方劑學 60 講 桂枝茯苓丸 十灰散 咳血方

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

桂枝茯苓丸 《金匱要略》

這節課我們開始講桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸也是個很有名的方。治療瘀血阻滯胞宮。是《金匱要略》上一個方。

主證分析

瘀血阻滯胞宮證。

瘀阻胞宮經脈阻滯,血溢脈外─漏下不止
胎元不固─胎動不安
經閉腹痛
產後惡露不盡,腹痛拒按

因為從傳統來講,都說這個方用於婦人妊娠,又兼有瘀血阻滯,導致胎痛不安,所謂妊娠瘀血阻滯胞宮,胎動不安,漏下不止,有這個特點。當然等一下我們要討論。是否妊娠,是不是一定是妊娠?這個歷來還有分歧,我們現在臨床運用,大多數並不是用於妊娠,而主要是瘀血阻滯胞宮,瘀阻胞宮,經脈阻滯以後,血溢脈外,形成漏下不止。病機來說,關鍵是瘀阻胞宮。或者導致我們剛才講的漏下不止,瘀血阻滯,血離脈道,漏下不止,瘀血阻滯加上漏下不止,可以說胎元失養而不固,如果妊娠,這是胎元失養不固,造成胎動不安。當然桂枝茯苓丸也可以治療瘀血阻滯引起的經閉腹痛,產後由於瘀血阻滯,惡露不下或不盡,導致腹痛,這個是實證了,實證腹痛拒按,仍然是瘀阻胞宮,瘀阻下焦。

特點呢,瘀血是本,出血是標,出血是由瘀血阻滯血離脈道造成的。所以它有出血、瘀血的特點。血塞紫黑而暗,腹痛拒按。舌質上,因為瘀阻胞宮,也不是很短時間形成的。舌質紫暗有瘀點,脈沉澀。這主要都反映出血的本質裡,是由瘀血造成的。所以這是現代一般對桂枝茯苓丸病機的一個認識。

其中瘀阻胞宮引起的胎動不安,這是根據《金匱要略》上原文的描述來的。《金匱要略》上這段話,歷來把它看做是瘀阻胞宮又有妊娠,造成下血不止的一個根據。

婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月,衃也。所以下血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。
《婦人妊娠病脈証並治》

這段話實際上不同的理解,有不同的結果。比如,婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,也就是說婦人本來就有癥病,瘀血阻滯,月經斷了,沒有到三個月,而漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。關鍵在這裡,說明胎動如果在臍上,應該是不止三個月了。如果是懷孕到胎動在臍上,一般不會三個月,所以他說,沒到三月,而漏下不止,胎動在臍上,那不是懷孕,而是瘀血,是癥痼害。後面這段實際上是個鑑別診斷,妊娠六月動者,妊娠到六月而又胎動了,那在妊娠之前的三個月月經都是正常的。他說,這是胎也。這才是胎。下血者,後斷三月,衃也,就是說之所以現在經斷沒有到三個月,而漏下不止,這個下血,也就是說只有月經斷了,三個月,這時就胎動在臍上,這是瘀血,所以這一段,妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月,衃也。這一段是個比較。什麼情況是胎?什麼情況是瘀血?前提都是什麼呢?胎動在臍上。所以下血不止者,也是說指的前面,宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,這種情況,所以下血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。按照這段的意思,他是在區別,有這種胎動在臍上,而月經停止還沒到三個月,又產生漏下不止,這是癥病,癥痼害。如果說妊娠,也就是月經停止六個月,胎動達到臍上,月經停止前三個月,月經都比較正常,這才是懷孕妊娠,所以這一段實際上是把有下血不止,同時有胎動的感覺,哪種情況是胎,哪種情況是癥痼害。是癥塊,瘀血造成。進行鑑別診斷。不應該把它看作都是妊娠,有癥病,這是對整個經文理解的問題。比較起來,在五版的《金匱要略》教材,講到這一段的時候,比較客觀。是談到這裡的一個鑑別診斷問題。但直到現在,從理論分析方面,多數認為是妊娠有胎,加上瘀血阻滯,癥痼害,同時存在。所以瘀血阻滯,血離脈道導致漏下不止,同時血不養胎,造成胎動不安,它是這樣的,所以這一段的理解,有兩種解釋。

