成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論到降氣的第一個方，蘇子降氣湯的主證分析。
上下並治，標本兼顧，治上治標為主。
它實際上是用於有寒痰壅滯，有外邪引發之後的這個發作期，發作期一般是表證很輕的情況下。蘇子降氣湯和小青龍湯比較的話，小青龍湯的病機，也有外寒引動內飲的特點。內外相引，飲動不居，小青龍湯證的特點是表裡同病。外感風寒表實證，引動了內在的寒飲。那是表裡俱重。它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶。甚至於兼胃氣上逆。外來呢，惡寒發熱，惡寒重發熱輕，頭身疼痛，無汗。小青龍湯是表裡同治，表裡兼顧的。蘇子降氣湯體現了上下同治。雖然標本兼顧，治上治標為主。所以這兩個不同。蘇子降氣湯證表證很輕，如果表證明顯的話，這方散表不夠，光是有點蘇葉、生薑，散表是不夠的。
喘咳痰多而稀白(偏寒飲)，胸膈滿悶，呼多吸少，苔白滑，脈滑，本方為上實下虛，喘咳證的常用方。
喘急，必較嚴重，特別它有上實下虛，動則氣喘，氣短難續，因素有二，一個是咳喘較重，還有一個是腎不納氣，所以應該加納氣平喘藥。體現了標本兼顧。增強治下虛，納氣的作用。胡桃肉，擅長於溫腎，溫腎納氣。沉香降氣，和方中肉桂相配，擅長於增加肉桂的納氣作用。
臨床看來用這個方，咳喘往往以喘為主的，如果這個咳喘，痰多阻滯氣機嚴重，肺失肅降，導致痰多喘甚，訶子收斂，也有助於納氣歸腎。腎陽虛寒相明顯，反映在四肢逆冷，增加附子，補骨脂這些溫陽。如果腎陽虛，引起水濕氾濫，水腫，小便不利，那可以增加利水藥，在溫腎陽基礎上，再加利水藥。方中比如加了附子，還可以加像豬苓、澤瀉一類的利水藥。
學習蘇子降氣湯時，要和小青龍湯比較，我們剛才討論了。
降氣得第二個方是定喘湯，臨床治療表裡同病，外有風寒，內有痰熱的一個常用方。這裡要注意定喘痰熱壅肺，這痰熱是哪裡來的。痰熱的產生一般有兩種情況，(1) 實際是熱邪入裡，煎灼津液，導致痰熱，(2)自身痰濕較重，加上肺氣閉鬱，這痰濕鬱久了，自身要化熱。這樣形成的一種痰熱。臨床上區別，熱邪煎灼津液，煉液為痰，這種痰熱，一般咳痰量少，黏稠。可以是黃痰、黏稠，量少；甚至於難以咳出來。如果是痰鬱化熱，本身肺宣降失常，痰濕壅滯，鬱而化熱，這類也是咳唾黃痰，也可以比較黏稠，但是量多，咳出來並不困難。這是臨床上的一個區別。
定喘湯證的痰熱都是後者，是痰鬱化熱。臨床上這類病人咳的痰量並不見得少。所以這個方也有一定的化痰作用。
| 風寒外束 | 微惡風寒 | 宣肺降氣 清熱化痰 |
| 痰熱內蘊 | 哮喘咳嗽，痰稠而黃 苔黃膩，脈滑數 | |
| 肺失宣降 |
定喘湯證是一種表裡同病，首先有風寒外束，這個方證在典型情況下是外來有風寒。明顯有一組惡風寒的特點。由於風寒外束，肺氣宣降失常，痰熱內蘊是痰鬱化熱，加重了肺氣失於宣降，在表裡同病當中，使用這個方的階段，應該說是以內在痰熱內蘊為主。如果表寒明顯，甚至於表寒還重，那這個方要加味了。因為它散表力量是不夠的。至於痰熱內蘊，可以效喘咳嗽，痰稠而黃，舌苔黃膩，脈滑數，都反映了痰熱特點。剛才我們說到在臨床運用這個方，它和熱邪煎灼津液，咳痰量不多，黏稠，難咳出，這是有不同的，相對的這個痰量比較多。這是我自己臨床觀察的。而且這類證，往往是反覆發作的，往往是歷來有痰濕較重，所以鬱而化熱。
表裡同治。既要宣肺降氣，宣肺包括了散寒，降氣側重在止咳平喘。對痰熱要清熱化痰。既強調宣降肺氣，又要清化痰熱。
