方劑學 59講 溫經湯 生化湯 失笑散

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

上次講了復元活血湯,補陽還五湯。分別從病機來看,針對了瘀血形成,外傷形成,和氣虛血瘀這樣兩個方面。

溫經湯 《金匱要略》 一類方

病機分析

衝任虛寒。

衝任虛寒寒凝氣滯少腹裡急,腹滿,月經不調,久不受孕
寒凝血瘀痛經,唇口乾燥
瘀阻生機陰血不足,虛熱內生─傍晚發熱,手心煩熱
虛寒失固 月經先期,或一月再行,崩中漏下
瘀血阻滯
血不循經

溫經湯過去傳統是做為婦科,衝任虛寒,瘀血阻滯,這類證候的一個常用方。最近一二十年發展,從報導來看,溫經湯治療內科的,包括男科的一些疾病。也有用得較多的一個趨勢。關鍵是把握它的病機。

看主治,溫經湯的主治看起來比較複雜,虛、寒、瘀、熱,反映出來病機的因素比較複雜,所以在病機分析當中,關鍵是把握它這種複雜病機的一個主線,衝任虛寒是它的一個本質,衝任虛寒實際上涉及到下焦肝腎虛寒,肝腎陽氣不足,從它的婦科方面的治療,因為原來出在《金匱要略》,治療婦科病患。從婦科方面治療出發,一般都是提衝任虛寒。衝為血海,任主胞胎。若對象男科,其他內科疾患治療,辨證多從肝腎虛寒。

衝任虛寒以後,寒凝氣滯,這虛寒是陽虛的本質,陽氣失去溫通,產生少腹裡急,腹滿,月經不調,久不受孕,就是說寒凝氣滯以後不能攝精成孕。從月經不調來看,她可以月經延期,可以月經量多,又可以月經量少,甚至於經閉。總之,用月經不調來概括它。這類月經不調是由於寒凝氣滯血瘀,一個因素,同時呢,衝任虛寒以後,陽氣不足,不能固攝,加上瘀血阻滯,造成血不循經,所以他這類涉及到月經過多,提前,一月再行。這種有兩個因素:有虛寒失去固攝,有瘀血阻滯,血不循經,溢出脈外。所以既有瘀血證又有出血證。從本質來講,應該說是虛寒,陽氣不足,不能溫通。這是根本。

當陽氣不足以後,繼發生化乏力,也可以導致陰血不足,加上又有出血傾向,陰血更受損傷。所以從虛的方面來講,衝任虛寒,陽氣不足是根本,可是繼發又伴隨著陰血不足,陰血不足就可以造成這種陰不制陽,產生虛熱的因素,這虛熱也要從兩個角度考慮,可以有陰血不足,陰不制陽,產生虛熱內生,反應出手足煩熱,傍晚發熱,有虛熱表現。也可以有瘀血化熱。所以溫經湯人們歷來覺得它配伍考慮的方面很多,配得非常妙。它是建立在病機分析比較細,也就是說它考慮到臨床上,衝任虛寒時間長了,這類病,往往出現的證候不是單一因素。也有月經不調,它可以和虛寒之後寒凝氣滯血瘀有關,同時又和瘀血形成以後有關,溫通無力可以月經延期,甚至於閉經、痛經這一類。虛寒不能固攝,或者瘀血阻滯,血不循經,那又可以造成經血過多、提前,一月再行。甚至於崩中漏下。所以不調這個虛像是雙向的。由於它的病機也是既有虛寒又有瘀血,有可以形成出血,從虛寒著整體基礎上瘀血化熱,陰血不足以後又產生虛熱,都是圍繞著一種複合的病機,本身是個複合的病機,所以溫經湯配伍看起來比較複雜,但臨床運用,針對它具體情況調整,比較靈活。所以病機分析,圍繞著衝任虛寒開始,造成的寒凝氣滯血瘀,滯血阻滯以後新血不生,衝任虛寒以後也不能化生陰血,以及虛寒失於固攝,瘀血阻滯,血不循經,這些因素結合在一起。

結合在一起,那就有四個方面,(1)虛,(2)寒,(3)瘀,(4)熱。寒是由虛產生,也就是說,陽氣不足,寒從中生,虛有陽氣不足為本,又兼繼發可以含有陰血不足,瘀是寒造成的結果,熱是由瘀血化熱以及陰血不足造成。四者相互關係的理解,是病機分析的基礎。

