成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次講到治風劑裡面，疏散外風這一節的小活絡丹，在小活絡丹後面的方是牽正散。今天我們就討論牽正散。
從病因來講，有內外兩個原因，(1)太陽外受風邪，太陽指的太陽經脈，外來風邪侵襲太陽經脈，結合(2)陽明內蓄痰濁，屬於陽明經脈。陽明經脈有手陽明，足陽明經脈，是環繞口唇入牙齦。太陽經脈，起於木內眥，眼角內側。所以內外合邪，外受風邪，內蓄痰濁。風和痰相結合形成風痰，這樣風痰阻在頭面經絡，頭面經絡受風邪阻滯。局部的氣血不能運行，造成筋肉失養，正常的一側呢，功能是照常發揮，而筋肉失養的一側遲緩不用。因此兩邊牽拉的力量不同。造成口眼歪斜。這是病因引起的病機病理過程。所以牽正散主治，它是以口眼歪斜為主證。病因是風痰。從這個來看，往往外來風邪是外因，又有體內的一種痰濕體質因素，那針對這個病機，我們治療確定治法，要祛除風痰，那得祛風化痰。風痰阻滯經絡，要結合通絡，這樣達到通絡止痙。這是治法，也就是這個方所體現的功用。
牽正散用白附子做君藥，白附子有很強的祛外風作用。能夠祛外來風邪，從歸經來看，也能歸陽明經。在本草書裡討論，說白附子祛風很迅速，廣泛的用於風痰證，全蠍、僵蠶這兩味藥，全蠍是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子全蠍使用當中，要注意用量不可太大。全蠍止痙，緩解痙攣力量非常強，擅長於通絡止痙;僵蠶是祛風痰常用的藥。全蠍、僵蠶結合，作為臣藥，就祛風止痙，這個方用要三味，但服法中，來要用熱酒調服。
| 君 | 白附子 | 祛外來風邪，歸陽明經 |
| 臣 | 全蠍 | 通絡止痙 |
| 僵蠶 | 祛風痰 | |
| 佐使 | 熱酒 | 暢通血脈，有一定活血作用。又能幫助藥力佈散。 |
牽正散用藥雖少，藥少力專。
體現了祛風痰的藥，和祛風通絡止痙的藥，結合使用。體現了止痙的力量很大。
牽正散針對口眼歪斜，是個常用方。牽正散在使用當中，我們一般用散劑。但配方的時候，可以根據它的病情的不同，適當的加減化裁。比如說初起時，風邪，特別是外風比較明顯。可以用羌活、防風、白芷加進去。結合配方。但久病，久病入絡，經絡阻滯更加嚴重，可以加蜈蚣、地龍，這類從類藥，幫助通絡止痙。同時結合桃仁、紅花、天麻。天麻擅長於祛風。桃仁、紅花擅長於活血。體現治風兼治血，這樣的一個作用。
牽正散廣泛的應用在顏面神經麻痺，以及三叉神經痛，偏頭痛。這些並當中。在使用當中要注意，口眼歪斜原因可以有多種。我們這裡所用的是，風痰阻滯經絡所造成的口眼歪斜，可以用牽正散。如果氣虛血瘀，造成的口眼歪斜，比如說中風後遺症，虛要益氣活血通絡。例如我們前面所講的，補陽還五湯，那個主治，對這類證候，牽正散就不宜使用。如果肝風內動，肝陰不足，肝陽上亢，引起肝風內動，導致的口眼歪斜，也更不宜使用。因為這個藥比較溫燥。所以在使用當中，一定要針對辨證的結果，屬於風痰阻滯經絡的。
在本章裡面，我們講到大秦艽湯，它主治是外風初中經絡，主治證候當中，也有口眼歪斜。那這兩個方的運用上，又怎麼區別呢？
| 大秦艽湯 | 牽正散 | |
| 主治 | 外風初中經絡，側重點在“初”
