方劑學 61 講 小薊飲子 槐花散

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

上一節課討論到止血的十灰散和咳血方。下面接著是小薊飲子。

小薊飲子 二類方  濟生方 錄自 《玉機微義》

小薊飲子實際上是根據導赤散作為基礎方,加味配伍而成。

病機

熱結下焦。

主證分析

血淋熱結下焦證。

熱聚膀胱,灼傷血絡,血淋,尿血。

氣化失司:小便頻數,赤澀熱痛。

舌紅、脈數。

這個方實際上是根據導赤散做為基礎方,加味配伍而成。小薊飲子證的病機是熱結下焦。也就是下焦熱邪和膀胱水液相結,水熱互結。造成的血淋和尿血,血淋和尿血在中醫是兩個病名,血淋證反映出尿中帶血,同時伴有尿頻、尿急、尿痛,如果僅僅是小便帶血,沒有尿急尿痛,特別是尿痛,稱為尿血。

小薊飲子主治的血淋和尿血,都是熱邪經過下焦和膀胱水分相結,阻滯膀胱氣機,這樣熱聚在膀胱,使氣化失司就產生小便頻數,赤澀熱痛。小便短赤,澀滯不通,有燒灼感,疼痛,熱傷血絡,可以產生尿血,如果伴隨尿急、尿痛是血淋。整體來看,舌紅、脈數。反映了這種出血,偏於熱證,實證為主。

治法

涼血止血,利水通淋。(也就是清利水分之熱,使血熱從小便排出。同時達到止血的目的。)

方解

小薊直接涼血止血
生地增強小薊的止血作用
蒲黃增強小薊的止血,涼血不留瘀
藕節增強小薊的止血作用
佐1滑石利水通淋
竹葉
木通
佐2梔子清熱瀉火
當歸(1)養血(2)止痛
使甘草調合諸藥

這個方是個複方,它是由導赤散基礎上加味而成。小薊飲子的君藥,我們認為是小薊,因為歷來討論當中,像古代的方論和古代寫到小薊飲子的方書都不一致,小薊飲子很多方書都收載了。有以生地為君,有以小薊為君。以生地為君的依據,認為生地用量最大,它能夠清熱涼血,又能養陰,像這種熱邪,迫血妄行,引起尿血,除了形成尿血,血淋之外,這需要清熱涼血。同時它也有使陰血受到損傷,所以認為從這個角度,認為生地可以做君藥。而且它用量最大。這是一個主要理由。六版教材就是以生地為君。

也有認為以小薊為君,小薊為君,那是因為小薊直接有涼血止血作用。小薊還有一種涼血止血不留瘀血的特點,而小薊飲子的主治,是血淋尿血為主,生地是清熱養陰,也涼血,但從針對性主治上來說,還不是直接的止血。所以從這方面比較,應該小薊做君藥。更何況,生地自身來說,在這方裡量最大,這是後世更改了用量以後的,絕大多數的,統計歷代大多數的方書,包括這裡引用的《玉機微義》的最早出來的記載小薊飲子這個書裡,他全部用的各等分。也就是由你來調整。根據它血熱的狀況,自己來調整,並不是生地用量最大。統計歷代方書裡小薊飲子從用量來講,有就是只有一兩本書是生地用量最大,其他都寫的各等分。所以也就是在這裡生地因為用量最大而作為君藥的理由就不成立了。再加上生地實際上在歷代多數方裡邊,用量都較大。它比重最大。它自身用量範圍本身就大。所以我們覺得應該還是小薊做君藥。當然也可以把小薊、生地聯合作君藥。

六版教材的理血劑,整個解表、理血這些還是我起草的,但是裡邊是生地為君,應當是小薊為君。這是說明君藥,它涼血、止血這個是主要的。臣藥,生地、蒲黃、藕節,是增強小薊的止血作用。分別從涼血止血、收澀止血這些角度,增強止血作用。蒲黃 還能使得全方涼血不留瘀,

