成都中醫藥大學 鄧中甲教授
理血劑是個比較大的章節。
血瘀證，出血證。
概述中兩節，活血袪瘀和止血，針對血瘀證、出血證分別來討論。總體上一個注意，瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是見血止血。分清標本緩急，有就是說，引起瘀血和出血的原因清楚了以後，看這些原因和結果之間，在當前標本緩急是哪一個，所以治療要抓重點。第三，活血祛瘀的藥容易傷耗正氣，往往要配補養氣血的藥物。止血的方，由於血溢脈外，往往離經之血會造成瘀血。所以治療出血要防止血止留瘀。要結合一些少量的活血藥物。而且活血祛瘀的藥，這類方裡都有一些，或者破血了，促進血行的藥物。這些藥物，對婦女的經期或者月經過多，或孕婦，要慎用，或者忌用了。
多種瘀血證。
瘀血形成的原因
瘀血是血液在脈道裡瘀滯。首先考慮氣滯，可以引起血瘀。氣行則血行，氣滯則血滯。針對這情況，很多活血化瘀方當中都配行氣之品。另外血瘀的造成和寒熱病邪也有關，熱邪煎灼血液使它濃縮，可以導致瘀熱互結，熱結造成的血瘀。寒也可以導致血瘀，寒性收引凝滯，可以造成血行不暢，甚至於血瘀。外傷也是引起血瘀很常見的原因。外傷導致了出血，哪怕不是開放性的，那也會直接形成血液離經造成瘀血。血的運行要靠氣的推動，所以在氣虛，不能推動血液運行的情況下，也可以導致氣虛血瘀。痰和瘀都是常見的病理產物，而且是有形的一種病理產物。痰是屬於津液凝聚不佈，瘀是屬於血液運行不暢，這兩者往往相互影響，痰滯可以導致血瘀，血瘀阻滯了可以引起津液不能輸佈。所以痰瘀往往相互結合，相互影響。特別在八十年代，痰瘀學說得到重視，這方面研究得很多，所以在很多治療，痰濕或者痰結這類病證當中，也配一定活血之品。所以在一些瘀血病證當中，也配一些調暢津液的藥。這在後面一些方裡可以看到。這是常見瘀血形成的原因。如果細分，瘀血形成原因還很多，但是從大的原因來說，有這樣一些。
| 瘀熱互結，血蓄下焦 下焦蓄血證 |
血蓄下焦 | 少腹急結，經閉、痛經 |
| 血分瘀熱 | 煩渴，至夜發熱 | |
| 熱擾心神 | 譫語，如狂 | |
| 鑑別症狀 | 小便自利 | |
| 舌、脈 | 舌紅，脈沉實或澀 |
桃核承氣湯是治療血熱互結的。血熱互結形成瘀血，瘀熱。瘀熱互結在下焦，所以又把這個方叫做下焦蓄血證。桃核承氣湯出在《傷寒論》，原來是治療傷寒之邪，由表入裡化熱，由經傳腑，太陽經到太陽腑，太陽腑膀胱，這樣瘀熱互結在膀胱，蓄血在下焦，歷來看法把它叫膀胱，膀胱的這個代名詞指下焦，究竟瘀熱蓄積在哪裡？當然歷來也都討論，膀胱本為水腑，如果把它理解作膀胱水腑的話，那它不會不影響水液的氣化，不會不影響水液的代謝。但從表現方面，張仲景特別強調“小便自利”。小便通暢作為鑑別診斷。說明這不是在水分，而是在血分。就是說，這個瘀熱在下焦，過去都叫膀胱蓄血證，現在很多叫下焦蓄血證，具體病位，認為是在下焦，包括腸道，包括胞宮在內的下焦，不是膀胱。這個蓄血證，蓄血可以在臟腑器官組織，裡面血液瘀滯都叫蓄血，但提到下焦蓄血證的話，那就是專門指桃核承氣湯證。這是一個特殊的，也就是專指約定俗成，專指桃核承氣湯證。所以蓄血看在哪裡？蓄血下焦我們過去說下焦蓄血，或者說膀胱蓄血，專指桃核承氣湯證。這是首先解釋它的病機所指。
由於蓄血在下焦，所以少腹急結，也拘結，甚至於疼痛，由於它蓄血部位可以在胞宮，這方面是蓄血胞宮，或者腸道，所以現在這個方，一個婦科方面用得多了。一個也可以用於像血熱互結在大腸，也都用。包括有這類蓄血特徵的，這種腸梗阻，也是經常使用的。婦科經閉，痛經，桃核承氣湯還用於胎盤滯留這類，有血熱現象，少腹急結，也是常用。蓄血在下焦，這特定部位造成的，當然血分，血熱互結，血分有瘀熱，造成煩渴這種熱像，而且至夜發熱，這是血熱的特點。