而符合我們現在臨床運用情況來說,多數不是用在妊娠。當然我們也有看法,既有受孕,懷胎之後,又有瘀血阻滯,也可以用桂枝茯苓丸,用來緩消癥塊,祛除瘀血,既能保胎,又通過“通因通用”來引血歸經,不致溢出脈外,所以有胎無胎都能用。更多是用在無胎的,這是對桂枝茯苓丸證的一個認識。

功用

活血化瘀,緩消癥塊。

桂枝茯苓丸是體現活血化瘀為主,結合消痰利水,來緩消癥塊,由於癥塊的形成不光是瘀血,癥塊的形成是痰瘀的結合。

分解

桂枝溫通血脈,溫陽化氣
桃仁活血以消癥
佐1丹皮散瘀,制約桂枝的辛溫
芍藥益陰養血,緩急止痛,防止過於溫通
佐2茯苓溫陽化氣,利水消痰
使白蜜調合,緩和藥性

桂枝為君,有兩個作用,(1)溫通血脈,有活血化瘀作用,(2)溫陽化氣。這包塊,癥塊的組成,以瘀血為主,結合津液凝聚成痰,痰瘀相結形成的癥塊,所以桂枝一味藥,既能溫經活血,又能溫陽化氣。

桃仁增加活血作用,活血以消癥。丹皮和芍藥看做是佐藥,丹皮可以散瘀,同時可以制約桂枝的辛溫,不至於溫之太過,因為桂枝茯苓丸做丸藥,服用時間較長。所以溫得太過容易動血,芍藥益陰養血,又能緩急止痛。在仲景時代,赤、白芍是不分的,所以在《神農本草經》講到芍藥的時候,可以利小便,破陰結,利小便包括疏通津液,破陰結包括活血,利血痺,所以芍藥丹皮同用,既有活血作用,同時又有防止過於溫通。茯苓是第二組佐藥,和桂枝相配,可以增加溫陽化氣,利水消痰,考慮針對了痰和瘀。痰和瘀是形成癥塊的一個主要原因。痰瘀互結。所以全方以活血化瘀為主,結合消痰利水。是一個能緩消癥塊的常用方。也是很有名的方。

桂枝茯苓丸用法很講究,這些要做成像兔屎大的丸藥,一次吃一丸,一般不做湯藥,取其緩消的意思。如果做成湯藥,那下血的力量較強,所以用起來並不安全,盡管很多報導裡也用湯藥,我覺得桂枝茯苓丸還是遵照它原書緩消癥塊這個特點,使用丸藥,而且用量也要很好斟酌。

配伍特點

寒溫並用,通因通用。

桂枝,丹皮,芍藥,桃仁,這些相配,體現了寒溫並用,通因通用。瘀血阻滯,引起漏下不止,通過活血化瘀,緩消癥塊,消除漏下的原因,達到止血的目的。這叫通因通用的一個例子。

運用

辨證要點

少腹有癥塊,出血血色紫黑晦暗,腹痛拒按,腹痛拒按很重要,反映出有形癥積的阻滯。所以包括我們現在的一些像子宮肌瘤,常用於婦科方面的一些有形癥塊,起到漸消緩散的作用。

隨證加減

瘀阻較重(),加丹參,川芎;
痛甚,加元胡,沒藥,乳香;
出血多,加茜草,蒲黃;(增加止血)
氣滯,加香附,陳皮。(兼有肝氣不舒,加疏肝理氣)

