成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論了理氣劑行氣這一節的代表方劑，越鞠丸。還有一個治療胸痺的常用方，枳實薤白桂枝湯。
治療梅核氣的一個常用方。中醫對梅核氣的認識，當然有多類情況，這個方所主治的梅核氣的病機是痰氣互結。
| ↓ 痰氣互結 ↓ | ||||
| 腸胃失於 __津液 凝聚成痰 |
→ | 痰氣相搏 逆於喉嚨 |
→ | 咽中如有物阻，咯吐不出，吞嚥不下
胸膈滿悶，咳嗽喘急，惡心嘔吐 苔白滑，脈弦或弦滑 |
從形成證候的原因，多和情志不遂有關。所以《金匱要略》上講，“婦人咽中如有炙癵，半夏厚朴湯主之”。情志不舒，導致肝氣鬱結，肝主一身的疏泄。我們說氣血津精神的疏通，都要賴肝的疏泄，才能保持正常。這樣由於肝疏泄失常，導致了肺胃可以失於宣降、和降。津液由於肝的疏泄失利，氣機鬱滯。導致津液的凝聚，津凝為痰，痰氣互結，隨著肺胃之氣的上逆，逆於咽喉。咽喉這個部位，相對屬於一種狹窄的地方，所以痰氣鬱結，隨氣機上逆，容易阻滯在這個地方。所以產生症狀，咽中如有物阻，咯吐不出，吞嚥不下。咽喉有一種，《金匱要略》講如有炙癵，一種有形的東西阻滯。臨床上包括兩種情況：
怎麼知道痰氣互結呢？它伴隨有胸膈滿悶。有氣機阻滯，津凝為痰的特點。當然如果肺胃之氣上逆，失去和降，可以咳嗽喘急，惡心嘔吐。這是一個伴隨的兼證。而且用來表明它是屬於氣機失降以後肺胃產生的症狀。從佐證來講，舌苔的白滑，脈弦或弦滑，都是一種氣滯濕阻，氣機阻滯，痰濕阻滯的特點，這類證候的臨床表現，往往隨著精神狀況的改善，這症狀可以減輕，如果精神比較緊張，肝氣鬱結，情志不舒暢，它又會加重，有些病人他跟別人談話，自己心情舒暢，高興時候，你突然問他這個感覺，那一陣子他可以沒有。如果他一注意，有時候又有。有這個特點。所以從病積來看，它是一種表現在肺胃失和，痰氣互結，逆於咽喉，本質是氣滯津液凝聚，引起的肺胃失於和降。
在行氣這一節，是考慮到痰氣鬱結，痰氣鬱結引起肺胃不和，然後痰隨氣生，所以這個證候，需要行氣。但治法方面，還要結合降逆。前面在講到理氣劑開始的時候，曾經提到過，行氣和降氣往往是結合的。在證候當中反映出來，往往也相互影響。所以這個方藥行氣散結，和降逆化痰雙方結合，既有行氣又有降逆。通過化痰來散結，解除這梅核氣。
這張方也反映了很多的基本的配伍結構。這是治療梅核氣一個基礎方，在這方裡，君臣佐使的分析，歷來有兩個不同的看法，有的以半夏為君藥，也有提到以厚朴為君藥，認為行氣，應該厚朴為君藥。但是多數現在認為，半夏、厚朴可以合起來作君藥。所以我們也不一定統一作為哪一個。不同教材現在提法不一樣。嚴格講，半夏、厚朴聯合作君藥較好。這個表是過去一個表。
如果分開的說，半夏降逆袪痰，它能夠化痰，厚朴寬胸行氣，也有降逆作用。聯合起來就作為解除痰氣互結而上逆，配伍的基本結構。這個結構後世也經常用這種配伍基本結構。痰氣兼顧，行氣降逆兼顧。
茯苓、生薑主要是針對痰來，茯苓能健脾除濕，消除生痰之源。生薑既能制約半夏的烈性毒性。它也有散水作用，有助於袪痰。又有和胃降逆的作用。和半夏相配，也屬於胃氣上逆，常用的一種配伍組合。
蘇葉，它既能寬胸理氣，它既入氣分，也入血分。能理氣寬胸，疏通氣血。
| 君藥 | 半夏 | 降逆袪痰 |
| 厚朴 | 寬胸行氣，降逆 | |
| 佐藥 | 茯苓 | 健脾除濕，消除生痰之源 |
| 生薑 | 制約半夏的烈性毒性，助袪痰，和胃降逆 | |