| 君 | 麻黃 | 麻黃辛溫，散風寒 |
| 白果 | 性平，收斂肺氣，潤肺 | |
| 臣 | 蘇子、杏仁、半夏、冬花 | 溫化痰飲 |
| 佐 | 黃芩 | 清肺熱 |
| 桑白皮 | 清肺熱，降肺氣，化痰 | |
| 使 | 甘草 | 養胃氣，調和諸藥 |
定喘湯用藥，體現一種寒熱並用，麻黃、白果聯合做君，麻黃辛溫，兩個作用，一個用來散風寒，一方面宣肺平喘。這就涉及到這個證候，臨床上它究竟風寒有多少？如果風寒明顯，麻黃量增大，可以用生麻黃。如果外面風寒體現表實證，也很突出，光麻黃不夠，還要增加發散風寒的藥物，白果是平性的，白果有收斂肺氣，潤肺，麻黃、白果相配，既能增強平喘，又能制約麻黃，不至於發散太過。這類病人內有痰濕，外有風寒，痰濕鬱而化熱，往往這類病人反覆發作，臨床上有些反覆發作的，老年性慢性支氣管炎，這類這個證型很多，如果單一的從溫化寒痰方法來說，看他痰量多，那對他痰熱不利，好好壞壞，在治療當中要把握它的表邪多少，如果表邪沒有，很輕微，表證不明顯，那這時候麻黃側重用來宣肺平喘，那可以用炙麻黃和白果相配，做為君藥。如果表邪較輕，也可以用麻黃，用麻絨，麻黃油，揮發一些，緩和它發散的烈性。所以它可以解表，緩核發散表邪作用，針對表邪較輕。同時它也宣肺平喘。麻黃、白果相配，是這個方義分析當中第一個重點。
臣藥，蘇子、杏仁、半夏、冬花，這組的運用，可以體會這類痰的形成，本身是有痰飲，痰鬱才化熱的。痰鬱形成來源於津液不化，沒有化熱之前是偏寒的，所以蘇子、杏仁、半夏、冬花，總的來講，杏仁平性，其他都是偏溫性，它起到溫化作用，同時蘇子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺氣，和麻黃相配，宣降協同，而且有較強的化痰作用，因為雖然痰熱，本質上是痰多鬱而化熱，肺氣閉鬱，鬱而化熱，所以這個使用，和一般的清化痰熱方法不同，將來祛痰劑裡面有一些方，比如清氣化痰丸，它也有杏仁，因為它平性的，但是它這用清化痰熱藥，膽星這一類，直接清化痰熱。定喘湯裡實際上是化痰藥和清肺藥的結合，既考慮到痰原來形成的根本，因寒而不化，寒飲、寒痰的特點。又考慮鬱了以後化熱，形成現在痰熱壅肺。
黃芩、桑白皮清肺熱，清化痰熱。黃芩擅長於清肺熱，桑白皮既能清肺熱，又能降肺氣。它有化痰作用，但是比較潤。也使得全方不燥，緩和一定的燥性。
定喘湯的結構分析，它有它的特點，
麻黃（宣）白果（歛）的宣歛，一散一收，一宣一歛，既宣肺平喘，又不使它辛散太過。白果比較潤，有一定的化痰作用。
說到白果，白果在上個世紀，二三十年代，人們發現它治肺結核作用非常好。60年代日本的雜誌上，曾經報導過一個故事，是一個私人的醫藥研究所，在二三十年代治療當時很棘手的肺結核，一個很有名的治肺結核的醫生，一生都在研究這個。在鏈霉素、雷米封這類的出現，對治療產生大影響，之前肺結核很困難治的。中醫對肺癆有一定的經驗，所以他們也用各種方法研究。有個病人，已經是空洞，肺結核晚期，醫生認為這個病人已經不能治了。當時估計三個月左右。家人接回去。過了半年，病人又來了，看起來挺健康，一檢查，覺得恢復得挺好，非常奇怪，問他吃得什麼藥？他說人家給了他一個偏方，白果，完整帶殼的白果，放在菜油泡，瓶子裡裝生白果，炮兩個禮拜，菜油蓋過白果，兩周後拿出來，一天早晚都吃一顆，他這樣堅持，主要就這個方法，堅持吃了半年。越來越好，恢復得比較好。那是五六十年代，《漢方醫學》雜誌上談的。所以開始重視到白果這個藥，在治療結核方面的作用。這故事說起來後面還挺長，當時的科學家，為了探索它究竟是怎麼回事，後來還付出了生命。那時候唸書看到這個，一方面記住白果，這個印象很深，一方面也認為人喜歡了這一個專業和某個問題的研究，他可以不顧一切的。白果歷來它的歛肺、潤肺、化痰多方面作用，在這方裡體現出來。