初起有一定的表證，像顏面神經麻痺初起往往是病毒感染 局部可以發冷發熱(有惡寒發熱) 體質一般有氣血不足 止痙加益氣養血，解表祛風 |
在使用初起，屬於風痰阻滯經絡，或者是久病風痰阻滯經絡 大秦艽湯證病程日久，不能恢復的，表證以去，也可以用牽正散，或和牽正散合用。 通絡止痙力量強，不論初病、久病都可使用。一般來說，不強調有表證。表證不明顯時使用。 |
這是三類方，這裡做一點重點提示。由於課堂教學，重點教一類方和二類方。三類方在全書佔的比例較小。百方之十幾，是屬於自學的內容。但也有一部分方，體現了中醫的特色，所以應當做一點重點提示。玉真散祛風痰風毒。效果較好的一個名方。
原書強調主治破傷風。原書還提出，玉真散還可以治涼瘋犬咬傷。我們現在所講的狂犬病。為什麼能夠治療這個呢？作為破傷風主治，它反映出風毒阻滯經絡，造成牙關緊閉，口撮唇緊，身體強直，角弓反張。這牙關緊急，風毒阻滯，筋脈失養，牙關緊急，口撮唇緊，是一種苦笑狀。現在形容這個叫苦笑狀。身體強直，角弓反張。這是經絡有風毒阻滯之後，不能和柔活利所致。這個病很嚴重，往往發展很快，危及生命。用玉真散，它有較強的祛風止痙作用。用散方的力量，較強的比如羌活、防風、白芷。它可以作用於太陽經，陽明經。口撮唇緊，角弓反張。這涉及到太陽經，陽明經脈所過之處，用羌活、防風、白芷來辛散祛風。同時用白附子、南星，這是兩味常相須相配的，祛風痰較好的藥。當然這兩味藥用的時候，用量要慎，不能太大，有一定毒性。天麻，是祛風之神藥，《本草綱目》裡，李時珍說它是祛風之神藥，有較強的祛風平肝作用。也有止痙的作用。這六味藥相配，用熱酒作為藥引子來調服。用法上呢，玉真散既能夠外用，也能夠內服。
祛風化痰，通絡止痙
| 君 | 羌活 | 辛散祛風 |
| 防風 | ||
| 白芷 | ||
| 臣 | 白附子 | 祛風痰 |
| 南星 | ||
| 天麻 | 祛風平肝 | |
| 佐使 | 熱酒 | 幫助藥力佈散 |
為什麼這裡重點提示一下？使學員們注意，這個玉真散的主治。了解一下，也以備於遇到這類像破傷風病人，或狂犬病病人，以備急需。因為現代醫學治療破傷風，或狂犬病，已經有一定的抗毒素，比如破傷風抗毒素，狂犬病的抗毒素，這類都有生產了，也有很好的效果，但是我們的國家幅員遼闊，人口眾多，廣大農村地區，使用這些藥物的條件，往往受到一定的限制。這類生物製品保存時間一般兩周，價格比較昂貴，所以很多基層醫院，不大配備這個，一旦發生病人，如果交通不發達，地區運輸這個，尋找比較麻煩。
我在學校剛畢業，這是三十年前了，遇到一個病例，印象非常深刻，當時一個二十多歲的年輕人，破傷風，發作症狀很明顯，特別是苦笑狀，四肢強直，角弓反張，這個程度還不是很重，口撮唇緊，這個苦笑狀很明顯。所以當時這個醫院，要打電話各處聯繫，尋找破傷風抗毒素。因為原有的，由於時間長，已經失效了。那地區很久沒有這類病人。一旦有的話，原有儲備的，往往兩周後就失效了。當時交通不便，找專人出去找這個藥回來，時間起碼是兩三天，那是在邊遠的一個山區。但這個病的發作是非常快的。很快可以化燥傷陰。當時是我在軍隊的醫療隊，在這醫院遇到這病人，部隊就問中醫有什麼方法？那我們說只有試一試，學校剛出來，沒有實踐過。用玉真散。就內服、外用玉真散。經過一周左右。居然挽回病人的生命，得到痊癒了。直到現在追蹤，這個病例還是一切都正常。所以在急用的時候，玉真散具有中醫的特色，所以作一個重點提示。
