃陽氣不足，不管泄瀉、痢疾最後都走向虛寒，形成一種腸滑失禁。
脾胃虛寒，瀉痢日久，腸滑失禁病證。
脾胃虛寒→腸腹疼痛，喜溫喜按，倦怠食少，陽虛失固，瀉痢無度，脫肛墜下，舌淡苔白，脈遲細。
泄瀉，不管是屬於脅熱下痢，或者你脅熱下痢偏熱邪了，或者你有傷食，或者寒濕，造成各類泄瀉，由於隨著泄瀉過程當中，陽氣陰精的耗散、散失。最終都會殊途同歸，走向虛寒泄瀉。痢疾也這樣，我們對痢疾的分類，中醫辨證，大的來講，濕熱痢最多，如果熱毒偏重，當然血痢、熱毒痢，另外還有寒濕痢，從陰陽分濕熱痢，寒濕痢兩大類，但到最後日久了，成為慢性痢疾，到後期都是轉向虛寒痢了。這時候都會產生滑脫失禁，這種常見的轉歸。所以脾胃虛寒日久，達到腸滑失近這個階段，適合用澀腸固脫方法。當然我們說澀腸固脫，過去叫澀腸止瀉。由於澀腸止瀉這個瀉字，很難區別久瀉久痢，好像都容易理解作久瀉，用固脫往往容易誤解為脫證。這實際上是腸滑失禁而已。
臨床上這類證，整體狀況並不一定很嚴重，反映在腸滑失禁，性質屬於虛寒。所以像四神丸這一類，有些病人幾年，十年，二十年，他都可以有這個，整體的生活的影響並不是太大的。它主要反映在局部的一種腸脫失禁。
四神丸是一類方。這裡討論兩個方。真人養臟湯是脾胃虛寒，而且是脾陽虛為主的。因為真正脾腎虛寒構成的這個臨床表現來看，腎陽虛就涉及到面更廣。這裡脾腎虛寒，圍繞著以中焦虛寒，脾胃虛寒為核心，涉及到腎。五臟之傷，窮必及腎。那內寒更重，而且由於它到滑脫失禁了，這種情況一般都稱為脾腎虛寒，火不生土。從臨床表現，它有一組中焦虛寒的基本表現。腹痛，喜溫喜按。陽虛氣必少也，倦怠食少。中焦虛寒證，進一步發展，到脾腎陽虛證。很容易像這個火不勝土以後，下利清穀，甚至於完穀不化這類發展。
真人養臟湯證是比較重的腸滑失禁，所以說它瀉痢無度。有的書上說的甚至於日數十行。就是瀉痢次數很多，以致於達到瀉痢腸滑失禁，氣機下陷，到脫肛墜下，伴隨脫肛了。這是脾腎陽虛，以脾胃虛寒為重點。涉及到腎陽的不足，火不生土。舌淡苔白，脈遲細是陽虛的一般表現。
澀腸固脫，溫補脾腎。
| 君 | 罌粟殼 | 固澀，澀腸止瀉 |
| 臣 | 肉豆蔻 | 溫脾胃，澀腸 |
| 訶子 | 澀腸，斂氣，澀血、澀精 | |
| 佐1 | 肉桂 | 溫陽益氣健脾，恢復脾胃功能 |
| 人參 | ||
| 白朮 | ||
| 佐2 | 當歸 | 補血 |
| 白芍 | ||
| 佐3 | 木香 | 疏理氣機，止痛 |
| 佐使 | 甘草 | 調和藥性，增加補氣作用 |
相比這裡要討論的兩個方，真人養臟湯的固澀力量較強。因為它君藥用了罌粟殼，罌粟殼有較強的固澀作用，而且它的固澀也能夠澀腸止瀉。除此之外，收澀肺氣、腎精這類，它有比較廣泛的收澀作用。用量很大，這是罌粟殼。當然現代很多不主張，有些地方要開這個藥還要批准。這個不是說病程很快的，也容易造成上癮，對它的依賴性。這就像是吃火鍋一樣，也些火鍋，特別是四川火鍋很有名，為什麼？吃了還想吃。八十年代出現一個現象，有些人跑得很遠的到那店裡吃，重慶過去這個情況突出。那裏面就放的罌粟殼呀！特殊，那味道好呀！別處的沒這裡吃得舒服。所以這類藥不能常用。澀腸固脫，它即使無邪使用也不適合久服。
肉豆蔻、訶子這兩個藥作臣藥，增強固澀作用。肉豆蔻擅長於澀腸。訶子的固澀，收澀範圍很廣，它能澀腸，能斂氣，能澀血、能澀精，這類配伍各方子裡比較多。所以肉豆蔻、訶子來說，肉豆蔻可以溫脾胃，可以暖腸，有溫中陽的作用，同時又澀，可以溫澀結合。