| 蘇葉 | 理氣寬胸，疏通氣血 |
半夏厚朴湯反映了以針對痰氣互結，化痰行氣來散結，同時有較好和胃降逆作用。對痰氣互結，痰氣上逆，逆於咽喉的梅核氣，歷來是一個常用方劑。有可以看作一個基礎方劑。
咽中如有物阻，吞嚥不得，胸膈滿悶，苔白膩，脈弦滑有力。
“如”字反映了它不一定有實質的病理產物。因為痰氣互結，如果側重於氣的特點，又受情志的影響，可以時輕時重，反覆發作。如有物阻，感覺道一種吞嚥不得，吞不下，吐不出，胸膈滿悶，苔白膩，脈弦滑有力。氣滯證在臨床上，容易反映出來，關鍵從苔和脈象反映出它的濕阻，痰濕阻滯。
氣鬱化火(熱像明顯)，陰傷津虧者，不宜使用本方。畢竟這方偏溫燥。
我們上面討論的是治療痰氣互結的梅核氣的半夏厚朴湯，是一類方，是個很有名的方。
治療寒疝腹痛。但這個對寒疝腹痛，這個寒的來源有實有虛。但是寒疝有個特點，不管你正氣不虛也好，陽氣不虛也好，或者是陰寒內盛，寒從中生，自身又偏於陽虛的話，往往誘發多和外寒有關。所以很多醫家都反覆闡述，寒疝跟外邪引動這個機制。我們這裡要討論兩個方，一個天台烏藥散，一個暖肝煎。這兩個都是治療寒疝的常用方。這兩個方比較起來，從證候特點，天台烏藥散實證為主，而且它基本上外寒作用為主要的。所以它功用反映散寒止痛。體現外來之寒溫必兼散。而後面要講到的暖肝煎，它肝腎不足，肝腎陰寒，有這個基礎。旦發作往往也有外寒直中引發，但畢竟是暖肝煎是虛實夾雜。這是這兩個方證不同的地方。
天台烏藥散它是寒邪侵犯肝經，因為肝脈循少腹絡陰器，肝經寒凝氣滯，造成寒疝，以少腹疼痛，牽引睪丸為它特徵。這是天台烏藥散證的治寒疝的主證。舌像，舌淡苔白，脈沉遲也反映了寒證。這一點要了解這類寒疝，天台烏藥散證的發生都和外寒直中，阻滯肝經，造成肝經寒凝氣滯，它是這個病機的特點。
散寒止痛，袪除外寒。
外寒雖然入裡，要用散寒的方法，同時配合肝經的氣滯，行氣疏肝止痛。
| 君藥 | 烏藥 | 溫散寒邪 |
| 臣藥 | 小茴香 | 增強烏藥的散寒止痛作用 |
| 良薑 | ||
| 木香 | 行脾氣 | |
| 青皮 | 行肝氣 | |
| 佐藥 | 巴豆 | 袪寒，制約川楝子的苦燥 |
| 檳榔 | 下氣、破氣 | |
| 川楝子 | 性苦寒，防止溫燥太過 |
這從它的藥的一個分組，基本按照這個思路，這方裡以烏藥為君。烏藥是溫性的，它行氣，入肝經。能夠行氣疏肝，同時有較好的止痛作用。作用在肝經，在下焦為主。能溫散寒邪。小茴香和良薑，增強烏藥的散寒止痛作用。都能兼入肝經，或入肝經的藥物。木香、青皮擅長於行氣，木香側重行氣是脾氣為主，青皮可以行肝氣。結合起來，那是從兩脅到腹部到少腹。兩藥配合，行氣止痛作用範圍較廣。
佐藥，巴豆、川楝子作為一組。它的配伍意義與使用方法，是天台烏藥散這個方方解當中一個重點。用川楝子和巴豆炒，來去掉巴豆，這樣用巴豆的大辛大熱制約川楝子的苦寒，減少它的寒性。因為川楝子運用在這裡和檳榔相配，作為佐藥，增強木香、青皮、烏藥的行氣止痛。這個方的止痛力量很強。不僅用於寒疝，陰寒引起的包括脘腹、脅肋疼痛，它都有較好的止痛作用。巴豆的辛熱也能增強從烏藥到小茴香、高良薑的袪寒作用。它大辛大熱可以袪寒。川楝子他是苦寒的，在這裡既有去性取用特點，也能制約全方，防止溫燥太過。和巴豆合用之後，炒了去掉巴豆，巴豆的辛熱制約了川楝子一定的苦燥。這是巴豆、川楝子相配。檳榔的行氣是一種下氣、破氣，陰寒在下焦凝結，在全方偏溫的情況下，它這種下氣，增強行氣止痛力量。
