成都中醫藥大學 鄧中甲教授
我們接著講至寶丹，因為前面的安宮牛黃丸，紫雪討論了，涼開三寶，第三寶是至寶丹。
至寶丹，首先它的名稱，原來就叫至寶，就跟紫雪一樣，就紫雪，這個至寶。過去在《靈苑方》這都叫至寶。“丹”是以後加上去的。但是叫慣了，現在都叫至寶丹了。
它所主治的證候，痰熱內閉心包證。這就是強調的是“痰熱”，不是邪熱。邪熱結合痰了。所以痰濁、穢濁比較突出，這個方就拿臨床來講，用於像流腦，乙腦這個方面，用得是比較多的。用再中風的神昏，用它開竅，用得也相對比較多的。用在中風這方面，要比前面所說的安宮牛黃丸用的機率高，也涉及到痰濁問題，它的豁痰力量較突出。所以在主治證候方面，神昏譫語，身熱煩躁，這裡一般都用身熱。過去五版以前，教材曾經提到過，身熱，神昏不語，不語就說是你蒙蔽程度更深了。過去我曾經提到過，這種昏迷，神昏來講，有實有虛。實證多病邪，或者是偏寒證的穢濁，寒邪穢濁這些痰濁蒙蔽，或者熱證，邪熱蒙閉，痰熱蒙閉，都是蒙閉心竅。夾痰的往往蒙閉程度較深，因為心屬於虛靈萬應，虛靈萬應最怕穢濁，所以昏迷的程度，往往跟痰濁兼夾程度成正比的。至於這裡痰盛氣粗，反映了痰重，也就是說，呼吸氣粗，可以兼夾有痰氣互結的聲音。同時小兒驚獗屬於痰熱內閉證。從至寶丹主治，除了這種熱閉神昏這個階段，小兒高熱驚厥屬痰熱內閉之外，中風，它屬於痰熱類型的，也可以使用。
化濁開竅，清熱解毒
| 君 | 麝香 | 清熱開竅 |
| 牛黃 | 涼血清熱解毒，化熱痰 | |
| 犀角 | 清熱開竅 | |
| 臣 | 安息香 | 芳香化濁開竅 |
| 冰片 | 芳香化濁開竅 | |
| 雄黃 | 截痰 | |
| 佐 | 玳瑁 | 鎮心安神化瘀 |
| 琥珀 | ||
| 硃砂 | 清心、鎮心 |
君藥還是麝香、牛黃、犀角，體現清熱開竅相結合，牛黃還有涼血清熱解毒之外，還能化熱痰。安息香、冰片配麝香，芳香開竅開竅力量較大。芳香類的，有化濁作用。全方從清熱力量來講，也沒有用三石，沒有用前面我們說石膏、寒水石、滑石，也沒有用黃連、黃芩、梔子一類的（安宮牛黃丸的內容），所以清熱解毒力量，比前面兩個方小。但是化濁開竅力量，要比前兩方強。所以化濁開竅放在第一位。琥珀玳瑁來能入血分，兼有化瘀作用。
至寶丹的特點，清熱解毒力量肯定比前兩方小，豁痰開竅力量強。針對的神志昏迷，程度較深。夾痰以後神昏的程度較深的。
化濁開竅，清熱解毒之中兼能通絡散瘀，鎮心安神。化濁開竅為主，清熱解毒為輔。
三寶的把握，主要是它們每個方主證方面的主治證候的特點。從治法角度上，反應這個方功效方面一個側重點。三寶的比較，安宮牛黃丸清熱解毒力量最強，它其中除了清熱涼血解毒，還用了像黃連、黃芩這一類的。增加清熱解毒的一個力量。紫血丹，清熱力量也較強，但它的清熱有兩個特點，一個是它能夠清氣分熱，清熱保護津液的一類藥。以三石為代表。所以它能用於氣分、營血分的熱都高，反應出來又氣分熱還在，高熱情況，傷津、口渴、煩躁。同時紫雪丹強調的還有高熱傷津以後動風。熱盛動風，驚厥抽搐。功效是清熱開竅，熄風止痙相結合。至寶丹的特點，清熱解毒力量要比前兩方差，它突出在它的化濁開竅。有的說化濁，豁痰的力量較強。適應病證，在臨床上，夾有痰熱，穢濁這種特點，導致昏迷程度較深。這類病人像乙腦、流腦，發生過程當中，面色如垢，比較髒的樣子，夾穢濁。昏迷來的快，程度又深。
神昏譫噢，身熱煩躁，痰盛氣短，舌絳苔黃＿＿，脈滑數。
本方清熱力弱，可以清宮湯送服。熱邪痰濁並重，(增加清熱開竅)可用菖蒲鬱金湯送服；若瘀熱交阻心包，可用犀地清絡飲煎湯送服。如脈弱，有內閉外脫之勢，人餐煎湯送服。