瘀阻較重,包括病程時間長,和檢查發現子宮肌瘤比較大,緩消,增加活血化瘀力量,現在都做手術了。這包塊之類有個特點,很多手術刺激以後還長,我們在臨床上覺得,手術後有些恢復一般正常了,還可以用一些緩消的藥物,防止再長。相對比之下,吃桂枝茯苓丸消了的,療效比較鞏固。手術做了的,當時能去,當然有些很大,你只好做手術,這個還是要早發現,早治了。手術做以後,復發,又長出來,這比例並不小。哪怕有時候,我自己有個體會,沒消完,比如說有一個病人,B超打出來兩個,一個 9 公分,一個4.5公分,用了大半年,桂枝茯苓丸配逍遙散一類的,湯藥丸藥結合,湯藥是幾天吃一付,大半年時間,小的全消完了,大的還有三分之一,這個後來消不下去,病人覺得症狀這些都很少了,原來發作時疼痛到要休克,出血情況早就停止沒有了,覺得比較鞏固了。過了將近一年,又複查,沒有長,還是那剩下的三分之一。所以很多病人用中藥漸消緩散以後,療效比較鞏固。手術以後,再發生的發生率還是比較高的。所以我們主張,既使手術後,還應該對他產生痰瘀互結的機制,用藥來輔助消除。

活血祛瘀的方,我們就討論到這裡,活血祛瘀是比較大的一節,也是比較重點的。一類方比較集中的章節。

出血

適用病證 ─ 血溢脈外之出血證。

出血總與肝不藏血,脾不統血有關。出血證大的分類和臟腑相關,不外乎肝不藏血,脾不統血。肝不藏血多與血熱為主,血熱使得肝的疏泄太過,肝旺導致肝不藏血,反映血熱妄行出血,脾不統血呢,脾主統血,反映脾氣裹攝血液,有固攝了,使血循經而行,不離脈道,如果脾氣虛,或者脾陽虛,脾不統血,也可以導致出血。肝不藏血的,一般偏於熱證,實證為主。我們說為主,因為有時候肝旺和血熱,可以由陰不足而導致,肝陰不足,產生肝熱,產生肝不藏血,但多數和血熱,和實證有關。脾不統血都和虛有關。所以出血,肝不藏血大多血色鮮紅,病勢來得比較急,有一組相應的舌脈的熱證實證表現,脾不統血呢,血色暗淡,血質清稀,病程較長,伴隨有脾陽虛和脾氣虛的一組佐證,包括舌像脈像。這是從大的分類,有這兩方面。

出血還要考慮到它的部位,不同的部位在配伍藥物方面,有它的特定的一些用藥習慣。所以既要考慮它的虛實,出血虛實這個原因,也要考慮到部位,真正引起出血的原因是很多的,因寒,因熱,因外傷,瘀血。在這裡這個出血,主要是從不同部位出血,再結合出血的虛實屬性,來選擇一部分方劑做代表。

十灰散 《十藥神書》

主證病機分析

血熱妄行之上部出血證。嘔血,吐血,咯血、嗽血、衄血,血色鮮紅,來勢急暴,舌紅,脈數。

十灰散是治療血熱出血為主的一個常用方。血熱妄行應該上下全身都可能出現,上面吐血,咳血、衄血,'向下的便血,尿血。體表血熱也可以導致發斑,皮下出血。

十灰散主治,它以上部出血為主。血熱妄行出血,相對上部較多。這類熱病過程當中,熱迫血妄行,往往是從熱病過程當中,出現的證候之一,血熱妄行出血了,十灰散常用來治療血熱妄行出血,以止血功效為主的。

功用

涼血止血。

分解

大薊涼血止血
小薊
臣1荷葉止血涼血
側柏頁
白茅根
茜草根
臣2棕櫚皮收澀止血
丹皮涼血散瘀,防止涼而氣鬱
大黃清熱瀉下,引火下行
梔子清熱利水
藕汁清熱,通氣,助熱向下
蘿蔔汁
京墨吸附,止血