肉桂人參白朮這一組，是考慮到長期的泄瀉，瀉痢無度到達脾腎虛寒。那肯定氣虛到一定程度了。所以用人參白朮肉桂，溫陽益氣。整個芳君藥、臣藥，主體是固澀為主。固澀力量很強，相應的澀腸止瀉方裡，真人養臟湯固澀力量最強。當然針對虛損，人參白朮肉桂共用，溫陽益氣健脾，恢復脾胃功能。
當歸、芍藥是考慮陰血不足，長期泄瀉，陰血肯定不足，所以體現了氣血雙補。和人參白朮肉桂，氣血陰陽兼顧。
這方裡用點木香。中醫配藥往往這樣，以澀為主，也要怕澀之太過，有點木香能夠疏理氣機。一般用量較小。既有止痛作用，又疏理氣機，部會收澀太過。甘草，既能增加補氣作用，也能調和藥性。
標本兼顧，治標為主。脾腎同治，補脾為主。澀中寓通，補而不滯。
整個真人養臟湯是以固澀為主，益氣養血扶正為輔的。固澀力量比較突出。因為脾腎陽虛，肉桂溫腎陽，肉豆蔻主要溫脾陽，加溫澀。人參白朮都是補氣健脾益氣，脾腎兼顧，治脾為主。標本兼顧止的澀與補的關係。脾腎同治在溫補範圍內，是補脾為主的。整個以澀為主，澀中寓通，收澀補益當中，但是盡量不使氣機阻滯。木香它使全方澀補而不氣機阻滯。
大便滑脫不禁，腹痛喜溫喜按（虛寒型腹痛），食少神疲，舌淡苔白，脈遲細（氣虛陽虛的一般表現）。
脾腎虛寒甚者，加附子；脫肛加升麻、黃耆。
脾腎虛寒甚者，就是畏寒怕冷嚴重，範圍廣，除了肉桂，可以加附子。溫陽力量更強。升麻、黃耆同用也是結合補中益氣，像舉元煎這類的使用方法。。
若瀉痢雖久，濕熱積滯未去者（積滯明顯），忌用本方。
積滯明顯都不適合使用，固澀太厲害，它這個說濕熱積滯，當然更不能用。
脾腎陽虛之腎滑證。
| 脾腎陽虛 | 腎陽虛衰 | 五更泄瀉，久瀉不癒，腰酸肢冷，腹痛喜溫，脈沉遲無力。 |
| 脾虛失運 | 不思飲食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。 |
澀腸固託第二個方是四神丸。四神丸是個很有名的方。它主治五更泄，又叫腎泄。五更泄的病機是屬於脾腎陽虛。教材一般都談到脾腎陽虛，以腎陽虛為主，側重腎陽虛。因為它有個五更泄瀉這個特徵。
這個方有些從它的用藥看，還有從一天黎明當中的陽氣的特點，涉及到肝，所以才用吳茱萸。它的虛寒，既使脾腎陽虛也涉及到肝腎虛寒，那為什麼五更泄瀉，一般機裡認為，陽氣萌動升發應該是在丑時，陰寒甚，從理論上推算應該是子時，但實際上，北半球最冷的時候，陰寒最內盛的時候是丑時，相當於黎明前那段時間。這時候陰寒最盛，陰極而陽復。陰寒最盛時，正是陽氣，少陽之氣要開始的時候。本來應該說是少陽之氣升發，肝氣萌動。由於陰寒內盛，這個時候，肝氣不能就是正常按一天，一天相當於一年，正常這種升發、萌動，陰寒到時候是極盛，開始可以有微微腹痛。隨著要升發的開始，那就感覺要泄瀉，這種泄瀉可以輕微隱隱作痛，開始要泄瀉。所以它和肝腎關係陰極，陰寒最盛，正常情況下少陽升發，但這時候升發由於肝腎虛寒，肝也受到虛寒影響，萌動乏力，所以有些醫家認為，腸道陰寒之物，停滯不通，微微有點痛，等到肝的萌動，它會產生疏泄，造成大便泄瀉。它伴隨的五更泄瀉往往腰酸肢冷，一般的陽氣不足情況，腹痛喜溫，脈沉遲無力，反映出腎陽不足。而且到丑時的泄瀉，反映出開始有肝的萌動，但受陰寒的影響。
脾虛失運是平時有時不消化，不思飲食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，這是反應脾虛，加起來這個脾腎陽虛，以腎陽不足為主的。