痰盛氣粗來反應兼夾痰濁程度較重，臨床少有昏迷程度較深的特點，體溫升高並不是太高，所以叫身熱煩躁，不是高熱煩躁。如果說身熱較甚，有就是說熱的特點較突出，可以結合清宮湯。如果兼瘀，從舌像，瘀斑瘀點，昏迷程度深，身上可以有初期的發斑，還可以和犀地清絡飲結合。高熱神昏到一定時候，正氣虧虛，容易內閉外脫，其中特別以脈象的虛弱為標誌了，可用人參湯。這是涼開法的共同點。共同的隨證加減使用方法。
附方：菖蒲鬱金湯，犀地清絡飲。本科生，這兩個方不屬於教學大綱要求範圍，
由於至寶丹芳香辛燥之品較多，有耗陰劫液之弊，故神昏譫語由陽盛陰虛所致者忌用。孕婦忌用。
這三個方，還有一個很重要的運用問題，安宮牛黃丸是一種針對高熱神昏，可以說一個基礎方，首選方。它的特點是以高燒神昏，開竅一般都首選它，有突出的動風，那用紫雪丹，紫雪丹更適合小兒。歷來小兒用得多一些。
過去這三個藥都有成藥，現在很多地方買不到了。當然現代研究，也在像現代劑型靠攏。比如安宮牛黃丸，現代有醒腦靜，70年代醒腦靜，到後來的清開靈一類，都類似這種結構。把裡面一些藥簡化了。醒腦靜大家還是公認70年代研究出來以後，包括《中國藥典》都確定它的療效不錯。但是人們有個看法，真正傳統安宮牛黃丸清熱開竅力量，比現代劑型來得大。現代作的劑型，有甚麼特點？好用。它有肌肉注射的，靜脈注射的，比如說醒腦靜，使用方便。但是發現使用時，在神昏的早期，神昏不深，效果比較好。高燒、高熱到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流腦、乙腦、肝昏迷這類，一直用的還是不少的。現在包括清開靈，用得較多的是什麼？感染性疾病，高燒的階段退燒，那是把握比較好的。如果用在神昏開竅，要早，因為它對於神昏一段時間以後，從現代研究，影響到腦子了，腦細胞的問題了，對本身腦細胞，幹細胞，這類的一個作用，這功能恢復不明顯。也就第一個是退燒，早期發現涉及到心神，就該早用。早用的同時，他神昏程度不深，現代一般看法是這樣的。
我們在臨床使用當中，這三個方都用過，特別七八十年代用得多，那時候很多地方買得到，安宮牛黃丸是作為一個常規，當時我們在醫院工作，自己都配過，外面有時買不到。加工，當時加工量不少，遇到高熱、高燒，有昏迷趨向，神志似醒非醒，這時候趕快用，它退燒而且醒神，這個作用是肯定的。安宮牛黃丸成為大家的首選。有的時候也不是細去分它痰濁多少，紫雪小孩用，特別對小兒高熱，退燒很好。有很多不一定他動風，不一定他神昏，吃少量紫雪，對清熱，保護心神，是很好的。成為小兒高熱常用。至寶丹適應面更寬一點。從實踐當中看，開竅醒神作用是比前兩個方好。我們防治腦炎，曾經到處找了用這個方，至寶丹很難找，好不容易找到一批，這一批年數多了，裡頭有些壞，一個個檢查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因為那種情況下，西醫藥醒神的方法不多，而且往往治療後，他昏迷的時間長短，和他最後的後遺症，影響很大。所以及早的使用，好的能夠用了這個以後，一天左右，開始就能中西結合了。開始能夠神志有反應。這類例子，八十年代，用於腦炎這類，是比較用得多，那時候治療甚至乙腦，秋季，夏秋時候。現在這類方法，有時候有中醫特色。