麻黃的宣，蘇子半夏的降氣。桑白皮瀉肺氣，杏仁利肺氣，是宣降協同。
它是一種溫化方法和清化方法的結合。對於痰濕壅滯以後，治療咳喘證當中寒溫並用。是針對痰鬱化熱的一種治法。這痰熱，有時候熱邪煎灼津液造成，邪熱，可以外邪入裡化熱，煎灼津液，痰和熱的結合。有痰鬱化熱，所以定喘湯裡化痰，針對的咳嗽，痰量還是可以比較多的。清氣化痰丸也是治痰熱，這種痰熱來源不同。
猛一看，是外感風寒，痰熱內蘊，如果不了解痰熱內蘊的前題的話，這個方的用藥，他為什麼不用像麻黃散表寒，裡邊就直接清化痰熱的藥物為主呢？所以針對了他病機的特殊性。這種痰熱內蘊形成的特殊性。
哮喘咳唾，痰多色黃，微惡風寒，苔黃膩，脈滑數。
這裡滑數脈像的出現，一般來講，如果痰熱證當中，不是熱重，就是痰多。所以定喘湯證全身性在臨床上並不發熱，有一定的微惡風寒，而且痰量較多。
內無痰熱，及(兼)肺陰虛者，不宜使用。(因含很多溫燥的藥)
前面講了兩個方，比較一下。兩個方都是以肺氣上逆，肺失宣降，以降肺氣為主，治療咳喘的。
| 定喘湯 | 蘇子降氣湯 |
|---|---|
| 表裡同病，以裡為主 | 上下同病，以上實為主 |
| 痰可以多，但黃稠 | 痰多是清稀的 |
| 熱痰(痰蘊化熱) | 寒痰 |
臨床上，定喘湯證很多很多，所以像蘇子降氣湯，定喘湯臨床使用都用得多。比較，一定意義上定喘湯用得更多。由於他名字又叫定喘湯，所以人們有時候咳喘了，痰多，都開這定喘湯，剛才我們說，沒有痰熱不應該用，實際上從定喘湯的方來看，沒有痰熱，全方等於清化力量並不大。主要反映在黃芩、桑白皮。而包括麻黃、蘇子、半夏、冬花，這類偏溫的，特別帶溫燥特點，這類藥不少。所以為什麼有些定喘湯用的痰，並不見得黃稠，他用定喘湯也能有一定效果。那可以像黃芩不用，或者黃芩、桑白皮減量。這起到制約溫燥的作用。不至於溫燥太過。有些人覺得定喘湯靈活運用的話，也就要痰多，氣逆咳喘，寒熱都可以利用這個方調。
我在台灣開它們治咳喘，包括西醫搞科研，科研治療老年性慢性支氣管炎的新藥，他們也在搞新藥研究，要古方，好多醫院首選就是定喘湯。因為它就算你稍微辨證上寒熱差一些，副作用不是那麼大。不像蘇子降氣湯那樣的溫，用的肉桂這一類。定喘湯臨床上使用率很高。當然我們還是強調要辨證，痰熱才用，不是痰熱，但黃芩、桑白皮的處理，經過量的調整，或像黃芩這類不用，用的話，使它的量符合，使全方溫而不燥。溫而不燥，適合久服。也可以治療涉及到偏於寒痰方面的。這是為什麼定喘湯使用較廣的原因。
下面接著兩個方是治療胃氣上逆的。以和胃降氣為主要特點。