五更泄的機理，很多方論裡都涉及到，有的談那就是脾腎，特別腎陽，到五更陰寒特別盛，這個時候要泄瀉。陰寒內盛為什麼五更呢？它就是陰寒內盛，這些濁陰蓄在腸道，它不一定五更正好這個時候就動，這個時候是少陽升發開始的時候，所以往往這時候開始有腹痛，泄瀉。很多人這樣認為。我們一般教材裡這個問題，肝沒涉及到。像高級叢書《方劑學》裡涉及到肝，提到肝的虛寒。不但脾腎虛寒，而且肝腎也虛寒。少陽升發萌動對這個泄瀉的關係呢，有一些方論裡涉及到，但總之呢，肝脾腎三臟的虛寒來講，這是共同的。
溫腎暖脾（脾腎同治），固腸止瀉。
固腸，它收澀力量並不大，全方以溫為主。不像前面真人養臟湯以澀為主。所以溫脾腎，是以溫腎為主的。
| 君 | 補骨脂 | 溫腎 | 二神丸 |
| 臣 | 肉荳蔻 | 溫脾澀腸 | |
| 佐 | 吳茱萸 | 溫肝腎，又能疏肝（使肝木不剋伐脾土）。 | 五味子散 |
| 五味子 | 收斂澀腸 |
君臣藥，補骨脂肉荳蔻結合，這兩個有叫二神丸。四神丸實際上是二神丸，加五味子散相合。補骨脂和肉荳蔻溫脾腎，澀腸止瀉，最早是個基礎方。致脾腎陽虛泄瀉。就是一般脾腎陽虛的泄瀉。吳茱萸和五味子，叫五味子散。過去就用這兩味藥治療五更泄瀉。五味子散是在四神丸之前，用來治療五更泄的，吳茱萸能夠溫肝腎，入肝經、腎經，也入胃經。溫肝腎，又能疏肝。用在這裡什麼道理呢？補骨脂肉荳蔻好解釋，吳茱萸在這裡方解當中，往往是個疑點。應該說它本身能夠溫肝腎虛寒，同時吳茱萸的疏肝，能使肝木不剋伐脾土，它有腹痛，肝腎虛寒，脾腎虛寒。脾陽一虛，運化無力容易造成肝脾不和。肝木乘虛要剋伐脾土，疏肝使它不剋伐脾土。這個作用，再加上有溫裡袪寒。疏肝實際上也反應一種幫助少陽的升發，有助於脾的升清。從肝脾的角度，升清的角度上，幫助治療久瀉。五味子有收澀作用，收斂澀腸。
所以四神丸針對了五更泄瀉這種時間特點，反映的脾腎陽虛，特別腎陽虛，運用補腎，結合澀腸，這是它的特點。
薑棗同煎，棗肉為丸。臨睡時淡鹽湯或白開水送下。
它是把薑棗單獨煮，煮到水要乾了，把棗汁取出，棗肉作為賦形劑，棗肉裡有薑的成份。把這四個藥做成藥丸。是這樣服用。在服法方面要注意，臨睡前服，這也是一個保障療效的一個要求。不是像其他，比如泄瀉可以其他時候服。好像飯前服使得它作用下部，不是這個。臨睡前服，認為用淡鹽湯大概是為了引導入腎。考慮本來陰寒內盛，你若臨睡前吃那藥，可以保持一夜中間持續發揮這個溫脾腎止瀉作用。
近些年人們做過臨床觀察，這觀察挺細緻，用四神丸和四君子湯結合用，怎麼結合用？臨睡前吃四神丸，早上起來吃四君子湯。就這兩個藥，兩張方。這是一個治療重點觀察的組；還有一個對照組，對照組就乾脆把四神丸、四君子湯，合在一塊熬，作為一付藥。一日三次，不要求規定時間，早上或者臨睡前服。結果呢，從臨床觀察療指標和相應的自覺症狀，四君子湯早上服，四神丸臨睡前服，這組效果明顯的好，還有統計學的意義。所子古人所講臨睡時候服，有它的一定的道理。盡管那時解釋，一個晚上本來陰寒內盛，吃溫脾腎方可以保持一個晚上效果好。
| 真人養臟湯 | 四神丸 |
| 固澀為主，兼以溫補脾腎 脾腎陽虛以脾為主，溫補脾陽為主 | 溫腎為主，兼以暖脾澀腸 溫為主，澀為次 |
| 脾為主 | 腎為主 |
兩者都有澀腸止瀉作用，都是治療慢性久痢久瀉，或者是久瀉。但是從治法角度，有這個差別。
五更泄瀉，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲。
根據陽虛程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。補骨脂是溫腎陽為主。陽虛重，當然附子、肉桂選擇用了。理中丸是溫脾腎力量大一些。
四神丸可以作為五更泄的基礎方。澀腸固脫以這兩個方為代表。澀經止遺，固崩止帶，下一次再接著講。
[完/41:59]