成都中醫藥大學 鄧中甲教授
固澀劑前面討論到第三節，澀腸固脫。
腎虛失固→ 精關不固、遺精滑泄、膀胱失約、尿頻遺尿。
病位以腎為中心，包括精關不固、膀胱失約兩個方面，都直接受腎氣的主司。我們選用的方是以桑膘蛸散，二類方為代表。
心腎兩虛，心腎不交證。
| 心腎兩虛 心腎不交 |
腎之精氣不足 | 膀胱失約→小便頻數，尿如米泔，或遺尿。 精失封藏→遺精。 |
| 精不養神 ↑ ↓ 神不馭精 | ||
| 心之神氣虛弱 | 心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脈細弱 | |
腎之精氣不足是個本，涉及到心腎不交，心腎兩虛，在腎反映精氣不足，腎精不足以後腎氣的化生必然受影響，腎氣虛可以膀胱失約，腎氣司關門開合，所以產生小便頻數，膀胱氣化不利，清濁可以不分，尿如米泔，膀胱失約可以遺尿。
腎氣不足，對腎精失去封藏，也可以遺精、滑泄。
心的方面，主要反映心氣的虛弱，主證裡心神恍惚，健忘，這也是一種心氣不足的表現。心腎兩者是水火之臟，正常情況下，水火應當既濟，心腎相交。具體反應在心神要控制腎精，神要馭精，腎精又是心神保持正常的物質基礎。精要養神，現在心腎兩虛，心腎不交，兩者相互的一種滋生促進控制作用，就平衡打破，精不養神，神不馭精，這樣一種相互惡性循環的機制。越是這種遺精、遺尿的發生，本身也使心神的氣更加虛弱。心的神氣虛弱，更不能控制下元的腎精，古人說，“心動則神搖，神搖則精泄”。說明心神、腎精之間的一個正常連繫。這種連繫打破了，就形成這類的心腎兩虛的心腎不交證。
調補心腎，澀精止遺。既要分別的針對心神、腎精的治療，同時要恢復它交通心腎。恢復兩者的正常協調平衡。
| 君 | 桑膘蛸 | 補腎止遺 |
| 臣 | 龍骨 | 澀精止遺，收攝腎精心氣 |
| 龜甲 | 澀精止遺，滋陰補腎，收澀潛陽 | |
| 佐 | 人參 | 補五臟安神定志 |
| 茯苓 | 安神 | |
| 當歸 | ||
| 使 | 菖蒲 | 交通心腎 |
| 遠志 |
桑膘蛸是君藥，是補腎固腎止遺的常用藥。桑膘蛸、龍骨、龜甲相配，君臣相配，構成一個常用的澀精止遺，龍骨擅長於收攝，它既能收攝腎精，也能收攝心氣，龜甲能滋陰補腎，也有收澀潛陽的作用。用人參、茯苓、當歸，人參補五臟，擅長於安神定志。茯苓也有安神的作用。在這方裡，如果不是用於像清濁不分，用於澀精這一類，可以用茯神。當歸呢，配合人參益氣養血補虛。菖蒲遠志這一組是中醫常用來交通心腎，常用的組合。
這樣一個桑膘蛸散的結構，它是以收澀為主，結合了調補心腎，這是臨床治療遺精、遺尿的常用方。
尿頻或遺尿，遺精，心神恍惚，舌淡苔白，脈細弱。
主治是尿頻，或遺尿、遺精。用這方，它伴隨一組神不馭精，心神不足這個表現。心神恍惚，有些可以引起心氣血不足。還可以有心悸怔忡。一般面色偏淡、面白無華，脈細弱，也反映了一種氣血不足。
可加益智仁(溫腎固攝)、覆盆子(溫腎澀精止遺)，以增強澀精縮尿止遺之力。
若健忘心悸(心氣虛，心神不安)，可加酸棗仁、五味子。
若兼遺精(側重遺精)，可加沙苑子、山萸肉。