主治拄要涉及到皮膚科的一些疾病。《外科正宗》原書說消風散主治瘡疥、癮疹。它所講的瘡疥、癮疹，實際上是比較廣泛的概括了瘙癢性的皮膚病，多種皮膚病了。我們現在消風散也常用於，譬如蕁麻疹，濕疹，藥物性皮炎，神經性皮炎，過敏性皮炎等等，這類皮膚病。現在我們把這類皮膚病，概括起來，按照性質，往往概括為風疹，濕疹兩大類。
| 風疹 | 風熱 → 邪侵機體 | 鬱於肌膚腠理 | 皮膚瘙癢
疹出色紅 遍身雲片斑點 抓破後滲出津水 苔白或黃，脈浮數 |
| 濕疹 | 風濕 → 浸淫血脈 |
風疹，風為陽邪，鬱滯體表，往往化熱，所以風熱邪侵到肌膚，造成風疹的發生。濕疹呢，風邪挾濕，或者人久處濕地，本身有痰濕體質，這樣風濕相合，浸淫到血脈，鬱滯肌膚也可以化熱，這是風疹、濕疹形成的基本的機理。和風、濕化熱有關。教材的主治，提到了皮膚瘙癢，疹出色紅，遍身的雲片斑點，抓破以後可以滲出津水，苔白或黃，脈浮數。
從主治證候來說，皮膚瘙癢，體現了外風的一個很重要的特點。中醫例來講癢自風來。有癢這個症狀，往往歸結它的病機，偏重於風。疹出色紅是體現有熱，皮疹色紅，是風濕鬱滯肌表腠理化熱，所以疹出色紅。遍身雲片斑點，雲片說明它發生的部位，可以全身各處都可以發生。當然作為消風散，這個本方使用，往往以中上部使用為多。由於全方來說，對下部，傷於濕者，下先受之。下部除濕力量較小。全方祛風力量較大。抓破後滲出津水，反映出有濕。從病機來說有濕。所以從主治看，體現出風、濕、熱這個特點。苔白或黃脈浮數，也體現出有化熱的現象。
根據病機分析，針對風濕熱鬱滯肌表，造成的風疹、濕疹，我們治法方面，要疏風除濕，清熱養血。疏風除濕是驅除病因，風濕鬱滯肌表化熱，需要清熱，解決病理過程的一個重要環節。養血是風濕熱鬱滯肌表，可以傷耗人體陰血。所以整個方，體現了疏風除濕，清熱養血，也可以說是這種治法。
| 君 | 荊芥 | 發散，擅長祛風止癢 |
| 防風 | 風中之潤劑，走十二經，擅長祛風除濕 | |
| 牛蒡子 | 擅長祛上部風邪，又清熱解毒 | |
| 蟬蛻 | 散風清熱，擅長止癢 | |
| 臣 1 | 蒼朮 | 健脾燥濕除內濕 |
| 苦參 | 燥濕 | |
| 木通 | 滲濕利水 | |
| 臣 2 | 石膏 | 清陽明氣分之熱 |
| 知母 | ||
| 佐 | 當歸 | 養血 |
| 生地 | 養陰 | |
| 胡麻仁 | 養血潤燥 | |
| 使 | 甘草 | 益氣補氣保護中焦，調和諸藥 |
消風散用藥比較多，我們把它分成幾組，第一組，荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻，這組藥都有發散作用。荊芥擅長於祛風止癢，而且藥性較平和，不燥。防風稱為風中之潤劑，走十二經，有就是遍佈全身都能到達。有擅長於祛風除濕。牛蒡子擅長於祛上部的風邪，同時能夠有清熱解毒作用。蟬蛻是個散風很好的藥。有能夠止癢，擅長於止癢。這四味藥，看來是以祛風為主的。因為在這裡，從方名消風散，從主治，風疹、濕疹，風為百病之長，濕結合風，侵犯為病了。所以蟬蛻祛風清止癢，這四味藥結合，疏風力量較強，在全方作為君藥。這裡當然也有個分工合作，四味藥同用，也可以減少單味藥的用量。