血熱擾亂心神，心主血，血者神氣也。“脈為血府，血舍神”。那可以出現譫語如狂，這一類精神症狀。但一般提如狂，不提發狂，如狂是像狂一樣的極度煩燥，或者神智短期的失常，舌像、脈像也反映出一組熱證，舌紅，脈沉實或澀，澀屬於血流不暢。
所以從這個證的性質來講，偏於實證、熱證，熱的層次在血分。血熱互結，部位在下焦。現在不一定在臨床上有明顯的外邪入裡化熱，循經傳腑，這樣的過程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出現下焦症狀，可以做為血熱互結下焦。下焦蓄血證來辨治了。
逐瘀瀉熱
從桃核承氣湯的證候分析來看，血熱互結沒涉及到水分，在血分。所以要攻逐，因勢利導在下焦，逐瘀瀉熱。清熱和活血、瀉下相結合。
| 君 | 桃仁 | 活血化瘀 |
| 大黃 | 蕩滌下焦實熱，活血化瘀 | |
| 臣 | 芒硝 | 配大黃，增強通腑瀉熱 |
| 桂枝 | 配桃仁，增強活血，使全方涼而不鬱 | |
| 佐使 | 甘草 | 保護胃氣(相當於調胃承氣湯的意義，緩和硝、黃的瀉下力量)，調和諸藥寒熱 |
這方桃核承氣，桃核，桃仁，承氣，它內含一個調胃承氣，所以從桃仁的活血化瘀。在活血化瘀藥裡，它療效確切。有的甚至說它有一定的破血作用。但總體性質比較平和，除了活血化瘀，也有潤腸作用，和大黃相配，大黃可以蕩滌下焦實熱，自身能入血分，又活血化瘀作用。體現逐瘀和瀉熱相結合。君藥就相當於全方一個功效的濃縮。逐瘀瀉熱，桃仁化瘀，大黃瀉熱。兩藥還可以互相配合，桃仁有潤腸作用，大黃有化瘀作用。按傷寒的原義，外邪入裡化熱，循經傳腑，如果還有一些外邪，它還可以傷外邪。臨床運用有一定的表邪，那桂枝量可以適量增大。因為它是兩相兼顧。而且這裡用桂枝，可使全方涼而不鬱，比較寒涼。
總體上，它是以瀉熱逐瘀為主要功效。
少腹急結，小便自利，脈沉實或或澀。
瘀熱互結於下焦，下焦少腹急結，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因為它偏實證。脈沉實，一般是有力的，也可出顯澀脈，因為血運不暢。
婦科常合四物湯，養血調血，
兼氣滯(脹痛比較突出)，加香附、烏藥、枳實、青皮；(行氣)
跌打損傷所致，加當歸、赤芍、紅花、三七；(跌打損傷導致瘀血化熱，外傷往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外傷常用。)
血熱火旺於上的吐、衄，加生地、丹皮、梔子、牛膝。
此方雖然是瀉熱逐瘀，解除下焦的瘀熱，但是如果瘀熱向上，可以擾亂心神，如狂、煩燥，血熱化火上攻，引起吐血、衄血的上部血熱現象。可多加涼血藥，同時引血下行。生地、丹皮是常用涼血藥，梔子、牛膝可以引熱下行，牛膝也有活血作用。
表證未解，當先解表，孕婦禁用。
因為原方是表邪入裡化熱，循經傳腑，所以如果表邪未解，一般來說，應先解表。桃核承氣湯硝、黃並用，有明顯攻下力量，孕婦禁用。
血府逐瘀湯是體現活血化瘀方法的一個比較典型的代表方。《醫林改錯》作者王清任，有名的五逐瘀湯之首。歷來把它當作一類方，重點方，通過血府逐瘀湯的學習，也可以了解活血化瘀方面，很有貢獻的王清任的學術思想。他制定這個方叫做胸中血府血瘀，用藥體現行氣活血兼顧。病機是血瘀為主，兼有氣滯的。
胸中血府血瘀，氣機鬱滯證。(照顧到原書描述的病機，以及全面看待這個病機)
| 胸中血府血瘀 氣機鬱滯證 |
邪阻胸中，清陽不升 | 胸痺，頭痛/td> |
| 肝鬱氣滯 | 急躁易怒 | |
| 肝胃不和 | 胃氣上逆→呃逆，乾嘔 | |