下焦濕熱或相火妄動所致的尿頻、遺尿或遺精、滑泄，非本方所宜。
尿頻或遺尿不固，可有下焦濕熱，相火妄動這類可以遺精。如果尿頻的原因是下焦濕熱，有虛火，這方不能用的。
這一章小方、二類方偏多。固崩止帶裡它有些一類方，有一些比較有名，臨床確切療效的方。選方來看，從六版以後，到現在七版，比過去相對重點方多一些。
婦女血崩暴注或漏下不止，以及帶下淋漓等。
包括了現在像功能性子宮出血，月經量過多，止帶，包括赤白帶下。
固衝湯是臨床療效較好的常用方。這方主治的衝脈不固，血崩，月經過多，漏下不止。
脾腎虧虛，衝脈不固證。
| 腎虛精虧失固 脾虛氣弱不攝 | 頭暈肢冷，腰背酸軟 | |
| 衝脈不固 | 血崩，月經過多或漏下不止，色淡質稀(脾腎兩虛) | |
| 心悸氣短，神疲乏力，舌淡，脈微弱 | ||
腎氣不固，腎氣化生腎精，反映出一組腎虛表現。腎精不足，腰膝痠軟，腎精不能濡養頭面。
這類涉及到脾腎兩虛，腎虛反映出腎精不足，這樣腎氣不固，腎氣化生腎精，所以反映出有一組腎虛的表現。腎精不足，腰膝酸軟，腎精不能濡養頭面，腎精肝血都是正常情況下，靠肝氣的疏泄，上於頭面。那他可以頭暈肢冷，發生腎氣不足，可以有肢冷，脾胃氣虛，不固攝，有一組脾虛表現，氣短，神疲乏力，舌淡，脈微弱。脾腎失去固攝，腎氣不固，脾虛不固，就可以加重這種衝脈不固的崩漏。因為衝為血海，對婦科這類病，往往涉及到衝任比較多。我側重提法上提衝任，實際上也就說一種肝不藏血，脾虛不固，肝不藏血。肝為血海，衝也為血海。所以五臟來說，本質上脾虛不攝，加上由於月經或婦科方面，都和下焦的肝腎有關。所以這裡和腎虛不固也有密切聯繫，是脾腎的同病。這裡還涉及到一些學術思想問題，這方是《醫學衷中參西錄》的，它在治療這類病證當中，他喜歡從肝腎入手，這類如果說是虛證不固攝，在他以前過去，更側重是補脾來攝血為主。他認為要結合補腎，他特別擅長大劑量用山茱萸，這是他的一個特點。所以有一些比較療效好有名的方，我們傳統中醫的一般的理論的解釋之外，你還要結合這個醫家他擅長用藥的一些特點。他把山茱萸和龍骨、牡蠣這三個，你要看他使用，他經常這個結合使用，用在出血上。他喜歡、擅長用較大劑量的這三味藥。
固衝攝血、益氣健脾
所謂固衝，從衝為血海這個角度來的，本質上來講，應該說這個證候脾虛不固，腎虛不固，這兩個脾腎不足，這是病機的本質。
| 君 | 山茱萸 | 補養肝腎經血 |
| 臣1 | 龍骨 | 收澀 |
| 牡蠣 | ||
| 臣2 | 黃耆 | 補脾健脾，加強固攝作用 |
| 白朮 | ||
| 佐 | 白芍 | 益陰養血，也酸收 |
| 棕櫚炭 | 收澀藥 | |
| 五倍子 | 收澀藥 | |
| 海螵蛸 | 止血不留瘀 | |
| 茜草 | 止血不留瘀 |
山茱萸有個特點，既補養肝腎，有補養經血的作用。對於這種血崩、崩漏，它有扶正的作用。同時，山茱萸酸溫，酸能收，所以體現了收斂作用。既能補肝腎，又能收斂。所以在這裡大劑量運用，實際上是兩方面兼顧。對出血的止，和失血的補，兩方面兼顧。尤其他在組合配伍技巧上，他闡述他摸索了龍骨、牡蠣配伍之後，止血力量很大。龍骨、牡蠣本身能收澀。