去年我們在台灣長庚醫院兒科病房，也廣泛使用安宮牛黃丸。因為當時只找到安宮牛黃丸，台灣有自己藥廠配的。至寶丹找不到，我說用至寶丹更好，那個腦炎，當時發現，幾乎一進來以後，高熱，以後神昏，神昏很快，昏迷程度也較深，我們去是八月份，這類病例就很多，西醫來說，你驚厥，抽搐，開始神昏，用鎮靜劑。鎮靜劑一用，神昏更厲害了。有就是說，開始還有一些反應，說胡話，最後就是像植物人，什麼反應都沒有。那鎮靜劑，還是近幾年出現最先進，最效果好的。我當時就跟他們討論，我說你這年紀，你是對這類治療，是完全怕他煩躁、怕他驚厥，用鎮靜劑來控制。我這是要開竅，要叫他醒。一用那個藥以後，就要叫他，會加重昏迷程度。但是一般來說，這些小孩，家長會要求中醫師，沒有辦法才找他，所以一般到達，最早病人是昏迷兩個月。在大陸很少是這樣。小兒昏迷兩個月才找你。所以我們去看時，我們已經有老師在那裏，他們皆首先看了。看了大概半個月左右，這時都用支持，也要結合豁痰開竅，清熱袪濕，因為這種濕溫的特點很明顯。後來我們接著看，以後反而是單用中藥，因為他有個過程，昏迷，看看有點醒，用了開竅方有點醒了，他又會要抽搐了，那要用中藥來熄風鎮驚，而不是現代的鎮靜劑。一用鎮靜劑，他又昏迷。他有熱明顯，配一下羚角鉤藤湯這類的，還可以鎮驚。如果虛，可以配人參，或者參附湯。像滌痰湯這類也配的。用安宮牛黃丸，後來用至寶丹更好，到處找至寶丹。其中有個小孩子，到了一定時間，抽搐控制了，還是神昏，西醫認為只能到這個程度，後面後遺症像植物人一樣，要到安養院這些去了。當時我覺得不要輕易用鎮靜劑，用中醫的開竅，你西醫的支持方法就挺好。我們以開竅的方法為主，開竅熄風，治療兩個月，用中藥方法，他有時醒了，後來又昏迷了，由於老在用鎮靜劑，後來乾脆就出院，在安養院裡面，當然也結合一些理療、按摩，結合吃中藥，因為他們常跟一些中醫，他們很感興趣，對這個觀察，專門派了有中醫主治醫師，定期去看，每星期去兩次，方案還是用我們考慮原來的安宮牛黃丸，能找到就用至寶丹，最後他們找到至寶丹，打電話來。我們回來了以後一個多月，那小孩醒了。用的中醫的開竅藥，和熄風，反而醒了，也不抽搐。而且起來能夠稍微一些活動，有一些反應。所以他們覺得不是這一個病例問題，這是中醫的這一個開竅方法，，和西醫方法對比的話，運用時好像很興奮。所以這一類開竅方法，和現代醫學的鎮靜方法，中間產生治療上一種矛盾。就像我前面所說的，像痰熱、痰濁這類病變，產生精神疾患，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上，是不一樣的。這中間的矛盾，治療方法的結合運用，將來還是一個很重要的科研課題。
涼開三個方都是很好，都有針對性。主要把它臨床上針對的證候，體現的治法，能區分開來。
簡單講，溫通開竅。
中風、中寒、氣鬱、痰厥等屬於寒邪痰濁內閉之證。
芳香開竅（為主）：蘇合香、安息香、冰片、麝香。
溫裡行氣：蓽撥、細辛、丁香、檀香
行氣有助於止痛，行氣藥很多本身有芳香特點。所以又有助於開竅。這兩類要是組成溫開方劑的。
蘇合香丸。
又叫乞力伽丸。乞力伽指白朮。主要是用白朮，過去提出來作為名字，在開竅同時，要扶助以正氣的意思。
寒邪穢濁，閉阻機竅證。（包括主要一個心竅了）
心竅閉組就可以不省人事。牙關緊閉也是反應機竅閉阻。
| 寒邪穢濁 | 蒙蔽清竅 | 牙關緊閉，不省人事 |
| 寒凝胸中 | 心胸疼痛(胸痺證） | |
| 邪滯中焦 | 脘腹脹痛難忍 | |
| 陰寒內盛 | 苔白、脈遲 |
胸痺證或者是急性發作，平常就陽氣不足，有痰濁，感寒之後，寒性收引凝滯，加重不通，造成疼痛。偏寒的氣機阻滯，痰濁凝滯，甚至於兼有瘀血，這是蘇合香丸證。