佐藥是用來利水通淋,滑石、竹葉、木通、梔子都有利水作用。能清熱利水。使熱邪從小便排出,梔子當然能增強這種清熱瀉火,瀉血熱。用當歸是兩個意義,(1)當歸養血,和生地相合,考慮血熱引起耗傷陰血,(2)當歸止痛。能引血歸其所當歸之經,引血歸經。

甘草調合諸藥,若用生甘草梢,還有助於止淋痛。

小薊飲子是涼血止血為主的。以利水泄熱為輔的。所以是治療淋證,熱淋、血淋以及尿血的一個常用方劑。

配伍特點

止血之中寓以化瘀,使血止不留瘀,清利之中寓以養陰(生地當歸的養血),使利水而不傷正。

利水之藥也容易傷陰,相配以後,有利無弊。

運用

辨證要點

尿中帶血,小便赤澀熱痛,舌紅,脈數。這是針對性較強的治療血熱出血。尿血血淋的一個方。

隨證加減

尿痛,加琥珀末 (增加通淋止痛)
血淋,尿血日久氣陰兩傷,減木通、滑石,加太子參、黃耆、阿膠。(減少利水,利水容易傷陰,加益氣養血扶正)

使用注意

若血淋,尿血屬寒證或陰虛火動,氣虛不攝者,不宜使用。(這方雖然有陰傷,但還是以實熱為主的。)

槐花散 《普濟本事方》二類方

主證分析

風熱濕毒,壅遏腸道,損傷血絡證。

風熱邪毒根據它臨床表現的不同,一類有風熱邪毒,一類是濕熱邪毒。引起了濕熱、風熱這種熱毒,壅遏在腸道血分,損傷血絡,共同特點都是便血。從病名來說,分為腸風和臟毒兩類。

風熱邪毒壅遏腸道血分,損傷血絡→便 (腸風)
濕毒邪毒(臟毒)

腸風這個名字,它這個風,不是外來之風,腸風的風形容它是從它的出血的特點來,血色鮮紅,來勢比較急暴,甚至於還可能噴射,往往是近血,先血後便,這是腸風的特點。這種風,由肝主疏泄,肝風這個概念延用過來的,本質上仍然是血熱壅遏在腸道,損傷血絡,迫血妄行。

濕毒這類形成叫臟毒。歷來對臟毒這個名詞概念不統一。有的提到臟毒,指的非常穢濁、下血烏黑,穢濁,有的臟毒呢,這毒的概念,包括這種濕熱壅遏氣血,不但有這種出血兼膿,而且局部還可以紅腫,比如講我們現在這種肛門癰,在古代它也叫臟毒,所以臟毒的概念,並不統一。在這裡指的臟毒,主要是針對下血顏色比較晦暗,比較汙濁,而且出血是點滴,不是相對腸風證可以出血量多,噴射。從出血、便血過程來看,它是一種先便後血,是屬於遠血。

這兩類便血雖然病機有一定差別,腸風以熱為主,中醫辨證認為兼夾肝風,所以它有這樣的出血特點。臟毒是濕熱邪毒為主。濕熱壅遏在腸道造成。槐花散都可以治。做為一個基礎方。這和它的用藥的特點有一定關係。所以從槐花散主治,總體來講是偏於熱證的便血。具體分,分為腸風和臟毒兩類。腸風主要是強調出血的一類特點,血熱為主,血色鮮紅。而又由於出血的特徵,具有肝風的特點,它不是外風,有肝風的特點。所以臟毒這個毒,也是從出血的顏色比較汙穢,穢濁,比較暗,而且它是點滴,不是噴射式的。往往先便後血,是遠血,這樣來區分。

由於槐花散本身在用藥上,它既有涼血清熱的作用,又能夠清除濕熱,排出濕熱積滯,所以腸風、臟毒這兩類便血,都能治療。

治法

清腸(清腸道之熱)止血,疏風行氣。(疏風行氣也利於解除濕熱。)