黃耆白朮，在補脾健脾，使脾氣充足，加強固攝作用。實際上黃耆、白朮、山茱萸同用，體現脾腎同治。既考慮固腎，又考慮益氣健脾來攝血，通過脾來固攝。
後面這五味藥，芍藥它可以照顧到陰血損傷，陰血不足，可以益陰養血，也有酸收特點。棕櫚炭五倍子又是一個專門的收澀藥。這方收澀力量很大。所以通過固攝來止血。海螵蛸茜草本身也常用於出血證，但是它們一個特點，止血不留瘀，還有一定的化瘀作用。雖然全方反應出一種脾腎兼顧的。而且固澀和補益相結合。固澀力量很強，而且在固澀止血的同時，又是止血不留瘀血。固澀攝血和化瘀結合。所以選用藥物有這個特點。
出血量多，色淡質稀，腰膝酸軟，舌淡，脈微弱。
由於脾腎兩虛，這種失於固攝這一類出血，它總體屬於虛證，這個虛證，出血量多，色淡質稀，伴隨有腎虛、脾虛的基本特點。當然辨證要點有的不一定都全，但是實際上辨證要點，抓它的主症以後，再抓證候的基本特點。腎虛得像腰膝酸軟，脾虛的面白、氣短、納差。
肢冷脈微，加重黃耆；並合參附湯以益氣回陽救脫。
看側重，比如陽虛突出，不僅氣虛，不僅脾氣虛，還脾腎陽氣不足，反應在畏寒更重，肢冷脈微，可以重用黃耆和參附湯。因為這種血崩下脫，如果在發展，那就要回陽救脫了。
血熱妄行忌用。
這類失血應該說，和血熱妄行並不難區別，血熱妄行不能用。
下一個方就是一個固經丸為代表的，偏於血熱的。
陰虛血熱之崩漏。
固經丸從二版到五版，這段時間，教材都是以固經丸為主。它所反映出來的崩漏證臨床很多，它是一種陰虛血熱型。本質來說是陰虛。臨床上這類病人開始可能最早發生，它往往反覆發作。最早發生可以是血熱，肝鬱。鬱到一定時候化火，化火就造成肝不藏血。那出血就血色鮮紅，也可以量多，或者血色黏稠有塊。脈可以弦數。
肝腎陰虛 → 陰虛火旺 → 迫血妄行 → 血色深紅或紫黑黏稠。崩漏，月經過多。
迫血妄行又加重肝腎陰血不足
這類就是偏重於肝熱，血熱這個類型。但隨著這種血熱的出血，傷耗陰血。反過來陰不足就要陰虛火旺，加重這個熱。從這個表上看，肝腎陰虛引起陰虛火旺，迫血妄行，這個虛火反過來又加重這個出血。加重出血這個因素，就是說血熱、陰虛、出血，這三點形成一個惡性循環。血熱導致出血，出血導致傷陰，進一步陰血不足。陰血不足不能制陽，又加重虛火。所以在這個證候中間，就三個環節了。從它本質上來講，在中間一個環節它是個陰傷，出血引起陰傷，陰傷加重這種熱迫血妄行。加重血熱，血熱又導致出血。這三個環節都要兼顧。如果說陰血補充有助於陽不亢，陽不亢可以減輕血熱，減輕血熱有助於解除出血。這是回過來這個生理的良性循環。
從表現出來的症狀，血色一般有熱是深紅的，或者紫黑，質地黏稠。像崩漏，月經過多，這個出血裡，從辨證，血色深紅或紫黑黏稠。
__清熱，固經止血。
固本、澄源、塞流三法並舉。
要採取三個方面，針對剛才說的三方面的一個結合。《內經》：「陰虛陽搏謂之崩。」就是陰血不足以後，陽熱太過，陰不足陽亢，那是造成血熱崩漏的一個基本的機理。
| 君 | 龜板 | 固本，益陰養血 |
| 白芍（炒） | ||
| 臣 | 黃芩（炒） | 澄源，清熱瀉火 |
| 黃柏（炒） | ||
| 佐 | ＿椿根皮 | 塞流，收澀 |