方裡大薊、小薊是君藥,它用了大隊的東西,十灰散,十個東西,炒炭燒灰存性。以止血涼血為主,棕櫚皮炒炭變成棕櫚炭,收澀止血,所以清熱涼血和收澀止血是相結合的。出血為標,火熱迫血妄行是本,配伍梔子大黃的意義,就是清熱。他上部出血,所以清熱瀉火,使火熱從下焦排出,梔子可以清熱利水,分別從大小便排出上部的火熱,這樣引熱下行。減少熱破血在上部妄行的出血之勢。 全方清熱涼血,收澀止血,一派寒涼藥,在止血的同時,用丹皮可以防止涼而氣鬱,使全方涼而不鬱。

原方用散劑,叫十灰散,就是藥都用來炒炭,有的說燒灰存性,燒灰一定要注意,不是全灰化,而是炭化,標準是,它或者是烤,或者是炒,造成藥物、藥材外面焦黑,裡面焦黃。過去加工都預先制備,剛剛炒出來以後,拿紙包,或者拿碗扣在土地上,要求扣一夜,大地來吸收,大地的陰氣,吸收炒炭的燥熱之氣,然後把它做成散劑,這是十灰散的加工。

如果你把它做成湯劑也可以,功效就變了。作為湯劑,就是清熱瀉火為主,因為梔子、大黃和丹皮這類,清熱瀉火和涼血止血結合,清熱瀉火,引熱下行,它是清熱為主,有止血作用。但是邪熱旺盛的時候,用這個做湯劑,君藥就變成大黃、梔子了,涼血藥物就變成臣藥。收澀和化瘀,使它涼而不鬱的就是佐藥了。所以藥物配伍變化,劑型不同,配伍關係可以發生變化。

十灰散要注意它的使用,用藕汁、蘿蔔汁,磨京墨調做散劑吃,藕汁、蘿蔔汁都有清熱作用,同時能通氣,有助於邪熱向下。京墨是一種非常高級的墨,松樹的煙收集以後做的,用皮膠,皮膠是動物膠,包括阿膠一類的,牛,驢皮都可以做,而且裡面包含著多種的香料類的,做成的上等的墨。過去說墨的作用,墨是黑色的,直到現在很多解釋,還有這樣,血呈紅色的,出血用京墨類的黑的水色,出血紅,火,水剋火。當然這個是一種說理工具,實際上京墨這類上等墨,本身含有很多止血成分,它墨,含炭類的,有吸附,收澀作用,原料裡的上等墨的皮膠這一類,本身就能止血,還有一些材料,人們說也能止血。所以它的吸附,止血作用,加強全方的止血力量。

配伍特點

集涼血、清降、化瘀於一方。以涼血止血為主。

涼血止血,清熱瀉火,及使涼而不鬱的丹皮,這集中在一方。但以涼血止血為主。

運用

辨證要點

血色鮮紅,(一般來勢比較急),舌紅苔黃,脈數。

隨證加減

氣火上逆,血熱較盛(出血勢頭也會比較嚴重),可加大大黃梔子用量,做為君藥(如剛才說作為湯劑);出血來勢兇,加牛膝,代赭石,引血下行。牛膝本身引血下行,代赭石擅長降肝胃之氣,用它降氣,氣的下行,有助於血的下行。
十灰散是二類方。在止血方裡,一類方就兩個。一個咳血方,一個黃土湯。十灰散一般要預先制備。

咳血方 《丹溪心法》一類方

主證病機分析

肝火犯肺之咳血證。

很多原因可引起肝火,特別是情志鬱結,氣鬱化火,造成肝熱,肝火。本來肝火引起,有肝氣升發會太過,升發太過,同時肝火上炎了,由於臟腑的關係,木火刑金,造成肝肺同病。肝肺同病有兩組病理過程,(1)熱邪煎灼津液,成為熱痰。咳嗽痰稠色黃,這種熱痰,咳吐不爽,(2)肝火犯肺,灼傷肺絡,咳嗽痰中帶血。