溫經湯證候病機的一個特點把握,寒瘀虛熱錯雜。

功用

溫經散寒,養血祛瘀。

方解

吳茱萸溫散肝腎之寒
桂枝溫通經脈,溫陽氣行血
當歸活血止痛,養血,化瘀
川芎活血止痛,化瘀(血中之氣藥)
丹皮化瘀,清虛熱
佐1阿膠(補益陰血)滋養陰血,止血
白芍(補益陰血)益陰養血,止痛
麥冬(補益陰血)清熱潤燥
佐2人參益氣
佐3半夏1. 使得滋而不膩 2.通陽明,和衝任 3. 轉輸津液
生薑
使甘草調和諸藥,保護脾胃

用藥比較多,一組一組來分析。吳茱萸、桂枝做君藥。這是考慮到畢竟虛寒,寒是引起瘀血很重要的一個因素,在這方裡是一個主要原因,它是一個溫經散寒,養血祛瘀的方。很多具體臨床見證都和寒有關。吳茱萸歸肝經、腎經、胃經,它可以溫散肝腎之寒,溫散肝腎之寒就可以溫衝任,桂枝它可以溫通經脈,既有溫陽氣作用,又有行血作用,溫經活血,這是針對寒,做為君藥。

當歸川芎有活血止痛作用,當歸又養血,是調經的要藥。當歸川芎和丹皮,這一組為臣藥,主要在化瘀,當然各自還有一個兼顧,共同特點是化瘀。當歸還能養血止痛,川芎血中之氣藥,既活血也行氣止痛,丹皮能清虛熱。對唇口乾燥,手足煩熱,傍晚發熱。

佐藥裡可以看做有三組,第一組阿膠、芍藥、麥冬,這主要是補益陰血。針對陽氣不足以後引起陰血不足,當然這陰血不足也和瘀血導致出血有關,這裡面阿膠既能滋養陰血,又有止血作用。芍藥益陰養血,又止痛。麥冬可以清熱潤燥。和這些益陰養血藥相配,增加養陰力量。這一組針對的是養血兼有止血作用。

人參可以看做是佐藥第二組,人參益氣,是考慮到內生之寒,溫必兼補,要溫補結合。吳茱萸桂枝主要是溫散,和人參相配,內生之寒,虛寒溫必兼補,溫補陽氣。它和當歸、芍藥這些相配,氣血雙補,針對虛的方面,所以前面幾組藥,體現了溫通,溫養,化瘀,結合一些止血。

半夏生薑相配,這是方義分析當中一個疑點,難點,因為從病機來講,衝任虛寒是陽氣不足,衝任虛寒直接引起寒凝經脈,導致血瘀,半夏生薑在這裡,你針對它的寒也好,虛也好,瘀也好,或者虛熱也好,也就是虛寒瘀熱,似乎都對不上。歷來對半夏生薑的認識,特別是半夏,有這樣一些不同看法,

  1. 溫經湯裡,有一部分滋膩的藥,像芍藥、阿膠、麥冬,包括像當歸這類,能夠滋陰養血,所以加半夏,可以使得補而不滯,所以像張仲景用藥,比如用到麥冬,很多方他都要加半夏,竹葉石膏湯,麥門冬湯這些,喜歡用半夏來減少養陰、滋陰藥的一個滋膩。因為半夏偏溫燥,能夠使得滋而不膩。因為這方裡沒有反映出痰,也沒有明顯的胃氣上逆,所以光用燥濕化痰,和胃降逆,不好解釋。
  2. 方劑界目前的權威王綿之教授,他寫過一段文字,意思就是說,半夏能夠降陽明(胃)的氣逆,它和胃降逆,陽明是多氣多血之府,衝脈和陽明經脈相通,半夏能和降陽明經,有利下焦這種氣血不足,通陽明,和衝任,有這個作用。
  3. 這種虛寒證,包括一個生化不足的問題,寒性收引凝滯,運行阻滯,現在主要針對血液了,瘀血,但做為氣血津液來說,氣血津液都會受影響,瘀血阻滯,可以小腹冷痛,冷痛本身除了血瘀,也反映了氣滯。那津液必然受到影響。而張仲景用藥,半夏生薑同用的方非常多,有一部分是直接針對用它的和胃降逆,燥濕化痰這類作用,也有依些用來轉輸津液,所以後來對於半夏,後人都說,脾在運化水液當中,半夏是一種疏通。小柴胡湯證,雖然有膽胃不和,胃氣上逆,我們從它主治來說,並沒有明顯的痰濕,但裡面也配生薑半夏,講小柴胡湯時提過。它有轉輸津液的作用,所以吃了小柴胡湯,不但和解少陽,散半表之邪,清半裡之熱,調和膽胃,而且它也能疏通三焦水道,上焦得通,津液得下,胃氣因和,戢然汗出而癒。這是小柴胡湯的作用。說明半夏生薑,相當於小半夏湯的結構,轉輸津液,暢通水道。這裡全方考慮到溫補(溫養),溫通同時溫化,溫化水液。

