成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次講到血府逐瘀湯。血府逐瘀湯是氣滯血瘀證，一個治療的代表方、常用方。
氣虛血瘀證。
| 中風後遺症 | 中風之後，經氣大虛 脈絡瘀阻，氣虛不攝 | 半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，下肢痿廢
小便失禁或頻數，口角流涎，苔白，脈緩 |
補陽還五湯的學習意義，一個它是治療中風後遺症的一個常用方。另一方面，這個方又體現了王清任氣虛血瘀理論。針對氣虛血瘀，理論用益氣活血法。這個是代表方。針對這種氣虛血瘀的理論，創造了益氣活血的方法。這是王清任在活血化瘀方面的一個貢獻。因為在此之前，沒有明確的，從理論上提出氣虛血瘀這個病機。在他從這種病機理論到治法歸納，到涉及方劑，形成一個系列，這個歷來都對它比較重視，而且是肯定的。
補陽還五湯從名稱來講，補陽還五是一種比喻，如果把人體的陽氣比做全部是十分，相當於我們現在的百分之百，那半身不遂呢，在他就認為是半身無氣，半身無氣不能推動經絡氣血運行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂。通過這個方，益氣活血，恢復半身元氣，這裡指後天元氣。所以治療半身不遂，反映了恢復半身的元氣。半身的元氣是還五，還那個丟失的百分之五十的意思。這是一種比喻。從名字說明，是陽氣不足。這裡主要指氣虛。所以這個病機是個氣虛血瘀證。從主治來看，中風後遺症。從現代醫學辨病，中風很多腦血管意外，它這個叫後遺症，它有一定規定性。中風發生半年以後，進入後遺症階段，中風發生以後在半年內，它是一種恢復期，往往叫它恢復期症狀，那恢復期依靠人體自身的正氣，能夠恢復很大一部分功能，所以補陽還五湯治療中風後遺症，主要是指的它在半年後，一般中風半年以後，剩餘這些，包括半身不遂，口眼歪斜這類症狀，雖然自己能夠恢復一部分，有一部分不能恢復，半年後再恢復比較緩慢，很困難。
補陽還五湯用於中風後遺症，有比較好的療效，而且也一般公認了。用於中風恢復期症狀應該說更好。這個主要有些臨床統計，中醫有些文章統計，把後遺症和恢復期症狀混同起來，這樣呢沒反映出這個方在治療後遺症方面的一個特殊意義。恢復期症狀當然也需要解除，它也有很好的作用。而且我們臨床上還強調這個方，如果體溫正常，血壓正常以後，越早上越好，補陽還五湯上得越早，後遺症遺留越少。說明一下主治中風後遺症的含義。真正叫後遺症是中風發生以後，半年以後。從病機來講，中風以後，經絡之氣大虛。王清任說，經氣大虛，氣要行血，經氣大虛就不能推動經脈中血液的運行，造成脈絡的痺阻，那就不能濡養，失去血液濡養就會痿廢不用，所以半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，上肢跟下肢比，下肢痿廢、癱瘓更重一些。這是半身不遂造成的原因，是中風之後，經氣大虛，不能行血所造成的。
臨床上有些醫家認為，像岳美中先生就認為，這個方對於右半身的癱瘓效果特別好。左半身要差一點。這是他個人的一個體會。整體來講，氣虛以後，失去固攝，它既不能推動，又失去固攝，那對津液來說，由於氣虛失固，可以小便失禁，或者小便頻數，包括口角流涎。口角流涎一般兩個原因：(1)口眼歪斜以後，會造成不能裹攝唾液，(2)氣虛不攝。苔白、脈緩是反映了偏虛證，所以用補陽還五湯，現在一個前提，就是中風發生之後，經過中風，對中風這個肝陰不足、肝陽上亢、肝風內動這個控制，體溫基本正常，血壓恢復正常，這種時候盡早的快用。現在也有一些看法認為，血壓高同樣可以用，但是在我們實踐當中看，血壓仍然偏高的情況下，那肝陽偏亢，肝陽上亢症狀還比較突出，你大劑量的黃耆還是比較溫燥的。因為王清任用黃耆，都是一般四兩，可以到八兩，這麼大劑量，120克~240克，對於血壓在較高情況下並不適合。所以我們一般用的指標，就是血壓、體溫基本正常，開始用這個。但在臨床上，用得越早越好。能盡早使用，減少後面的副作用。