《傷寒論》提到旋覆代赭湯治胃氣上逆，“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。心下痞硬，並不滿痛，按起來有一定抵抗感，說明一定的有形實邪，治痰，有痰濁。他強調心下，心下是胃，強調是胃，原來旋覆代赭湯的運用，“或汗吐下以後，心下痞硬，噫氣不除”，就是說在治療當中，經過一個誤治，特別吐下以後，傷胃氣，傷及胃氣，造成這種胃虛有痰的病機。痰是個痰水、痰濕的意思。它並非是指咳嗽咳出來這個痰。所以在胃虛基礎上，胃虛有痰，造成胃氣不和，引起嘔吐、呃逆，或乾嘔。噫氣不除，雖然包括像噯氣，但胃氣上逆也可以嘔吐。噯氣乾嘔本屬同類。但旋覆代赭湯，由於歷來人們討論噫氣，包括不包括呃逆，一般認為這個方也能治呃逆。因為呃逆，肺胃之氣的上逆，張仲景說這是“客氣動膈”，就是病邪引起衝動膈肌，造成肺胃之氣的上逆，所以呃逆兩方面的因素都有。有外邪侵入因素，或者吃一些不恰當的食物，過冷，引起肺胃之氣的上逆，衝動膈肌，這是呃逆。但是噯氣嘔吐，這個胃氣上逆，用旋覆代赭湯，也使常用的一種病證。
由汗吐下引起胃氣虛弱。
| 汗吐下引起 胃氣虛弱 | 脾胃失運─濕聚為痰─痰阻氣滯─心下痞硬 | 胃虛痰阻 胃失和降 |
| 胃氣上逆─噯氣，嘔吐，呃逆 | ||
| 苔白膩，脈緩或滑 |
胃氣虛弱，當然脾胃運化水濕能力減弱，濕聚成痰，痰阻滯氣積，引起心下痞硬。苔白膩，脈緩或滑，反映胃虛有痰濕，所以從病機結論，胃虛痰阻，(或說胃虛有痰)，造成胃失和降，
降逆化痰，益氣和胃。(和胃降逆，結合化痰)
| 君 | 旋覆花 | 降氣化痰 |
| 臣1 | 代赭石 | 和胃降逆 |
| 臣2 | 生薑 | 化痰降逆兼顧 |
| 半夏 | ||
| 佐 | 人參 | 補脾益氣 |
| 大棗 | 配生薑，調和脾胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 增強人餐補氣，調和諸藥，防止代赭石(礦石類)傷胃氣 |
過去的方義分析，旋覆、代赭合起來為君，但從量來講，代赭石量很少，旋覆花呢，“諸花皆升，旋覆獨降”。有降氣作用，又有化痰作用。針對了痰阻氣機導致上逆，所以化痰降逆兼顧，和臣藥代赭石結合，代赭石是和胃降逆常用藥。礦石類，可以重鎮和胃。但這方裡考慮，胃氣已經虛了，代赭石不宜量大，增強旋覆花的降逆作用。生薑半夏，是一個小半夏湯，化痰降逆兼顧。生薑凡是用來和胃降逆，量很大。生薑一般用於做藥引子，像調和營衛，調和脾胃，歷來一般都用很少，五片、七片。用來散寒，大多數用三兩左右。張仲景用的特點，三兩左右。我們現在就10克左右。但用來和胃降逆止嘔，一般來說，都比三兩大，有四兩的，這個方用到五兩。前面吳茱萸湯用到六兩。所以一般散寒當中的用量，和和胃降逆的用量，相差可以達到一倍。這是張仲景用藥的一些特點。那可以指導我們現在在用生薑不同功效的時候，掌握它用量特點的不同。這裡生薑和大棗相配，還有一個調和脾胃，脾胃受損，氣虛了。
旋覆代赭湯歸納起來，體現了降逆化痰，益氣和胃。這裡又反映出張仲景善於用他常配伍的一些基本結構。以及要注意方中代赭石用小量。生薑用大劑量。它自身用量範圍的大劑量。
嘔吐或噯氣頻作(胃氣上逆突出)，或呃逆，兼心下痞硬，苔白膩，脈緩或滑。
這裡心下痞硬，有一種悶塞不舒的感覺，那是由於痰濁阻治胃氣，苔白膩，脈緩或滑，反映出胃氣虛，胃虛有痰。
胃氣不虛，去人參、大棗，加重代赭石用量。
痰多(苔膩，咳嗽有痰，往往兼夾痰濁，嘔吐有形痰)，加茯苓、陳皮。加茯苓、陳皮等於結合二陳湯，二陳湯燥濕化痰，也就是結合了治痰的基礎方。增加旋覆代赭湯證的化痰力量。二陳湯在化痰基礎上也能和胃。
理氣最後一個方，橘皮竹茹湯。橘皮竹茹湯和旋覆代赭湯相同的地方，(1)都是以胃氣上逆為主的，(2)都有誤治以後，胃氣虛弱。
橘皮竹茹湯體現它益氣和胃、清熱相結合，治療胃虛有熱的一些基本組合。
| 胃(氣)虛有熱 | 脾失和降─呃逆或乾嘔 |