從天台烏藥散的分析，很重要是一種散寒，溫散寒邪和行氣止痛相結合。選擇的行氣止痛藥多入肝經，多走下焦，針對少腹疼痛，寒疝腹痛，偏於實證，寒證的，這是個常用方。
少腹痛引睪丸，舌淡苔白，脈沉弦。(反映出主證加佐證，佐證體現出實證、寒症的特點)
(睪丸)偏墜腫脹，(寒凝氣滯比較突出)加荔枝核，橘核。(溫肝散寒止痛)
寒甚，加肉桂、吳茱萸。(反映出疼痛劇烈手足逆冷，微寒。肉桂善溫下焦，吳茱萸走肝經，也能溫肝散寒。)
濕熱下注的疝痛，不宜使用本方。(疝痛可有濕熱導致，該用行氣的方法，和清利濕熱相結合)
這是張景岳《景岳全書》上的，這方也是二類方。
暖肝煎暖肝，除了溫之外，要注意它這個證候有一種肝腎不足，屬於肝腎不足，寒滯肝脈。
| 肝腎不足 陽氣、陰血 |
寒客肝脈 | 寒凝氣滯 | 睪丸冷痛 |
| 小腹疼痛→ | |||
| 疝氣疼痛→ | |||
| 畏寒喜暖→ | |||
| 舌淡苔白，脈沉弦 |
這裡就涉及到兩個問題，一個比較天台烏藥散來講，一般天台烏藥散證正氣虧虛不明顯，這個暖肝煎證單是說它肝腎不足，反映了陽氣、陰血都不足。但是其中從暖肝煎證來說，以陽氣不足產生的陰寒，自身有陰寒內盛，這個基礎是主要的。所以陽氣、陰血雖然都不足，偏重於陽氣的不足為主。這樣本身的陽氣不足就有內寒，容易遭致外寒，又有外寒引動，所以張景岳強調這種寒疝一般都有外寒才引動。寒滯肝脈，內外之寒結合，造成寒凝氣滯，可以小腹疼痛，睪丸冷痛，這類由於有虛寒的特點，所以一般是喜溫畏寒。由於寒凝氣滯，所以疼痛，疝痛，疼痛發作也是比較重的。疼痛比較突出了。除了寒疝腹痛，可以依般的少腹冷痛，暖肝煎也可以用。舌淡苔白，脈沉弦反映出有寒證的一個基本特點。
這個方證實際上是虛實夾雜。從寒的特點，既有內寒的基礎，又有外寒的誘因，所以是虛實夾雜。而且這類證也容易反覆發作。
溫補肝腎，行氣止痛。
在治療方面，這個方考慮到標本兼顧，一般肝腎不足有陰寒內盛的特點，它是個本。外寒引動，內外之寒相加，寒滯肝脈，氣機阻滯，疼痛這是個標，標本兼顧。所以這方裡用的藥，體現了有溫散和溫補相結合。陽氣陰血也是兼顧的。雖然說止痛力量比天台烏藥散小，但是對於這種長期反覆發作的，虛實夾雜的，有肝腎不足，又是寒滯肝脈的，暖肝煎照顧得比較全面。
| 君藥 | 肉桂 | 溫裡散寒(溫陽祛寒) |
| 小茴香 | 溫裡散寒(側重於散寒止痛) | |
| 臣藥1 | 當歸 | 溫補，養血活血 |
| 枸杞 | 補肝腎陰血 | |
| 臣藥2 | 烏藥 | 行氣散寒止痛(治寒疝常用) |
| 沉香 | 行氣止痛，溫下焦之寒 | |
| 佐藥 | 茯苓 | 舒展津液 |
| 生薑 | 舒展津液，散寒 |
當歸枸杞體現補，既有陽虛，又有陰血不足，當歸偏溫，養血活血，是個和血，也能止痛的藥。臣藥1和君藥配合，體現陰陽兼顧(特別肉桂補陽)，而且溫補結合。考慮寒凝氣滯，津液會壅滯，用茯苓生薑，舒展津液，為佐藥。
暖肝煎全方溫補結合，又是陰陽雙補，所以能夠比較久服。比起天台烏藥散，這類寒疝反覆發作，它相對服用時間要長些。藥物總體上比較平和。因為它陰陽雙補，溫補結合。
少腹疼痛，(寒疝腹痛)畏寒喜暖，舌淡苔白，脈沉遲。(肝經陰寒而氣滯)
為了證明它辨證當中，它是屬於外寒內寒的結合，內寒是基礎，肝腎不足，畏寒喜暖這個特點，一般是內生之寒的基礎，基本表現。所以作為辨證要點。
寒甚加吳茱萸、乾薑、附子。
痛甚加香附、青皮、橘核。