補氣、活血、通絡。
| 君 | 黃耆 | 補氣，固攝經絡之氣 |
| 臣 | 桃仁 | 四大金剛 |
| 紅花 | ||
| 川芎 | ||
| 赤芍 | ||
| 歸尾 | 通絡 | |
| 佐 | 地龍 | 通經絡 |
這方雖然大的分類，是個活血祛瘀這一章，但是是種通過補氣、活血、通絡，從它的提法上來講，它沒有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通絡。主要是其中的活血藥用量較小。黃耆這個補氣藥，和活血藥的總量，黃耆是它們的五到十倍，所以全方是補氣為主。通過補氣達到活血通絡。活血力量比較小。主要起到通絡作用。
這裡黃耆一般用生黃耆，量大。它補氣，通過益氣來通絡，來活血，體現出氣能行血，黃耆有固攝作用，固攝經絡之氣。中風之後，經氣大虛，不但需要補氣，還要固攝經絡之氣。為君，利用它大劑量，生用，有固攝特點。一般起用的時候，黃耆從王清任他要求都是至少二兩到四兩，最大到八兩。這個方呢，漸漸增加。我們現在從臨床觀察，起用，過去教材說60克，現在大家共同認識，最早開始時30克，加到60克，最大一般可以加到120克。所以用的當中漸進。
這一組桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸尾，這些在血府逐瘀湯裡都有，也就是說王清任最喜歡用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它們是四大金剛，加上歸尾，當歸為擅長通絡，這些用量都不大。現在一般都用3克左右。黃耆從120 ~ 240 克，相差很遠。我們現在使用一般大家體會3 ~ 6克，可以到6克。所以適當的增大活血通絡藥物的用量，黃耆用量適當減少，逐漸遞增。
全方以補氣為主，活血通絡為輔。結合起來，體現益氣活血法。
要久服。久服才有效。因為畢竟活血通絡藥量小。黃耆益氣活血通絡能夠振衰起廢，它是一個緩治過程。而中風到後遺症階段，要恢復是比較緩慢的。王清任自己要求，他提出一般隔幾天當中，吃上個一兩付，兩三付，就是說像我們現在用這個，一開始的時候吃幾付，有效以後，鞏固一般一周吃兩付，或病人這半個月當中，吃四五付的，分開，這個堅持，而且基本恢復了，都還要堅持一段時間才能鞏固療效。
重用補氣藥，與少量活血通絡藥相配，是氣旺血行治其本，祛瘀通絡治其標。這方是個名方。
半身不遂，口眼歪斜，舌質暗淡(血行不暢)，苔白，脈緩無力。
張錫純也很讚賞這個方，他寫過一個，相當於一個病案，通過病案，他特別強調補陽還五湯診脈，鑑別能不能用，非常重要。他說診脈當中，如果脈是有力的，甚至於有力還挺長，那不能用補陽還五湯，一用其中劑量較大的黃耆，黃耆升提，容易使得陽氣升提太過，或者中風復發，或者加重症狀。他說他曾經看到一個醫生，遇到一個病人中風後有半身不遂，口眼歪斜症狀，醫生開了補陽還五湯，黃耆用量很大，他脈是弦長有力，有實像，病人吃了以後，沒有很久就一下惡化昏迷。他描述了這個過程，他自己用補陽還五湯體會就是脈象很重要。脈象必須是無力，有精氣虧虛。這臨床可以做參考。我們一般補陽還五湯用得很多。張錫純在中風的治療方面，也是很有創造的。