從張仲景組方用藥特點來講,他這種疏通三焦水道,轉輸津液的思想是很顯著的。有人歸納《傷寒論》整個張仲景學術思想,一個很重要的反映是溫陽氣,化津液。溫經湯應該是氣血津液兼顧,不是說不考慮津液。溫經湯藥味雖然多,針對的病機也比較複雜,但實際上有一條主線,虛寒,陽氣不足造成的,這樣它以溫補為主,吳萸桂枝既有溫散,又溫通,也溫補和溫化。溫話往往指津液。溫通指的是氣機或者血液,瘀血。溫補是指溫補陽氣。溫經湯同時也有虛的話,陽氣不足,有陰血不足,還有補益陰血的效果。再加上它又虛熱,所以有丹皮麥冬,清虛熱。

這樣溫經湯體顯現了溫經祛寒是為主的,結合養血祛瘀。它反映了一種因寒造成,特別虛寒造成的瘀血,全方溫通,溫養是為主的。而直接的化瘀這個是為輔的。這是和我們前面學到的,幾張活血化瘀方,有點差別。特別血府逐瘀湯、復元活血湯這些有不同。這兩個方都是以活血化瘀為主的,補陽還五湯是透過益氣來活血,而溫經湯透過溫補的方法,這是為主的。

這是溫經湯的方義分析,其中對人參、半夏的作用,是方義分析的一個難點。

配伍特點

溫經祛瘀並用。溫中寓通,溫中寓補,溫中寓清。溫中寓通,溫中寓補,這個很清楚。溫中寓清是指的清虛熱的麥冬、丹皮這一類。這在這方中運用是必叫次要的。溫中寓清,它含有除了虛熱,如果虛熱不明顯也可以用,量少一點。 它可以制約吳茱萸、桂枝,避免它過於熱。結合半夏生薑和桂枝相配,還有溫化水液,疏通津液作用。

運用

辨證要點

月經不調,經血夾有瘀塊,小腹冷痛,時發煩熱,舌暗紅,脈細澀。

主要當然用在月經不調,婦科方面,包括下焦虛寒,宮寒不孕,小腹冷痛,有一定的虛熱,但臨床使用不一定全都有。最基本的用於婦科方面。虛寒引起的血瘀,月經不調,小腹冷痛這類。舌像有一定的瘀血表現,舌暗紅,脈細澀。

溫經湯是婦科一個常用方,現在用的範圍比較寬,有些報導還可以用於男科,還用於陽痿,用於不育,那是考慮到虛寒本身有陽氣不足。陽氣不足,如果不通,兼有瘀血,瘀血阻滯以後導致肝的疏泄不利,可以影響到宗筋,肝主筋,男性則涉及到生殖器生機活力這個方面。不是光陽氣溫養,還有疏泄生機活力的問題。這道理和逍遙散疏肝,來治療陽痿證的道理一致。只不過這個體現它有肝腎虛寒,肝腎虛寒,又加不能疏通。溫經湯如果針對肝腎虛寒,有瘀血阻滯,不能疏通,這種類型的陽痿,從症狀、舌脈去辨,溫經湯也能用。這類報導還不是一篇文章,還不少,而且還有統計的意義。