| 佐使 | 香附 | 疏通氣機，使全方涼而不鬱 |
陰虛為本，血熱為因，出血為標。這三者造成惡性循環。臨床上有些功能性子宮出血比較難治。特別有時控制可以，根治比較難。就這幾個方面形成一種惡性循環。固本是考慮陰血的損傷，陰血不足是本。龜板芍藥是君藥。固本是根本的，用龜板芍藥，能益陰養血。這裡很多要炒，當然是有助於止血。能益陰養血是治本。
黃芩黃柏清熱瀉火，炒以後也能入血分，它是澄源。所謂澄源，就是說出血的原因是血熱，所以清血分熱，可以使出血原因得到消除。
椿根皮是收澀的，是塞流。塞流就是收斂止血，針對標。
這體現了固本、澄源、塞流三法並舉。
香附在這配伍，考慮到這方基本都是偏寒性的，涼血這類藥物，加上收澀的。容易使氣機鬱滯，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方涼而不鬱，而且疏通氣機。
固經丸治療血熱，出血，又是陰傷得這一類崩漏。總的治法要固本、澄源、塞流。
（血熱證）血色深紅，甚或紫黑黏稠，舌紅，脈弦數。
陰虛甚者，加女貞子、旱蓮草；出血日久加龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草炭。
臨床用固經丸還有一些區別，這血熱造成的陰血不足，陰不制陽這種虛熱和肝鬱化火造成血熱，都可以導致這種結果，都可以引起出血，到後來往往兩種因素都有。所以在運用方面，清肝瀉火的，和涼血止血的藥，要根據他病程得的長短，經常發作，到後來實際上可以開始肝火，純實肝火較少，所以這方裡一般還增強涼血的藥物。病程長了，可以增加收澀。龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草炭都增加收色止血的作用。
都用於治療崩漏。月經過多，這是常用方。
| 固衝湯 | 固經丸 | |
| 證型 | 以虛證為主 脾腎不能固攝 | 由於血熱傷陰，加重血熱，熱迫血妄行 陰虛、血熱、出血惡性循環 |
| 治法 | 補脾腎，加強固攝，和收澀止血相結合 收澀為主 | 固本、澄源、塞流三法並舉 |
| 漏下血質 | 清稀 | 深紅，或紫黑黏稠 |
| 兼證 | 一組脾腎不足。 脾氣虛，腎精不足。 |
教材裡最後一個固澀的方子，易黃湯。它和前面的完帶湯是一對。都是《傅青主女科》裡的名方。這方也反映了傅青主得一些的學術理論。實際上簡單的看，這個方就是一個腎虛，又有濕熱下注。
腎虛濕熱帶下。
腎虛：帶下量多。
失熱帶下：帶下黏稠色黃，其氣腥穢，舌紅，苔黃膩。
易黃湯，從傅青主自己書裡講，他認為涉及到任脈，帶下是跟帶脈有關，但帶脈是聯絡很多方面的脈，就是說橫向環繞，縱向經脈它都維繫。帶脈和任脈關係密切。帶下量多，他認為不管是哪類帶下，都和任脈有關，任脈是正面縱向的，也出於胞宮，上達於口了，就像做氣功的，他要練到小周天，督脈從後向上，環繞到頭頂，和任脈在前面走，交會，口舔上頜，督脈任脈相通。傅青主傳說也是個武術家，對武術、氣功這類很通，他就說正常情況下，任脈向上，口中產生很多津液。道家把這個津液看作是華池之水。特別是練功時候化生口水會很多。《內經》裡說小口小口的嚥，指的是在氣功態狀況下。所以認為津液從任脈向下本身可以精華物質，任脈不是走水的，走氣血，特別血的，那這個津液可以化生為血，成為精血的來源。