暖肝煎要注意，整個結構上雖然溫補結合，但是如果有一些氣虛特點，或者陽虛比較嚴重，內在肝腎陰寒如果重，手足逆冷這類，還增加它的溫陽益氣作用。所以隨證加減裡強調寒甚，加附子、乾薑、吳萸。這方行氣力量也較緩和，氣滯重，表現在疼痛突出，加香附、青皮、橘核，都是能作用於肝經，而且行氣止痛力量確鑿的藥。
行氣的方，裡面只有越鞠丸，半夏厚朴湯是一類方。行氣力小，方子多一些。主治的針對性比較強。整個理氣劑都是這樣。為什麼理氣、治氣、調氣是個大法？實際上結合在後面的很多有關章節裡，都有行氣的治法，或者降氣治法，結合在其中。百病皆生於氣，那為什麼理氣劑還相對小，針對性比較強的一類方小方比較多？因為治法不僅僅理氣劑體現，其它方裡，比如說後面要講的理血劑，氣行血行，行氣活血，那行氣結合在理血劑裡面是很重要的。像祛痰劑，氣行則痰消，治痰要治氣。這也是一種基本治法。所以說理氣的方法是貫穿在相應的章節當中。將來我們後面一些對病理產物的方，祛濕、理血、化痰、消食，這些都結合了相應的行氣、降氣的方法。
降氣裡雖然方子不多，相對比例上，一類方、重點方多一些，降氣針對的部位，在概述的時候曾談到過，是以肺胃之氣為主。肺氣上氣的咳喘，胃氣上逆的噯氣、嘔吐、呃逆，這些方面的表現為主，所以各選了一些代表方或常用方。這些方劑實際上還是結合其他一些治法，而是以降氣比較突出而已。
| 上實(痰涎雍盛) | 肺失宣降 | 胸膈滿悶，苔白滑 | 降氣平喘 祛痰止咳 |
| 痰阻氣滯 | |||
| 下虛(腎陽不足) | 腎不納氣 | 呼多吸少 | |
| 水濕內停 | 水溢肌膚，浮腫 | ||
| 失於溫養 | 腰疼腳弱 | ||
| 舌苔白滑或白膩，脈弦滑 | |||
蘇子降氣湯是臨床治療上實下虛的常用方，從蘇子降氣湯證的病機分析看，可以把它畫分為兩個部分，一個上實，一個下虛。有的叫上盛下虛，或者上實下虛。一回事，這是兩方面，整個這個方反映了是在以上實為主的，也就是說這種咳喘一種發作期，很多反覆發作的慢性這種咳喘病證，在治療的時候，要根據它發作期和穩定期的不同，採取相應的治療措施。
蘇子降氣湯證是上盛，反映的是痰涎壅盛，而引氣蘇子降氣湯證這個證，往往由外邪誘發，所以它也可能存在一定的表證，但應該說是用這方的時候，表證很少，或者已經不明顯了，它是以上盛，廢棄失於肅降，咳喘短氣痰多。痰阻氣滯導致胸膈滿悶，所以咳喘痰多，胸膈滿悶歸納起來，是上盛的基本特點。痰多，痰哪裡來呢？也是開始外邪引動了，內外相引，導致肺失肅降，那咳喘；痰往往是由平時就有陽氣不足，不能溫陽化氣，痰濕積聚，平素往往就有一定的陽氣不足，溫陽化氣乏力，濕聚成痰。等到有誘因，特別是外邪引動，那就反映咳喘加劇，痰多清稀。
蘇子降氣湯一般用於發作期，上實為主。下虛是考慮病人的一個體質，和它穩定期經常反映出來的。下虛反映是腎氣虛，腎陽虛。腎陽不足可以不能溫化。水濕得不到溫化，既能變成痰濁，也可能水泛肌膚成浮腫。因為水濕內停，陽氣不足，一有外邪，外邪引動內飲，也可以除了痰多清稀，也可以產生浮腫。但這個蘇子降氣湯證它是上實為主，下虛為輔，有可能出現浮腫，這不是必見症。腎陽、腎氣不足，反映了腎精也會不足。因為腎陽是內寓腎精之中，而這個腎精不足，化氣也就不足，腎精化為氣，腰疼腳弱反映出腎虛的一般見證。腎氣不足就呼多吸少，所以這個方的下虛，集中在呼多吸少，腰痛腳弱，這兩個症狀是主要的。
上實下虛比較起來，控制上實是當務之急，這個方說起來上下同病，上實下虛，治療是上下同治，標本兼顧。以治上為主，治標為主(輔)。這是對它的證候分析了。