| 胃虛─虛煩少氣，納差。 | |
| 有熱─口乾，舌紅嫩，脈虛數。 |
《金匱要略》說，“噦(逆)者，橘皮竹茹湯主之。”它主治說的非常簡單，就“噦”一個字，這噦指什麼呢？歷代醫家在討論都不統一，但有一條統一，就是胃氣上逆。噦說的比較多的是乾嘔和呃逆，乾嘔和呃逆實際上都也沒有有形的實邪，只是一種氣機上逆，這個說的比較多。當然我們現在就是說，這個方你若不是乾嘔、呃逆，而是嘔吐，好像黏液這些比較多，你還是可以裡邊配化痰之品，它是從一個基礎見證，胃虛有熱，沒有強調有形實邪，這個角度來展開的。那就和旋覆代赭湯形成一的比較。都是胃虛，一個有熱，你這個熱，或者是誤下當中，趁虛內陷的化熱，或者本身會又一種熱邪，有各種原因，我們前面講過胃熱的形成，有各種原因。和它的胃氣不足，胃虛同時存在，所以胃虛表現是虛煩少氣，納差。一般都有這種，有熱了，有虛煩了，少氣氣短，有熱一般舌紅嫩的，脈虛數的。那和前面旋覆代赭湯證那種沒有熱像，可以比較的。一般胃有熱，口乾。雖然仲景只說了噦者，橘皮竹茹湯主之。但用藥呢，《傷寒論》很多用藥反過來推測，它是胃虛有熱，因為用了大劑量的竹茹，可以清泄胃熱了。而且其中有人參益氣，竹茹除了清胃熱，和陳皮還能夠和胃。所以這病機是胃虛有熱。
益氣清熱，降逆止呃
| 君 | 橘皮 | 理氣和胃 |
| 竹茹 | 清泄胃熱，和胃，還能清膽熱 | |
| 臣 | 人參 | 補氣 |
| 生薑 | 增強和胃，降逆止嘔 | |
| 佐使 | 大棗 | 調和脾胃 |
| 甘草 | 增強人餐補氣，調和諸藥 |
胃氣上逆很多和膽有關，所以人們說，“胃本不嘔，膽木賊之則嘔”，所以很多嘔吐當中，特別偏熱的，或者口苦，都和膽胃不和有關。君藥，清胃熱，和胃降逆，但要達到和胃，保證一定效果的話，必須量大。現在臨床用，有的說15克就夠了，但我們那裡很多老師談到，這個方要叫它和胃降逆，作用明顯，用到20克，橘皮竹茹湯裡用量要大。小劑量達不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹湯裡，橘皮竹茹的用量特點，是在它常用量範圍內劑量較大。這個方藥味不多，弄出來一大包。竹茹非常輕，一般清泄，清膽胃有熱，一般的用量不大的。但是真正做為降逆，以它為主，發揮作用，劑量要大。薑棗能調和脾胃。
橘皮竹茹湯的特點，非常平和，由於竹茹量較重，偏一點涼性，所以它起到益氣清熱，降逆止呃的作用。所以噦(逆)者，有很多看法，噦指的是呃逆。
從病機，用藥這方面，要和旋覆代赭湯比。兩個都是胃虛，一個有痰，一個有熱，有熱所以用竹茹來清泄胃熱。橘皮、竹茹、生薑結合，起到和胃作用。因為胃氣上逆沒有實邪，沒有強調實邪，和旋覆代赭湯不同。旋覆代赭湯證心下痞硬，有痰，所以它用半夏、生薑結合。化痰、散水結合，它又有實邪，橘皮竹茹湯是胃虛，有熱，它沒有反映實邪，所以它不用半夏。
補而不滯，清而不寒。(略偏一點涼)
橘皮、竹茹需大劑量才能獲效。大劑量是它本身範圍內的大劑量。平時很多處方裡，陳皮當臣藥機會都少，多是屬於佐藥，臨床用，當佐藥，6~10克左右，竹茹更是這樣，一般用量不會很大，但是在這個方裡，要起到和胃降逆作用，量要比較大一些，所以不是這六個藥背下來，開出來，藥味對了，就能得到效果。還有一個量的涉及的問題。
呃逆，嘔吐，舌紅嫩，脈虛數。
氣陰兩傷，胃氣上逆往往會加重，所以增加半夏這些和胃降逆。
呃逆由實熱或虛寒所致者，不宜使用。
虛寒引起的呃逆，用丁香柿蒂湯。
[完/48:08]