如果任脈虧虛了，濕邪可以下流，在下焦可以鬱而化熱，或者下焦有火，他說，濕熱下注直接成為濕熱，他認為這種濕熱，不是光濕熱帶下，（易黃湯主要治療濕熱帶下），不能光清熱利濕止帶，還要補任脈。這是他自身理論的特點。
從臨床症狀來講，腎虛主要反應在失固，濕熱帶下黏稠色黃，其氣腥穢，這是帶下的特點。而且用易黃湯還是量比較多。量多是由於腎虛失固。他認為這裡反映的腎虛，主要是腎虛失固，對下焦。
腎虛失固：“夫黃帶乃任脈之濕熱也。任脈本不能存水，濕氣安得而入化為黃帶乎？不知帶脈橫生，通於任脈，任脈直上，走於唇齒，唇齒之間，原有不斷之泉下貫於任脈以化精，使任脈無熱氣之繞，則口中之津液盡化為精，以入於腎矣。唯有熱邪存於下焦之間，而反化濕也。...此乃不從水火之化，而從濕化也。...單治脾何能痊乎！法宜補任脈之虛，而濟腎火之炎，則庶幾，方用易黃湯。”（《傅青主女科》）
不管是白帶黃帶，都和任脈有關。這是《傅青主女科》的一個特點。所以主治方劑還要跟那個醫家的理論特點有關。...盡管中醫學任脈的運行，有這個部位特點。但是這點，過去道家它作為一個練氣功時，口舔上頜，不主張吐掉那個唾液。要隨著呼吸調息，小小一口口規律性的嚥，認為是華池之水天上來，腎精所化，非常有營養的。以往傳統都這樣看。原有不斷之泉下貫於任脈以化精，這是化津液，本身是一種不斷之泉，下貫於任脈以化精，使任脈無熱氣之繞，..以入於腎。這和氣功家們說法一致的。如果下焦有熱的話，這個津液向下和熱相結就成為濕熱了。唯有熱邪存於下焦之間，而反化濕也。他說這不是正常的。不是從水火之化，而從濕化。那不是有用的津液，而成沒用的水濕。以往對濕熱，脾蘊濕的要清熱利濕，清熱化濕。往往對下是個利，對脾胃有個化。他說，單治脾何能痊乎！法宜補任脈之虛，而濟腎火之炎，這個指導思想來主治這個方。則庶幾，就是有希望了，方用易黃湯。
固腎止帶，清熱袪濕。
| 君 | 山藥 | 補脾固腎，又能收澀 |
| 芡實 | 補脾，固澀(強) | |
| 臣 | 白果 | 收澀止帶 |
| 佐 | 黃柏(鹽水炒) | 清熱燥濕 |
| 車前子 | 鹽水炒，清熱燥濕利濕 |
這方對藥物的功能他有特殊看法。對清熱利濕來講，燥濕利濕，一看很好理解，他用山藥、芡實。固腎，傅青主還認為，他還有其他醫案提過，山要擅長於補和澀，收澀。能夠補脾固腎，又能收澀。說它特別能夠用於補任脈。這個除了他講這個，我們在很多本草書裡不是這樣提了。後來包括張山雷這些，也提到山藥對任脈的一個作用。這是他個人一個經驗、體會。因為任主胞胎，衝為血海，從這個理論，和山藥常在固腎起這方面的治療作用。他就說它能補任脈。山藥和芡實，都有補脾作用，都能固澀，山藥比芡實補性多，收攝固澀少。芡實固澀力量強，補益力量小。但認為這兩個相配是常用於補任脈。能夠收澀止帶。這是他用藥的經驗。李時珍擅長用白果治帶下，認為它能固澀止帶。黃柏，車前子鹽水炒，入腎。清熱燥濕利濕，針對濕熱帶下。