| 瘀久化熱 | 犯胃 ↑ 瘀熱→入暮嘲熱 擾心 ↓ → 心煩 | |
| 瘀阻氣機 | 心失所養→ 心悸、失眠 | |
| 舌_紅、脈澀 | ||
對血府逐瘀湯來說，首先，血府是什麼？王清任當時正處於中西匯通的前期，晚清的時候，已經形成了，包括王清任，唐榮川這些醫家，西方醫學傳入中國，特別解剖學的影響，開始想尋找中醫理論講的那些病位，相當於西醫的什麼？那就要從西方傳入的解剖學去找答案。包括前面提的三教，唐榮川都是在找三焦，大腸裡面那個，他說油膜，腸系膜，都截然從解剖去找。王清任也找血府在哪個地方？他由此創造了自己的很多，在當時認為中醫改革當中的一些理論。那個書不厚，但裡面他理論挺多，但由於他的理論大家並不接受，所以說他《醫林改錯》越改越錯，但他的探索精神、實踐精神，非常令人敬佩。為了尋找這種血府，為了尋找解剖上一些和中醫符合的概念，它可以說是走了很多地方，從河北玉田他的老家，一直到新疆，全國走了很多地方，經常跑道有些人死了埋的亂墳崗，甚至於刑場上他都去，在封建時代，有時候有些做法還是要偷偷摸摸的，要看死了以後人的解剖臟器，當然血府這個概念他有些誤解，他看了死了的人，不管外傷也好，不管怎麼出血，體內積血，他認為橫膈肌下面有個凹陷，低處，很多那個地方攅了一個血塊在那裡，很多死亡的人都有這個特點，特別外傷，那他說這是血府在膈膜低處，膈膜低處總有一個積血在那裡，這個血就是血府的瘀血。所以他這個方，治療胸中血府血瘀，就是指膈膜低處那塊瘀血，當時是這樣。當然這個方形成以後，人們現在給它擴大治療範圍。可以說一身的上下瘀血，以它為基礎加減，都可以治療。這是什麼叫胸中血府血瘀。他由於他當時的解剖學的實踐，他對各個臟腑，也畫出了臟腑圖，這裡反映了一種實踐，探索的精神，所以王清任應該是早期中西匯通的先驅之一。
血府逐瘀湯的病機，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝鬱氣滯，實際上肝鬱氣滯，肝經循兩脅，佈胸中，氣滯可以導致血瘀，胸中血瘀之後，又可以引起氣滯，這是一個相互影響的氣血之間的關係。所以主治證候分析，我們現在把它按照瘀血阻滯胸中，清陽不升，阻滯胸中，不通則痛，胸痛，清陽不升，頭部氣血逆亂，導致頭痛。它那個主治非常多，在他書裡，他用這個方治療的病種有39個。涉及的面非常廣，分類，有五個大方面。
所以瘀血阻滯，他那三十九種病寫得非常多，有些病也很怪，歸納有五種，1.頭痛、胸痛，2. 胸中異常感覺 3.瘀血化熱 4. 神志症狀 5. 舌像脈像。比較多的是這五個方面。都是瘀血阻滯。那血瘀氣滯，有直接，或間接產生的。至於這個肝氣不舒以後，產生肝胃不和。瘀血引氣呃逆，乾嘔。或者肝胃不和，胃氣上逆，或者瘀熱，瘀熱影響到膽胃之氣上逆。這個也可能。他也寫到了一些，這方面的呃逆，頑固呃逆從瘀論治，涉及胃氣上逆。所以血府逐瘀湯主治證涉及很多，教材往往寫得也比較多，歸納起來以那五個方面為主。都是由血瘀氣滯導致的。針對這個情況，要活血化瘀、行氣止痛。過去還說，活血化瘀，行氣開胸止痛。
活血化瘀、行氣止痛。
| 君 | 桃仁 | 活血化瘀 |
| 紅花 | 活血化瘀 | |
| 臣 | 川芎 | 活血化瘀 |
| 赤芍 | 活血化瘀 | |
| 牛膝 | 活血，引瘀血下行 | |
| 佐1 | 當歸 | 活血養血，養陰補血 |
| 生地 | 活血清熱 | |
| 佐2 | 桔梗 | 佐：開宣肺氣(升氣) |
| 枳殼 | 降胸、脘、腹之氣 | |
| 柴胡 | 疏理肝氣，和枳實相配，調整氣機、肝脾兼顧 | |
| 使 | 甘草 | 養胃氣，安定中氣，配合芍藥止胸痛 |