靈活運用,開始八十年代有報導,溫經湯都用到男科上面去了。這是異病同治,辨證論治這個特色,溫經湯在臨床報導資料上,佔的量很大,很多。我記得高級叢書方劑學後面,臨床報導部分,收錄了一百多篇,涉及到內科各類病證。

隨證變化

如腹冷痛甚,去丹皮、麥冬,加艾葉,小茴,或桂枝易為肉桂(溫陽祛寒力量更強);
寒凝氣滯(疼痛加劇),加香附、烏藥;(溫性,又能行氣止痛)
漏下不止,血色黯淡(出血為主),去丹皮(因它散血),加炮薑、艾葉(溫攝);
氣虛甚,加黃耆、白朮(人參黃耆並用);
傍晚發熱甚,加銀柴胡,地骨皮。(虛得嚴重,光靠丹皮、麥冬退虛熱不夠,加強退虛熱)

就是圍繞著它的寒、虛、瘀、熱幾個方面,看側重哪方面,靈活的一個加減。

使用注意

屬於實熱的,或沒有瘀血的,這方絕對是不對證。另外這類衝任虛寒,絕非一日形成,病程較長,要注意保護陽氣。服藥期間忌食生冷,容易傷脾胃陽氣。

生化湯 《傅青主女科》一類方

病機分析

產後(虛、瘀)
+
感受寒邪
血虛寒凝 → 惡露不行
瘀血阻滯 → 小腹冷痛

生化湯除了中醫,老百姓好像都知道。很多農村地區,特別偏南方的,這方很多都知道。現在香港、台灣地區,比大陸的群眾更知道,藥店裡簡直把它當保健藥品賣。劑量也都固定了。人們都知道,吃生化湯,生小孩後都要吃,成了常規。這種現象是不對的。吳鞠通對這種現象深惡痛絕,說的話有點像罵人,非常厭惡這種現象,因為生化湯是治病的。產後還是有很多實熱證候,血熱證候,各方面都有,不應該這樣。所以要正確把握生化湯的運用。

病機上,產後,感受寒邪,兩個因素。產後要失血,一般失血以後,血虛者氣必少也。氣血互生,相互依附的,所以更容易受寒。歷來在生活條件較差的情況下,很多基層的一些產婦,生了孩子,都自發把頭包起來,防止外感,這有一定道理。但現在大家生活條件好,保暖條件好了,不一定像過去這種。但產後傷血,血虛,而且血虛之後容易影響到氣不足,衛外不固,所以更容易感受寒邪。受寒之後,寒性收引,造成惡露排出不暢,造成瘀血,所以血虛,血瘀,受寒,這三個因素,是這個病機構成的基本因素。 血虛寒凝,瘀血阻滯,造成惡露不行,小腹冷痛,主治上主要是這兩個方面。但這兩個方面,看其原因是受寒,基礎是血虛,症狀有瘀血,從基礎上看,它是個產後陰血損傷,陰血不足。症狀反映在惡露不行,小腹冷痛,都有血瘀阻滯。受寒是造成瘀血的原因。

功效

養血祛瘀,溫經止痛。(養血治其本,化瘀治其標,溫經解決形成瘀血的原因)

方解

全當歸既能生血,又能化瘀
川芎活血化瘀止痛
桃仁活血化瘀止痛
炮薑溫經止痛,止血
黃酒幫助藥力佈散
使炙甘草調和藥性,養胃氣

當歸是大劑量的,一般用全當歸,大劑量,原書用24克,這是它一個特點。因為全當歸既能養血,又能活血,所以產後陰血損傷要補,受寒瘀血阻滯,惡露不行或不暢,那要化瘀。所以這方名叫生化湯。這一個藥就體現了既能生血,又能化瘀。生生化化故名生化。