易黃湯體現了一種補益，補腎固攝，收澀。補澀兼顧。補澀清利，說它四法兼備。補澀是以澀為主。清利、補澀相結合，又是補澀為主。這是易黃湯，雖然藥味少，就成為了治量濕熱帶下的一個常用方。臨床效果很好的。傅青主自己講，這個方不管黃帶、白帶，都能用。教你調整加味。
但相比完帶湯來講，應該說這個方主要用於濕熱帶下。這類方，我體會就從它的一個藥味來說，起到一種固澀補益，清利結合。你不一定完全摳它髂的跟任脈的關係。過去收完帶湯，易黃湯作附方，不太做正方。但臨床運用的時候，在婦科易黃湯的地位，臨床運用上並不亞於完帶湯。而且兩個體現出，一個偏濕熱的，一個有脾虛結合肝鬱的。兩個類型不同。這個運用實際上涉及到固腎。從帶下性質有濕熱的，這兩個應該都有。但是要是從產生這個方的理論來看，他那段基於補任脈的觀點，有時候不太好講。就是說中醫臟像學說講的這些理論當中，包括經絡學說的，已經沒有用這一部分，像過去道家的氣功理論方面的一些東西。實際上這是最早在《內經》，中醫和氣功是一家，西漢以後，有些獨立出來。所以後來的方書，逐漸把氣功的理論都附在醫書後面，不作為前頭的了。在《內經》時代，可以說氣功理論和實踐寫得很多。當時針灸和氣功不分的。《靈樞經》很多講針灸，有說針經。理面談了很多結合到氣功的特點。經氣循行這一感受很多從氣功來的。《素問》裡提到知人、聖人、賢人，氣功態的不同等級的反應。後來逐漸的醫家們把這個就寫到醫籍的後面。有些醫籍就不寫了。近代就更少了。而像傅青主這樣的醫家，他在那方面是很孰悉的。所以他結合在醫學裡頭，他的書裡寫到不少這一類的。有很多醫家你要看他的這個小生產式，他受影響較多的理論根源。如張景岳的《景岳全書》，他就是宋明理學的。理學就是道家和儒家的結合。所以他講《內經》的話，它產生一些治法這類，跟過去也有些變化不同的。所以這些都受一些哲學思想影響。朱丹溪“陽常有餘，陰常不足”。他本身受道家影響很深，年輕時當了一些年的道士。有老道士生病了，下山去找醫生，可能慢性病，一邊治，一邊自己也學，最後形成了一代宗師。歷史上太多了。金元四大家，劉河間為什麼叫劉守真？守真是道家的名稱。受道家思想很濃。所以你看《素問病機氣宜保命集》《病機原病式》這些書裡，不但有道家理論，還有很多圖，很多都涉及到這個方面。有人統計過歷代的醫家，受哲學思想影響很重。過去說到華陀，現在認為有據可查，有這麼個人，著作沒有了。一說他都仙風道骨。他的五禽戲就受古代那個導引，方士傳下來的影響。葛洪本身是道家的，後來又成為道士，成為道教創始人。孫思邈又叫孫真人。'王冰叫啟玄子，啟玄子是道家名稱。這類的痕跡太多了。一直到上世紀第一年，也算前世紀最後一年，1900年，有人出了一本書，不厚，很不錯的。《讀醫隨筆》，周學海的。第一篇叫氣血精神論，第一段話，“道家稱精氣神為三寶，醫者從之”他強調整本書第一，“道者，醫之流也”。就是說，醫理源於道，傅青主的很多著作，反映了明顯的道家色彩。所以他講到上面的華池之水，可以怎麼化生津，它怎麼來補任脈，別的人的書，一看就不一樣。所以這類書，要知道他用藥的一些特點。他這些病的治療跟錢人的治法不同。取其長了。這是易黃湯。
[完/46:23]