肝火犯肺灼津為痰咳嗽痰稠色黃,咯吐不爽
灼傷肺絡咳痰帶血
心煩易怒,胸脅作痛,咽乾口苦,頰赤便秘,舌紅苔黃,脈弦數

怎麼知道肝火犯肺呢?從心煩易怒,胸脅作痛,咽乾口苦,頰赤便秘,這類,熱證。火熱證。同時有熱邪,肝火循經上炎這種表現。至於舌紅苔黃,脈弦數,也是肝火的佐證了。

功用

清肝寧肺,涼血止血。

分解

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青黛清肝火,擅長清肝膽之火,止血
梔子清三焦火,利水,止血
瓜蔞仁寬胸,清熱化痰
海粉(海浮石代)清化痰熱,又能軟堅
訶子止血,收歛

青黛梔子能清肝膽實火。過去人們說咳血方主要是治本,沒有止血之藥,而能治療出血,一般都這樣提。嚴格的看,這個方有直接止血作用。李時珍《本草綱目》對青黛,他直接說它涼血止血,能治多種出血。梔子炒了以後,炒梔子也有止血作用。訶子也有止血作用。《本草綱目》也說有止血作用。咳血方治本應該體現在哪裡呢?治病求本,體現在咳血是肺絡損傷,它是肺病治肝,肝肺同治。從這個道理講,治病求本。不是說全方無止血之藥,通過治病求本,清肝寧肺達到止血。

瓜蔞仁是針對熱痰,寬胸,清熱化痰,它又不燥。海粉這藥比較特殊,它是海兔的卵群帶,過去在五版教材和以前,都寫海浮石,海浮石實際上從《醫方集解》開始改的,從元代《丹溪心法》一直到明代《醫方考》,都是用海粉,海中的一種海兔,海兔的卵群帶,現在不大好收集,所以清代,汪昂覺得藥源不太好收集,就用能夠清化痰熱的海浮石。海浮石清化痰熱,還能軟堅,跟海粉作用類似來代替,從《醫方集解》開始的。但是咳血方出處,寫《丹溪心法》,朱丹溪運用的,所以你寫了《丹溪心法》,《丹溪心法》上沒有海浮石,用的海粉。所以後來六版教材,正式把海浮石改為海粉。而說明從《醫方集解》之後,常用海浮石來代替。以免人們看到是《醫方集解》裡邊又沒有海浮石。名實不符。青黛梔子能清肝熱,清肝火,又有止血,瓜蔞仁海粉清熱化痰,針對痰熱,起到寧肺的作用。訶子收歛,既止血,又能防止瓜蔞仁海粉清熱化痰,防止痰熱咳嗽耗傷肺氣太過,做為佐藥。

全方體現治病求本,主要對咳血從肝論治,肝肺同治。體現清肝寧肺。

配伍特點

寓止血於清熱瀉火中,不專用止血藥,為治本之法。

咳血方裡專長止血的藥是沒有,兼有止血作用的藥是有的。治病之法體現在肝肺同治,以治肝為主。

運用

辨證要點

咳血(主證),伴有胸脅作痛,舌紅苔黃,脈弦數(說明有肝火的佐證)。

隨證加減

有肝火灼傷肺絡引起出血,如果兼有陰傷,增加入肺金,養陰的沙參、麥冬,陰養清熱。
痰多,光瓜蔞仁、海粉不夠,加川貝、天竺黃、枇杷葉;不但能清熱化痰,還能夠潤肺,

使用注意

出血,咳血,肺腎陰虛火旺類型的,這方不合適,因為他需要滋陰降火。肝火犯肺類型,還是以實證為主。脾虛便溏,兼有這個,那脾虛、脾氣虛,或者陽虛,這個方梔子、青黛偏於苦寒,也不適宜。這是咳血方。

止血劑先討論這兩個方,十灰散是二類方,咳血方是一類方。一類方要全面掌握的。

[完/42:54]