方解

槐花涼血止血,擅長治便血,燥濕
側柏葉涼血止血
荊芥橞疏通,散風,升散
枳殼寬腸下氣

槐花涼血止血,既用於血熱這種腸風便血,也有燥濕作用。所以也能用於臟毒便血。側柏葉涼血止血,上下各部血熱出血都可使用。荊芥橞歷來看法它有兩個作用,(1)疏風,這裡的疏風,不是解表,而是疏肝,通暢氣機。有助於腸道腸風,臟毒之邪的解除。針對疏風,它實際上和枳殼相配,荊芥橞疏通散風,擅於升散,枳殼擅長於降,寬腸下氣,有助於腸風臟毒,血熱之邪,濕熱之邪。通過行氣向下排出。這兩個藥結合,一升一降,疏通腸道氣機,達到寬腸降氣,升降氣機這個作用。

配伍特點

寓行氣於止血之中,寄疏風於清腸之內,相反相成。

芥橞枳殼相配,後來也成為治療便血裡常用的一種結構。治血要調氣。疏風,看起來相反,疏風這是有升散的特點。清腸它結合寬腸降氣。不是單純止血,要清除濕熱,清除血熱,寓行氣於止血之中,寄疏風於清腸之內,相反相成。

運用

辨證要點

便血,血色鮮紅,舌紅,脈數。(主要寫的是腸風的特點,臨床運用較多是腸風。針對臟毒得出血,這方是可以配,但臟毒歷來概念不同,有很多臟毒發生在痢疾的過程中。如果槐花散用於痢疾過程中,那要配伍清熱解毒,調氣活血之品。 )

隨證加減

便血量多,荊芥橞改炭,並加黃芩炭,地榆炭,棕櫚炭等;
大腸熱甚(往往伴有肛門灼熱),加芩、連;
臟毒下血(出血汙穢,多夾濕熱,偏濕熱),加蒼朮,茯苓(除濕,蒼朮燥濕,茯苓滲濕);
便血日久血虛,加熟地、當歸。

芥橞炭,加上黃芩炭,地榆炭,棕櫚炭等,增加它的止血力量,特別像腸風下血,噴射式的,出血多,可以增加這些炭類,在清腸止血基礎上,增加收澀止血。

使用注意

不宜久服,(因為如果針對下血日久,往往虛實夾雜),氣虛、陰虛,中焦虛寒之便血,不宜使用。

槐花散,二類方,主要反映了一個芥橞和枳殼的相配,能夠寬腸行氣。和涼血止血要結合的這種配伍形式。

黃土湯 《金匱要略》一類方

止血的最後一個方,黃土湯,是一類方。前面曾經討論過,歸脾湯。歸脾湯脾不統血是脾氣虛不統血,黃土湯反映的是脾陽虛不統血。也就是它有一種中焦虛寒的基礎病機。而主要這種中焦虛寒,反映在陽氣不能固攝陰血上,造成一種慢性的出血。

主證分析

脾陽不足,脾不統血證。

陽虛出血出血特點部位 ─ 下部居多(消化道,婦科出血)
血色,質 ─ 色比較淡,質地比較清稀
病程 ─ 一般較長
伴見虛寒證 ─ 四肢清冷

陽氣虛出血,主治證候由兩個部分構成,(1)出血自身特點,這類陽虛出血,特別用黃土湯,在部位方面,一般下部出血居多。下部出血,包括消化道的出血,便血。包括婦科方面,月經過多,月經提前,量多,這類涉及虛寒型的月經不調。特別以經血過多為特點。或者崩漏。部位以下為主,當然臨床上用於像皮下出血這類也有。但是以消化道的,和婦科出血最為多見。病程一般較長,而且隨著體質情況會反覆發作。(2) 全身性虛寒見證。比如說四肢不溫,四肢清冷,同時比如消化道出血,伴隨可以腹痛喜溫喜按, 腹痛往往綿綿作痛這一類的。中焦虛寒的基本見症。它可以有面色較淡,舌質較淡,脈可以沉細,這都反映出長期出血。使陽氣虛衰不能固攝,加上陰血又不足,出血造成陰血不足。這是黃土湯證的病機分析。根本的是脾陽不足。脾陽不足後一方面不能固攝,醫方面也影響脾胃運化。出血以後也進一步可以傷耗陰血,所以這類證候不但陽虛,繼發也有陰血不足的內寒表現。