王清任實際上是運用了很多前人的基礎方和基本的配伍組合，組成了這個方。他用這個方，它講這裡面有四個藥。實際上有五個藥。他這個《醫林改錯》裡，活血化瘀類方裡，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、紅花，當歸用得也不少。當歸當然既是活血又是養血的。相比川芎、赤芍、桃仁和紅花來講，這四個藥，那是公認的活血化瘀藥。當歸有時候還把它放在養血藥裡邊。所以他選擇活血化瘀藥，很有針對性。他自己說，他選這個活血化瘀藥，四個標準。有時候我們覺得這是它的四大金剛。他很多的活血化瘀方裡，出現率最高就這幾個。他說，
所以他這個有一點類似於過去葛洪的組方用藥，簡便廉效這個特點。而且他作為指導思想，直接提出來的。所以君藥、臣藥，討論紅花、川芎、赤芍加牛膝。牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基礎上，牛膝還能引瘀血下行。胸中血府血瘀，引瘀血下行。所以君藥、臣藥結合，體現了活血化瘀為主。全方活血化瘀是功用當中主要的。
這個方裡兩組佐藥，當歸、生地。一個可以養血，考慮瘀血阻滯生肌。瘀血阻滯，新血不生。當歸、生地能夠養陰補血，補充陰血不足。生地又能夠使瘀血所化之熱，有清熱作用。這幾方面都照顧了。如果瘀熱重，當然還可以加涼血藥。或者加重生地用量。所以照顧到瘀血阻滯，新血不生，瘀阻生肌的問題。所以在活血的同時，要有養血，又考慮到要清血熱，晚發一陣熱了，要清血熱。
在佐藥方面還考慮，運用了一組氣藥。氣藥也是運用前人的一些經驗。比如桔梗，在這個地方，既是佐藥，又是使藥。作為佐藥來講，開宣肺氣。雖然有開宣胸中氣機，枳殼降氣，擅長於胸、脘、腹氣機不暢。有降氣作用。枳殼、桔梗一配，一升一降。前面不管是敗毒散，或者是參蘇飲，這裡都遇到這個結構了。將來在後面方裡，還會遇到。就是說桔梗、枳殼的一升一降，暢通胸中氣機，氣行則瘀化。氣行則瘀血有助於解除，氣行則血行。
柴胡這個藥，一方面可以疏理肝氣，胸中肝經所過的地方。而且也可以由於肝氣鬱滯，導致情志方面的一些變化。柴胡有疏肝理氣作用。而且柴胡和枳實相配，也有調整氣機、肝脾兼顧，一升一降的作用。柴胡和枳實相配也有一升一降，對胸脅這種疼痛，那不是四逆散裡的調氣的結構嗎？調和肝脾氣機的結構。僅僅是用枳殼代枳實了。它是針對了脘腹脅肋氣滯作痛，一個基本的結構了。這裡邊有甘草，有芍藥。只不過用赤芍。基本上有個四逆散的結構在裡面。
所以這一組柴胡、桔梗、枳殼，體現了升降氣機，又能調和肝脾氣機，是行氣的。前面一組活血藥，和這一組行氣藥相配，體現了活血化瘀和行氣止痛相結合。止痛當然很多活血化瘀藥。本身通過化瘀，能夠達到止痛作用。
甘草在這個方裡是使藥。它能夠養胃氣，安定中氣。而且甘草配合芍藥這些還能夠止痛，還可以治療胸痛。
所以整個這個方體現了活血化瘀為主，行氣為輔，是一個常用的活血化瘀方。這個方是個複方。實際上它的思路，是從桃紅四物湯來的。是個活血化瘀的基礎方，加上行氣疏肝理脾的四逆散兩個合成。加點載藥上行，開宣肺氣，開宣胸中氣機的桔梗，和引瘀血下行，牛膝，這兩個相結合。就是桃紅四物和四逆結合，加桔梗、牛膝。桔梗運用之後，可以使得藥力緩留於胸中，向上。它還有使藥的意義，能夠使藥力緩留於胸中。牛膝當然可以引血下行，既是使藥，又分別兼臣藥、佐藥作用。有人過去分類，也把牛膝當作一個佐使藥。也有一類分類方法它是這樣的，一組一組分。就是說桃紅四物裡邊活血化瘀方面的，把它作為君藥。有的教材整個的桃紅四物就是個君藥。桃紅四物是活血化瘀的基礎方。行氣的四逆散，就把它當臣藥。君臣配合，體現了活血化瘀為主，行氣為輔。佐藥就看作桔梗、牛膝，既載藥上行，暢通氣機，和引血下行，增強活血化瘀作用，作為佐藥。甘草兼作佐使了。因為這個方本身是個複方，建立在兩個基礎方的這個基礎上組合的。這是血府逐瘀湯的方義分析。