作為辨證的佐證，舌苔白滑或白膩，脈弦滑，這都反映了既有寒邪，同時痰濕較重。所以整個方治療方面的特點，一個是降氣化痰相結合，一個是上下同治，以治上為主。
降氣平喘，祛痰止咳
| 君 | 蘇子 | 降氣平喘，溫化寒痰止咳 |
| 臣 | 半夏 | 行氣化痰兼顧(寬胸) |
| 厚朴 | ||
| 前胡 | 降氣又化痰，助蘇子降氣化痰 | |
| 佐 | 肉桂 | 溫陽化氣，溫腎納氣，暢通血行 |
| 當歸 | 配合肉桂，治氣調血，防止氣病及血，潤燥 | |
| 生薑 | 藥引子，散表 | |
| 蘇葉 | ||
| 大棗 | （薑棗）調氣血，和營衛 | |
| 甘草 | 補氣安中，調和藥性 | |
| 一方有陳皮 | 理氣化濕 |
針對寒痰壅肺造成的咳喘，這方的運用，咳喘往往以喘為主。蘇子是兩方面兼顧的。臣藥，半夏厚朴前胡。半夏厚朴是治療胸膈滿悶，寬胸的常用結構。
君臣藥之外，都是佐藥了。肉桂當歸是蘇子降氣湯方義分析的重點。肉桂在這裡，既能溫腎，針對下虛，溫腎能溫陽化氣，痰濕的形成和平素的陽氣不足，不能溫陽化氣，水濕停聚有關；同時肉桂還長於溫腎納氣，它呼多吸少，肉桂還能暢通血行，和當歸相配，體現治氣調血，這個方在這一點上很突出。也很受後世醫家的推崇。你不是光肺氣失降，像這種反覆發作，有宿積，本來有宿積，外寒引動的這類反覆發作，都是氣鬱、氣滯日久，氣滯日久很容易影響到由氣及血，就像現代醫學所講，你開始咳喘到後來逐漸由肺氣鬱滯，肺氣失降，到心血瘀阻，中醫說是氣病及血，一定程度上，我說是一定程度上，和現代醫學認識，由肺及心，很多肺源性心臟病，實際上在中醫是一種由氣及血的過程，治氣降氣，要調血和血。所以肉桂有一種溫心活血，溫經活血作用，和當歸相配，當然作用方面互相協同，體現整個方調氣又結合活血。治氣結合活血這個特點。肉桂在這方裡三個作用：(1)溫陽化氣，有助治痰濕，(2)溫腎納氣，針對呼多吸少，以及腎陽不足，（3)溫通血脈（和當歸合作）。
其他藥意義比較容易理解，肉桂當歸的配伍，此方中有特殊的意義，應是學習重點。《神農本草經》上說當歸治咳逆上氣，說它能治咳嗽。我們現在很少當歸直接用於咳嗽，實際上這個方在長期咳嗽，時間較長的咳嗽病人，防止他氣病及血，配當歸這個思路是很好的。加上它比較潤，這方裡半夏、厚朴，包括蘇子、肉桂，都偏於溫燥，用當歸既能養氣病治血，又較潤，有個潤燥作用。生薑配蘇葉，有散表作用，這類正往往外寒引動內飲，用一定生薑蘇葉可以散表，生薑還能制約半夏的烈性毒性，和半夏相配，又反映一些和胃降逆的特點。我們說過咳喘嚴重，肺氣上逆可以引起胃氣上逆，所以它降氣和和胃可以相結合。生薑和大棗相配，內可以調氣血，外可以和營衛，用甘草來保護胃氣。和大棗相配，有補氣安中的作用。補氣安中，調和藥性。
歷來蘇子降氣湯，方書裡很多都收它，後世很多加陳皮。加陳皮體現增加理氣化濕作用。現在一般蘇子降氣湯都用陳皮了。在宋代以後，有的方裡用陳皮，有的不用陳皮，是《醫方集解》把它固定下來，它正式有陳皮。後來出的很多書，基本上認為用蘇子降氣湯都加陳皮。陳皮的舒展氣機，化濕，它的特點，曾經前面我們講到過。
前面蘇子降氣湯主治證候和方義分析，歸納起來，它是一個降氣平喘，祛痰止咳為主的，治下虛是次要的。蘇子降氣湯是急則治標為主的。雖然標本兼顧，是急則治標為主的，治下虛力量是不足的。所以要知道它是治療一種痰飲，由外寒引動以後的發作期，而且自身又有腎陽不足的。腎氣不足的體質特點。
[完/47:28]