功用

溫陽健脾,養血止血。(針對病機的陽虛脾失健運,同時陰血又不足)

方解

灶心土溫澀止血
附子溫陽健脾
白朮
佐1生地養陰養血,制約溫燥
阿膠養血補血,制約溫燥,止血
佐2黃芩清肝止血
使甘草益氣補中,和附子相配,針對虛寒,溫補結合。調合諸藥

灶心土,又叫伏龍肝,為君藥,這藥,現代城市不太好找,因為它要在過去燒柴灶,鄉村才有,燒柴灶的裡邊取灶心土。灶心土是長期經過烘烤,柴灶裡面燒,帶有溫澀的特點。過去取這灶心土,它用量一般來說都比較大,我們過去在基層工作用,一開始泡水的時候,起碼都是二兩,甚至於群眾用的時候,泡,它還量多一些,二兩以上,最少。用得多到半斤。過去陳修園用像這一類溫澀的,多的用到一斤。藥在水裡泡,泡了以後,或者加點熱熬一下,反覆過濾,這是以往我們使用當中的特點。反覆過濾,過濾以後,這個水再來煮其他的藥。是這樣使用的。目前城市裡用能源改變了,很難找這個藥,所以在七十年代,曾經研究用這個代用品,有用赤石脂的,像清代陳修園就提出來,他用赤石脂,認為效果還不錯。大劑量用赤石脂。但有些主張赤石脂代替它來煎熬,以後不必過濾,出來液體是必叫混濁的,就認為還能保護消化道黏膜。從臨床現在運用觀察,很多人認為用赤石脂,煎了湯不必要來過濾。用赤石脂量一般都比較大。在七八十年代,人們還用過蓋房子的紅磚,先泡水,煎熬,反覆過濾,來代替灶心土煎湯過濾,那個水,也有這樣用法的。而且認為也能達到一定效果。至於代用的方法,供參考。因為現在這個君藥,因為黃土湯是名方,所以必須要了解這個代用的方法。

臣藥,附子白朮,溫陽健脾,它中焦虛寒,脾胃陽虛不能健運,加上出血,那陰血就會虧虛,所以從附子、白朮聯用溫陽健脾,既能促進氣血的生化,又能糾正陽虛的本質,病本是陽虛,病標是出血。

佐藥有兩組,生地,阿膠,生地能養陰養血,阿膠養血補血,結合使用,第一能扶助正氣,補充陰血損傷以後的血虛,所以體現養血為主;第二,生地還能制約附子,白朮,包括灶心土,制約溫燥,阿膠,生地都比較柔潤。這個方服用時間,因為是慢性病,陽虛失血,服用時間相對長一些,所以用兩味陰藥來制約它過分的溫燥,阿膠還能增強止血作用。

對於黃芩的使用,從歷史上黃土湯是屬於《金匱要略》的,很早了,對黃芩的認識,歷代醫家不同,大體有這樣一些認識:

甘草益氣補中,和附子相配,針對虛寒,是一種溫補結合,針對虛寒,溫必兼補,一種溫補結合。又能調和陰陽兩類諸藥。

黃土湯藥味不多,體現的治法,以溫陽健脾來扶正,又結合溫攝,這個方有很強溫攝作用。灶心土,哪怕你用赤石脂代替,也體現一種溫攝的道理。所以不僅僅是治本,標本兼顧的。既能針對脾胃虛寒,溫補結合,同時也有溫攝治標止血的作用。成為治療虛寒型出血,特別是下部出血的一個常用方。從配伍中,也反映出張仲景用藥很精煉,劑針對病機治本,又能針對出血治標。所以整體虛寒不固攝,和局部由於產生這種熱,產生不攝血,然後出血,造成了一個肝旺,繼發這種肝不藏血情況的,它可以用黃芩、生地的結合,同時向阿膠能夠止血,黃芩自身也能止血。多種指血方法的結合,標本兼顧。這個方歷來就很讚賞它。配伍上體現了多種治法。