上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、虻蟲；語音不利，加菖蒲、鬱金、遠志，化痰開竅；口眼歪斜，加牽正散；痰多(胎膩)，加半夏、天竺黃；偏寒，加附子，脾虛，加黨參，白朮。
一般中風後半身不遂，下肢症狀如果不是很重的話，恢復快。下肢因為功能鍛鍊比較方便，但病人用補陽還五湯，很重要一點，引導他做功能鍛鍊，堅持做功能鍛鍊將會恢復得更好。再結合針灸。一般苔膩，這個方不適合。但我們看到很多病人，找到你看的時候，不是說中風以後半年，到處看來看去，很多都是中風以後一年兩年，這後遺症比如還是在床上不能下來，這種時候，他脾也虛了，脾的運化差了，而且半身不遂時間長了，也開始有津液的壅滯，造成痰濕阻滯，苔膩這類開始出來了。所以用這個方，要配合治療脾。病程越長，還可以用後面治風劑的小活絡丹一類的結合。絕非簡單的就這個方這幾個藥。補陽還五湯有時我們把它看做中風後遺症的基礎方，因為它對於挾濕、挾痰，而且比如說，血瘀日久，光這個結構，它對於經絡中的濕痰，死血，這類的一個緩治，這個治療還不夠，所以久病要加一些水蛭、虻蟲，這類行血力量大。甚至於有破血作用。量不宜大，要配方適合，久服。口眼歪斜恢復得慢，結合牽正散，這都是後遺症的後期，結合牽正散。痰多要看痰的寒熱，有些鬱久，可以兼夾痰熱。如畏寒嚴重，特別是久久臥床的，那就要增加溫陽，可以加附子。脾虛，除了加黨參，白朮益氣健脾外，適當要配合山楂一類能夠消食，它也能化瘀，因為長期臥床，往往攝入營養這些不夠。
配合補陽還五湯，要功能鍛鍊。各地都很重視補陽還五湯的運用，包括一些海外辦的中醫醫院。本來中醫不搞病房，後來都是從中風後遺症這個開始收治病人開始。所以一般都比較公認補陽還五湯的作用。有些年紀大的病人，用補陽還五湯結合全面調整治療，也能恢復很多。曾經最嚴重就是中風以後，已經是第三年了，還是臥床不起的。最後到可以天天自己拄拐棍上公園，他年齡比較大(70多歲)。還自己能上公共汽車到學校來看病。(也有配合針灸及活絡丹這類)
這方用得快的，可以基本沒有什麼後遺症。血壓、體溫一控制，馬上補陽還五湯，最後後遺症都不明顯。而且前後不只一次中風，八十年代中風一次，到九九年又發生，那時他都八十多歲了，又中風，還是這方法上去。所以從鎮肝熄風和補陽還五配套以後，使用來說，對功能恢復確有作用。將近二十年了，我母親中風的話，十天左右就控制了，症狀控制，當時人開始甦醒，但是功能不行，她小便失禁這些都有。我認為治療當中最快的一例，她從成都趕到北京來治，22天以後，我走的時候，她拄拐杖可以送到樓梯口，那恢復相當快。所以也有作用快的。但臨床一般來說作用慢。要堅持久服。
陰虛陽亢，痰阻血瘀不宜使用。陰虛陽亢這時不能大劑量黃耆，它助陽，助升舉，不適合。痰阻血瘀單用這個方不行，還要結合化痰通絡。
跌打損傷，瘀血阻滯證
瘀阻胸脅 → 氣滯絡阻 → 胸脅瘀腫，痛不可忍。
原書說，跌打損傷，損傷胸脅，痛不可忍。但現在從臨床使用，遠遠超出了胸脅，對各個部位的損傷，特別軀幹部位，到上包括頭，外傷、挫傷，如果你經過現代醫學的拍片這類的結合，沒有內臟方面損傷，復元活血湯都有效。這類報導非常多。從李東垣制定這方，它是跌打損傷，傷及胸脅，屬於瘀血阻滯在胸脅，氣滯血瘀絡阻，使得胸脅瘀腫，瘀血腫脹，那肯定疼痛非常劇烈。
用復元活血湯一般檢查沒有骨折，沒也內臟損傷，如果有，要首先中西結合治內傷。而且如果有外面的開放損傷，那也要進行處理。用這方一般都確診沒有骨折。用這方的主證是比較清楚的。
活血化瘀，疏肝通絡。
| 君 | 大黃 | 酒制，入血分活血化瘀 通腑瀉下，逐瘀血下行(降) |