臣藥分兩組，蒼朮、苦參和木通，共同特點是除濕。大家知道蒼朮是辛溫的，既能散寒除表濕，又善於健脾燥濕除內濕。因為這類病人雖然病發於表，往往體內也有體質因素。苦參是苦寒的，有擅長於燥濕，燥濕力量較強。而且是個治療皮膚病的常用藥。除濕應當多給出路。既於中焦燥濕，又要結合下焦滲濕利水。用木通，擅長於利水。使水濕從下焦排出。所以臣藥第一組是在於祛濕。和前面君藥相配，風濕兼顧。針對風疹濕疹。
石膏和知母是臣藥的第二組。石膏和知母擅長於清陽明氣分之熱。在這裡清熱是針對了風濕鬱於肌膚，鬱而化熱，針對了熱邪。所以君藥和臣藥，這三組相結合，風、濕、熱兼顧，很好地針對了病機。
在方義分析當中，我們特別要重視佐藥的使用。佐藥看起來，當歸、生地、胡麻仁，似乎和風疹、濕疹這類皮膚病的關係，不是非常密切，但是配伍在這個方裡，從整體看，非常重要。當歸、生地、胡麻仁三味藥的使用，在這裡它的作用，有三個方面：
使藥，甘草，(1) 益氣補氣，保護脾胃，保護中焦，(2)調和諸藥。是使藥，也兼有佐藥的意義。
這是消風散的一個配伍意義。或者說方義分析。
風疹、濕疹所反映出來的皮膚病。重點，(1)瘙癢，(2)濕疹抓破會滲出津水。但這個方擅長於止癢，比較起來，擅長於以皮膚瘙癢為它主證。而且整個證候，一定程度偏熱證，所以疹出色紅，脈浮，可以偏數。
根據風濕熱的程度，還可以加味。
這類風疹、濕疹，偏於熱的，消風散可以使用。如果偏於寒的，就不宜使用。服用期間，應忌食辛辣、魚腥、菸酒、濃茶這些刺激之品。
這類疾病往往容易反覆發作，而且發作有一定的季節性，往往一治，緩解了，明年又來了。所以往往還跟它一個體質因素有關係。要考慮到一些體質因素，季節因素，這些有關。我在臨床觀察，這類病人，發作的時候治療，緩解以後不等於就好了。平時的治療很重要。往往平時會有一定營衛不和的特點。營衛不和的特點，我們前面講到桂枝湯的時候提到過，營衛不和表虛這種特點。所以人們也有平時服用一些桂枝湯，加蟬蛻，蟬衣。既有抗過敏作用，也有對這類病人一定程度的防止復發。所以既要治療發病期間，又要考慮到反覆發作的處理。
這是消風散，是中醫外科的一張常用方。
下面把疏散外風這一節，稍微總結一下。前面治風劑，疏散外風這一節我們討論了從川芎茶調散，治療外風引起的頭痛為主。一類方，名方。以及大秦艽湯，外風初中經絡，引起的主治證為口眼歪斜，舌強不能言語，手足不能運動。這也是重點方，常用方。以及小活絡丹，用於風寒濕邪，痺阻經絡，是經絡間有濕痰死血，久病痺證造成，或者中風後遺症，日久造成。也是個較強的祛風通絡活血止痛的一張名方。以及我們今天所討論的牽正散，消風散，這幾個祛外風的方，我們學習時要注意，它不少方都可以兼有一些外風引氣表證這個特點，但外風，我們祛風和解表，有什麼區別？有就是說，像川芎茶調散，大秦艽湯這些，怎麼不放在解表劑裡面？它本身都有疏散風寒的作用，這有很多的藥物了。這裡有個側重點，有個外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪個層次？