配伍特點

寒熱並用,標本兼顧,剛柔相濟。

寒熱並用是指的方中既有附子、白朮、灶心土這種剛藥,溫熱藥,又有阿膠、生地陰柔之品,還有黃芩,苦寒的。標本兼顧是標在出血,有止血、收澀、溫澀的這些藥物,又有養血、補養陰血,再加甘草和附子相配,溫補結合,也有助於針對脾胃的虛寒,陽氣的不足。所以剛藥、柔藥結合。

臨床運用

辨證要點

血色暗淡(虛寒出血),舌淡苔白,脈沉細無力。

隨證加減

出血多,加白及,三七
氣虛甚,加人參
中焦虛寒甚,加炮薑炭。

它是脾胃陽虛,中焦虛寒,表現為失血。出血為主的。反映一種基本治法,是一個基礎證型。臨床根據具體情況來變化,比如這個病,病程較長,反覆發作,可能出血量多(包括內在、外傷的各種出血,白及,三七常用,都有好的止血作用,特別白及,三七,都對消化道的出血,能保護出血面),加強止血,氣虛甚加人參,增加溫補作用。或中焦虛寒甚,往往有脘腹疼痛,喜溫喜按,寒凝氣滯作痛,加炮薑炭,既有止血作用,而且可以溫中,溫通的作用。

使用注意

陽熱證出血忌用。這是典性的陰寒證。脾胃陽氣不足,中焦虛寒的出血。

黃土湯與歸脾湯比較

兩者都是臨床常用於脾不統血的代表性方劑,但使用範圍不同。而且攝血的角度是陽虛不攝血,和氣虛不攝血。

治法黃土湯歸脾湯
病機陽虛不攝血
脾陽虛,陽氣不足以後不能固攝
出血,又加上不能溫養,化生陰血不足
所以伴隨陰血不足
氣虛不攝血
心脾兩虛,脾氣虛不統血
治法溫澀,溫以祛寒,澀以止血(灶心土)
溫養
清肝止血
益氣固攝
養血止血
安神
可針對脾氣虛不化生血液血不養心,造成相應的心神病變
配伍溫澀溫養結合益氣健脾,補血養心結合

黃土湯與理中丸比較

黃土湯治療脾陽虛不統血,我們過去討論的理中丸,從主治裡,理中丸主治裡,有三個方面。(1)基礎的陽虛見症,中焦虛寒見症, (2) 陽虛失血,(3)陽虛之後繼發的病後喜唾涎沫,小兒慢驚這一類。那理中丸治療的陽虛失血應該說,它是一種基礎方,它通過溫陽益氣健脾的方法,能夠用於陽虛失血,做為一種基礎方,針對基礎病機,不是一個具體的常用方,是個基礎方。所以他還要經過一些加味,針對具體中焦虛寒出現的情況來加味。加一些,結合一些溫攝的藥物來運用。所以黃土湯和理中丸性質不同。一個是常用方,一個是基礎方。

理血劑就討論到這裡。理血劑總體上講,是根據瘀血形成的原因,和引起出血的原因不同,結合具體的部位這樣選擇方劑,選擇常用的代表的一些方劑,更主要是代表各種治法,做得這樣的安排。所以它既反映了一個針對具體證候的方,又是一種代表一類治法的,代表一類治法,包括它的一些配伍結構。都代表這一類病證,應當用什麼樣的一個配伍方法?像要活血祛瘀的這類方,總體上以活血化瘀為主,治法和一些配伍結構,這個是主體。同時根據原因,分別運用溫散寒邪的,或者清解、清熱涼血,以及像行氣活血的這類不同的藥物。而其中很要考慮,活血不傷血,祛瘀要生新,考慮活血和行氣相結合。像出血,除了針對陰寒熱不同病因,引起的出血,和部位特點之外,配伍裡經常要考慮止血不留瘀血,同時止血,由於出血影響到陰血,止血往往要結合養血。這就是這類方反映出的一些藥物組成上一些共同特點。理血劑討論完了。下面應該接著討論治風。

[完/47:45]