臣藥,川芎、桃仁,也是常用來做為活血化瘀止痛的藥物。川芎、桃仁增強當歸的止痛作用。

佐藥,炮薑一能溫經止痛,血虛受寒了,又如有瘀血阻滯,出血不止,炮薑還能止血。溫經來說,有助於化瘀,同時它又有止血作用。全方主要入血分,黃酒幫助活血,藥力佈散。

配伍特點

養血活血兼顧的。寓生新於化瘀之內。

運用

辨證要點

產後惡露不行,小腹冷痛。

是指產後受寒,一般有一定受寒的歷史,如果沒有這種受寒,造成瘀血,這方畢竟偏溫,特別有些產後有瘀阻化熱的,或者有血熱的,生化湯是不適合的。

隨證加減

惡露已行(惡露不多),腹微痛,可減少桃仁。(有當歸、川芎夠了)
鬱滯重,痛劇,加蒲黃,五靈脂(失笑散,也使活血化瘀散結止痛的基本組合)、元胡,益母草(常用於產後排除惡露)
冷痛甚(冷感比較明顯),加肉桂(增加溫陽祛寒);
(脹痛)氣滯明顯,加木香,香附,烏藥(行氣止痛)。

使用注意

產後血熱而有瘀滯,不宜使用本方,出血不止,甚則汗出,氣短神疲(這說明是氣虛不攝),不宜使用。(產後血熱型並不少,也可以造成惡露不行)

生化湯在使用當中,還是要注意沒有這種血虛血滯偏寒,沒有這類證候,不應該隨便用。這個好像已經到了很難控制,我發現南方一帶農村,都是習慣,所以從五版教材就提出,各地農村用得很多,很多華人地區,好像也都用這個。現代這樣的泛化,是不適合的。特別產後的感染,熱證,血證,並不適合的。

失笑散 《太平惠民和劑局方》二類方

病機分析

瘀血停滯證。

與其說它是一個方,過去說失笑散一直是一個基礎方劑。實際上反映了它基礎配伍的藥組(蒲黃,五靈脂)的作用。它說主治瘀血停滯證,包括各類瘀血阻滯的疼痛。所以他說心腹,心是胸,從胸到腹瘀血阻滯,產生以瘀血疼痛為特點,都可以使用。這是個基本組合,所以當作二類方。

心胸到脘腹,整個軀幹,各類瘀血阻滯的疼痛。婦科方面,也是常用的一個組合,用於瘀阻胞宮,瘀血阻滯心胸到脘腹,偏重於實證的疼痛。

各類瘀血停滯的疼痛
瘀阻心胸、脘腹:心腹刺痛 瘀阻胞宮:月經不調,少腹急痛或產後惡露不行

瘀血阻滯,疼痛一般刺痛,而且痛的部位比較固定,這是證候特點。所以它要活血化瘀,散結止痛。從主要作用來說。

病機特點

瘀血疼痛,以肝經血瘀為多見。肝經佈胸中,可以走少腹,小腹,最後絡陰器,所以分佈範圍來講,軀幹瘀血阻滯都和肝經血瘀有關。翻翻中藥學,活血化瘀藥,一二十個藥,全部都入肝經。

功用

活血祛瘀,散結止痛。

分解

五靈脂活血化瘀,散結,止痛力量明顯
蒲黃活血化瘀止血
米醋幫助活血,幫助散結
黃酒幫助藥力佈散

這兩個藥,一個小組合。五靈脂運用,一般情況胃氣還比較正常,如果胃虛,或者脾虛失運就不合適,這個吃起來說它味道臭穢,容易礙脾胃,這是功效來說,活血散結止痛很擅長。蒲黃是一種雙向調節,既有活血化瘀的作用,又有止血作用,這兩個藥相配,體現了活血化瘀同時能散結,跟一般用川芎、赤芍,桃仁、紅花相配,就說它活血化瘀的一種基本的組合,基本結構。不強調散結。五靈脂活血力量較大,散結止痛比較突出,所以這兩個藥成為一個失笑散,看起來藥很簡單,服用之後不知不覺當中疼痛消失,啞然失笑,所以叫它失笑散,就是說它的活血止痛的療效比較確實。用酒和醋,幫助活血,幫助散結,幫助藥力佈散。

運用

辨證要點

心腹刺痛(指從胸一直到腹部,內科雜病當中的心腹刺痛。,月經不調(瘀血阻滯造成),少腹急痛(阻滯不通則痛)。

隨證加減

瘀盛,加當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參。(增強活血化瘀)
血瘀又兼血虛,合四物湯;
痛劇,乳香、沒藥、元胡;(增強止痛力量)
兼氣滯:加香附、川楝子,或金鈴子散(增強行氣活血);
兼寒,加炮薑、艾葉、小茴(溫經散寒止痛,主要作用於下部)。

[完/46:35]