我們講解表劑所針對治療的疾病，是外邪侵犯皮毛，造成體表以惡寒發熱為主證的這類證候，而治風劑疏散外風劑，這類方所主治的是外來風邪侵犯到不僅僅是體表皮毛，更重要它涉及到肌肉、經絡、筋骨、關節，這些部位，已經深入。通過皮毛，作為內在臟腑來講，相比它還在外。但是作為體表屏障，皮毛來講，它已經在裡了。所以不純繫表證，它越過體表的皮毛，已經進入到肌肉、經絡、筋骨、關節，這些部位。所產生的相應的一些證候。就哪怕消風散，它鬱滯在肌表，肌膚，已經不是皮毛了。涉及到肌肉這個層次，所以和解表劑的針對病邪所屬部位上，有一定的區別。
這類方，很多方的治療上，不僅僅可以用於外風引起的，也能用於內風。現在像牽正散這類，雖然治外風為主的方，內風引起的中風後遺症，在恢復期以後，後遺症時間很長，也可以用它來治療。祛風通絡止痙。利用它較強的通絡止痙作用。治療口眼歪斜這些後遺症。所以也並不是說，全針對的一種屬於體表的。像這個川芎茶調散，有些教材把川芎茶調散放在解表劑。但川芎茶調散側重點它頭痛，雖然是以外風引起為主，從現在看這個方使用來說，很多用於像偏頭痛，神經血管性頭痛，也能有較好的止頭痛作用。而且全方以一種祛風止痛為它的特點，止痛為它的特點。所以它放在治風劑，而不是放在解表劑，也有一定道理。上面我們歸納了治外風一些方的特點，汗解表劑的一些區別。
整個治風分為兩大部分，一個疏散外風，一個平熄內風。我們下面先討論平熄內風，第二節裡面那個帽子。因為對內風來講，理論性比較強，對內風的認識，應該說，我們中醫學還是經過了可以說不到兩千年的時間，才把它搞得比較成熟。《內經》裡面，外風和內風是不分的。都是風。遇到風就要散。到唐代時，仍然外風內風是不分的。到宋金元時期，很多人才提出來，這個風，對內風、外風提出了疑問，所以對風的證候，內風證候不把它和外風混淆，很多醫家提出了自己的看法。比如劉河間，劉完素，第一個他提出來，這種風，它是跟熱有關。不僅僅是外來的風。金元四大家的李東垣，他說這跟虛有關，風這類證候和虛有關。朱丹溪認為風、動風這類，肝風內動動風，當時還不叫肝風內動，他說不是外來風，這個跟痰有關。發展到張景岳時代，明代，《景岳全書》裡就對內風提出來，跟氣血痰三者有關，而且他明確的指出來，中風非風，就是說這種內風引起的中風，不是外來的風邪，中風非風，當然如果講不是風，是什麼呢？他講跟氣血痰有關。但整個病機能夠很清晰的把它描述出來，應該說是葉天士，明末清初的葉天士，才提到陰虛陽亢。那肝腎陰虛，陰不制陽，陰虛要陽亢，陽亢肝陽化風。對中風病，這個內風的看法，歷史上經過了，在實踐當中，從疾病和疾病鬥爭過程當中，經過了一、二千年，才探索到把中風，內風、外風應當分開。這樣的正確認識。到了清代以後，相應的各種治療方法，就比較豐富了。這我們在前面討論到的，像鎮肝熄風湯，清末民國初，張錫純的鎮肝熄風湯，對於中風有很大的貢獻，以及補陽還五湯，治中風後遺症。
這裡所談的就是說，平熄內風，這個內風和外風，是要嚴格區分的。內風有幾類
實際上這三類內風，熱極生風證是以實證為主，肝陽化風證是以虛實夾雜，本虛表實證，陰虛風動證是虛證為主，三個基本類型。這是治療內風前面的概述。平熄內風的具體藥，我們下一節課繼續。
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