從主治病證的病來講，它是不同的病。蘇合香丸用於的病種可以很多，涉及到很多。它不僅僅是竅閉神昏，我們剛才說，心胸、脘腹，陰寒造成的劇烈疼痛，也是蘇合香丸的主治範圍。它陰寒內盛反應出苔白、脈遲。
芳香開竅(為主），行氣止痛。
全方偏溫，又有溫通特點。芳香開竅主要針對它神昏。行氣止痛主要針對它陰寒凝滯而造成的，從胸到脘腹的疼痛。
| 君 | 蘇合香 | 開竅 |
| 麝香 | ||
| 冰片 | ||
| 安息香 | ||
| 臣 | 木香 | 芳香行氣 |
| 香附 | ||
| 丁香 | ||
| 沉香 | ||
| 白檀香 | ||
| 乳香 | ||
| 佐 | 蓽撥 | |
| 水牛角 | 清心，使不至於辛溫太過/td> | |
| 硃砂 | 安神 | |
| 白朮 | 治本，健脾除濕 | |
| 訶子 | 收澀(因為全方偏散） |
蘇合香丸開竅力量非常強，從君藥部分，蘇合香麝香安息香冰片，聯合起來，使整個開竅劑，開竅力量最強的。再加上方裡有十個香，那非常香了。 這十個香，首先有助於芳香開竅。第二個，這十個香，都能行氣。行氣有助於止痛。這方裡的香，絕大多數是溫性的。溫性能夠袪寒，能夠溫通。蘇合香丸從結構上看，芳香開竅，行氣止痛。這兩個特點，這個方體現得很突出，用藥很集中。其它如溫通用的水牛角，它帶有清心，清心有助於開竅，因為它本身有芳香，在方裡配一點，不影響全方的溫通作用，有一種寒熱並用，但不至於辛溫太過。硃砂安神，開竅同時結合安神。白朮治本，寒痰、寒濕、穢濁，芳香溫通的同時，通過健脾來除濕。濕濁、穢濁都和脾的運化有關。在這方裡是次要的。訶子酸收，所以溫開溫通為主，兼有收澀。佐藥裡這幾味藥運用，實際上都是不使這方溫通，溫散太過。
集諸芳香藥於一方，既長于辟穢開竅，又可行氣溫中止痛，散收兼顧，補斂並施。
也就是說，可以用於竅閉神昏，也可用於其他內科雜病。比起前面涼開三方，它的使用範圍更寬。
突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，苔白脈遲。
這類不管是中寒、中氣、中惡，出現的不同原因，不同的病證，有這共同的使用基本依據。往往有一些面色青紫，特別是我們現在所說穢濁之氣中毒，像煤氣、天然氣的中毒，都適合。
孕婦慎用，脫證禁用。（溫開法治療的是痺症，脫證不能使用）這芳香溫通力量很強，孕婦慎用。
這裡要說明蘇合香丸曾經也是一個科研的重點。它用來治療陰寒凝、氣滯、痰阻、痰氣互結，引氣心前區胸痛。最早有個冠心蘇合香丸，也使把蘇合香丸中間的一些部分，用藥濃縮了，冠心蘇合香丸在北京地區，六十年代科研作了很多，那時候冠心蘇合香丸基本上這個方確定下來。後來又產生冠心二號方。仍然是在蘇合香丸基礎上，濃縮這幾味藥。臨床上針對冠心病，心絞痛。偏於這種寒痰、痰氣互結。主治發作的心絞痛。效果還是比較確定的。
開竅劑我們就討論到這裡。開竅劑學習的重點，是要比較涼開和溫開兩類大法。不同治法針對的證候特點。臨床適用的一些病證的特點。在涼開三寶(又叫溫病三寶）裡，在清熱開竅總治法基礎上，就是說，共同特點是高熱煩躁，神昏譫噢，竅閉神昏，基礎上，證候表現各自不同，以及相應治法和方劑功效的不同，進行比較。所以溫開、涼開的比較，往往是安宮牛黃丸和蘇合香丸的比較。涼開三寶彼此的比較，這兩個方面是開竅劑學習和複習的重點。具體藥味的組成，這四個方都不要求記憶的，因為都是用的成藥。大綱安排，這四個方都是二類方。以掌握和比較它的功用主治為重點。開竅劑就討論到這裡。
[完/37:24]