| 柴胡 | 疏通肝經經絡，行氣(升)，引入肝經 | |
| 臣 | 桃仁 | 活血化瘀通絡 |
| 紅花 | ||
| 穿山甲 | 通絡 | |
| 佐 | 當歸 | 止痛養血 |
| 瓜蔞根 | 生津潤燥，散瘀(散瘀生新)，清血瘀所化之熱 | |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥，保護脾胃 |
疏肝通絡是疏理肝氣，通絡是活血化瘀和通絡的結合。這方原來是針對瘀血，外傷是傷胸脅，胸脅是肝經循行分佈的地方，所以它直接涉及到疏理肝氣，疏通肝經經絡，大黃柴胡相配做君。從另一角度來講，跌打損傷造成瘀血以後，因肝主一身疏泄，肝氣疏泄可以幫助血液運行，而且活血化瘀藥也多入肝經，在活血化瘀通絡同時，用疏肝理氣，這也是行氣以活血。一個常用正治的方法。大黃柴胡相配，在方中用量很大，大黃用一兩，柴胡用五錢，在李東垣用藥來說，很少的。你看他配很多方，他用到一錢、兩錢都很少的，多是幾分幾分，在復元活血湯裡大黃一兩，柴胡五錢，可見並不是說這個醫家，他什麼都用得小，根據證候的特點來。大黃的用法很重要，他是要用酒大黃，酒制大黃，這樣它更多的能夠入血分活血化瘀。柴胡和大黃結合，有兩個作用，(1)是活血化瘀和疏肝行氣結合，體現氣血兼顧，行氣有助於活血，(2)大黃有一定得通腑瀉下作用，逐瘀血下行。外傷之後，要攻逐瘀血下行，柴胡有一定升舉作用。我們說這裡用了大劑量，用柴胡，幾個作用它都能發揮一點，一個它行氣，有助於活血，一個它從氣機角度，它是升提的。和大黃相配，一升一降，使氣機通暢。同時柴胡歸肝經，能夠引導這些藥物，包括和大黃相配，使活血通絡藥物入肝經。有引經作用。
大黃柴胡，歷來的說法，君藥不統一，作者李東垣，他自己寫的方解，對這方的看法，他說柴胡為君，後來引起討論，柴胡沒有直接活血化瘀作用，主要是行氣疏肝，行氣疏肝在活血化瘀方裡，還是幫助這些活血藥物的，所以還是應該，有的書上是以大黃為君，最後，現在我們一些教材，也些結合，大黃柴胡合起來為君。活血行氣兼顧這樣一個結構。而且這兩味藥用量也大，說得過去。
桃仁、紅花、穿山甲是臣藥。起到活血化瘀通絡的作用。桃仁、紅花在前面幾個活血化瘀方都有。穿山甲有通絡作用。
當歸在這裡和瓜蔞根配，當歸能止痛，能養血，瓜蔞根生津潤燥，由於受傷之後，血瘀產生，通過化瘀當然能生新，但是這兩味藥潤燥補血，能夠補充陰血的不足。瓜蔞根又有散瘀作用，說它能夠續絕傷，續絕傷就是說，外傷常用，又能散瘀，又能生新。配了當歸以後，散瘀生新，又能止痛。加上瘀血阻滯以後，外傷瘀血容易引起化熱，在這方裡瓜蔞根偏涼，還能清血瘀所化之熱。常用於清解血瘀所化之熱。
甘草為使，調和諸藥，同時在大劑量大黃使用下，甘草也可以保護脾胃。
復元活血湯體現活血祛瘀還是主要的。有大隊藥物有活血作用。這裡大黃酒制以後，還使以入血分活血化瘀為主。結合疏肝通絡，後來就成為外傷，特別是傷於軀幹部位，外傷用來化瘀通絡止痛一個常用方。
升降同施，調暢氣血(體現在兩個君藥的關係上)。活中寓養，瘀去新生。
脅肋瘀腫疼痛。(瘀血阻滯，外傷引起腫脹疼痛)
瘀重痛劇，(方中活血藥較平和)，加三七或乳香、沒藥、元胡；氣滯甚脹痛，加川芎、香附、鬱金、青皮。
外傷，跌打損傷造成出血到瘀血，三七是經常用的。乳香、沒藥、元胡活血止痛力量較強。脹痛突出，柴胡行氣力量還不夠，結合行氣活血，氣血兼顧得川芎、香附、鬱金、青皮這類，針對氣滯嚴重。
服藥後應“以利為度”，得利痛減，則易方調理。
注意有兩點。
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