從組成來看，它配伍特點是氣血並治，以活血為主；它既以祛瘀為主，還兼有養血，邪正兼顧的。既活血化瘀，還用了當歸、生地，所以祛瘀養血，邪正兼顧的。在治氣方面，行氣方面，升降兼顧的，等於是升降並施了。既有柴胡、桔梗的升，升舉氣機，或者開宣，和枳殼的降。一升一降，這配合的。這是血府逐瘀湯的一個配伍特點。
胸痛、頭痛，痛有定處。舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。
在臨床運用當作，用於胸痛、頭痛，痛有定處。舌質暗紅或有瘀斑，脈澀或者弦緊。就是說臨床運用一般來講，用這個方，疼痛是主治當中很重要的。當然這個方除了胸痛，脅痛這些也能用。甚至於報導裡這個方加味，因為有桃紅四物湯了，經加減的話，婦科也常用。因為它是活血化瘀為主的。這是使用的基本依據。一般來說，用它往往疼痛，頭痛、胸痛這類為主的。但是判斷從痛有定處，舌象、脈象來確定它是瘀血這個性質。
當然瘀血也有新病、久病的不同。隨證加減的方法，瘀血時間長了，容易久病入絡，所以要加一些活血化瘀通絡的藥。所以這個方裡當歸可以用歸尾，但在原方裡配主要為了養血。養血阻滯，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全蟲、山甲、地龍這一類，都有通絡作用。病久入絡，在活血行氣基礎上配以通絡了，三棱、莪朮能增加化瘀作用。因為這兩味都帶破血特點，要結合看它瘀久，而且瘀積較重才使用。
在行氣方面，這個方配的四逆散，力量比較緩和，光靠這個一升一降，在行氣和止痛方面力量都不足，加入肝經行氣止痛作用確鑿的，像川楝子、青皮、香附這一類，可以適當的增加一些使用。遇到婦科，這個方多用於經閉、痛經這一類，血瘀為主的。而且從辨證來講，血瘀氣滯為主，將來以其他原因，血熱、血寒這類，都不是很合適。都有相應的方。它是血瘀氣滯為主的。用在婦科方面，因為涉及到下焦病變，去桔梗。桔梗載藥上行，使它緩留在上部了，所以可以不用桔梗，然後加一些活血藥，活血止痛，澤蘭、益母草、香附這一類。如果血瘀氣滯形成有癥塊這一些，那是有形實邪了。除了一般活血之外，還可以加水蛭庶蟲這一類。有破血消癥作用。一般瘀血時間較久了，逐漸造成，像丹參、鬱金這一類化瘀止痛。
孕婦忌用。
在運用當中這個方，孕婦，這個藥一般因為活血化瘀行氣的，要忌用。所以從這張方來說，血府逐瘀湯是五逐瘀湯之首。教材後面有五個逐瘀湯。以後的內科，婦科裡還要結合病，後面有這些方。好像現有的教材都有。其中有通竅活血，少腹逐瘀，膈下逐瘀都出現。身痛逐瘀也有。因為《方劑學》的學時，和它大綱內容，各個學科在協調的時候，臨床要按照《方劑學》要求，結合臨床來完成《方劑學》教學任務，是這樣安排的。不可能把所有的常用方都討論完。一些方作為代表。所以這個方瞭解是五個逐瘀湯有名的，一個首方。主要體現的意義，就是在血瘀形成中或者形成後，最常見的病機，血瘀氣滯證這種治法和基本組合的一種特點。我們後面的理血劑多數方，都反映了一種瘀血治法，也針對了一種瘀血病機的特點。所以有些教材把這個方放第一章。因為氣滯和血瘀是最密切，它體現了行氣活血相結合，制約瘀血的一種模型。這是血府逐瘀湯，一類方，重點方。
這節課主要討論治療瘀血證兩個方。一個血熱，也就是說清熱瀉下方法，和活血化瘀方法的結合，針對了血熱互結。第二個是用行氣方法和活血方法相結合，針對血瘀氣滯證。這是針對瘀血形成的兩方面的原因，兩類基本病機。
[完/48:20]