成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次討論了鎮肝熄風湯，有些注意的點，我們補充一下。中醫的中風這個病，在現代醫學來說，包括腦血管意外的多種病。其中尤其是腦血栓和腦出血，在現代醫學治療上，它是要在診斷上比較準確之後，才可以採取相應的治療方法。而在中風發生的時候，特別初起，往往在某些醫療設備條件差一點地區，一時往往現代醫學難以區分，這是哪一類病？那就要觀察，這樣容易延誤病情。用鎮肝熄風湯，我個人體會，只要中醫的病機屬於肝陽上亢，肝陽化風，氣血上逆，就應當及早使用。以免這個病人昏迷日久，就往往造成不可逆。
這類的臨床病例教訓也很多，當年我記得八十年代初，當時安排給我的老師當助手，我們學校的第一批的四大教授，彭履祥教授，內科專家了，他本人就治了很多這類中風。也喜歡用鎮肝熄風湯。他本人對自己的體質也比較了解，有一次他跟我和它另一個助理，就講到他今後可能會發生中風，發生中風，一定要及時用中藥治療。就你們來開方。不要西醫去檢查、診斷，兩個同時進行，時機耽誤。但由於他的地位，他後來有一次比較勞累，突然就在開會的時候中風了，中風以後，立刻組成了省裡專家組，中西醫聯合診治會診，就無法確定，是腦出血？還是腦血栓？西醫的結論要觀察，那由於當時我和他的兒子，現在也是我們學校教授了，因為當時的年資無，就不可能在醫療組給他用中醫來治療。這樣就一直昏迷到半年後，在西南醫院專家也來看他以後，說當初就不是腦出血，應該按照腦血栓，但是後來昏迷到一年以後去世了。這個病例給我感覺到這個診斷，中稀醫的診斷，中醫的辨證清楚了，就應當及早的用鎮肝熄風之類治療。
這件事過去不久以後，正好接到電報，我母親，本身也是西醫，高年資的西醫，七十多歲，中風了。我趕到北京的時候，已經昏迷八天，當時還成立醫療組，因為還是特殊對待了，她本身是民主黨派，北京直屬支部的，和方老師他們一個支部的。她也是比較有影響的專家。西醫診斷還是昏迷八天了，腦出血，腦血栓，還沒有下確切診斷，所以還是觀察。我去了，因為我也學醫，這樣呢，醫療組跟我商量。我說你們檢查診斷，你們照常進行。我用中醫方法，先吃中藥。用胃管，用中藥。因為當時那個症狀，從證候辨證比較明顯。用鎮肝熄風湯。結果我在北京，住了第二十二天的時候，這時候我回成都，我母親已經拄著拐棍，可以到樓梯邊送我了。但這時候病歷上，仍然還沒有確診。所以我體會，在現代醫學，還不能確診的情況下，中醫根據辨證論治，就“有是證則用是方”。及早上。這樣可以中西醫互補。後來恢復以後，有一定的後遺症。但基本上，自己還能行動。一定程度上生活能自理。所以經過這個治療，後來又活到八十多歲。十年左右。
這兩個病例，都是我密切接觸的人。一個比較。當然也有的病例，像我們學校函授大學，一個班的班長，他的母親，洗澡的時候，突然發生中風，當時六十多歲，第一次發生中風以後，晚上十點發生的，第二天早上八點我們到，當然有西醫，也在檢察輸液，雖然神智不清，這個診斷還不是很，其他症狀不是很嚴重。及時用鎮肝熄風湯為主。但以後用補陽還五湯。這些都用過。恢復之後，很少後遺症。後來，兩年之後，又發生一次。那抓得比較快。也很快恢復了。這個病人，後來一直到前年，腦部腫瘤，已經八十幾歲，又來請我們看過。說明後來將近中風，這二十年中，生活都還比較正常。所以鎮肝熄風湯這個方，及時使用，在現代醫學能否確診情況，不能作為中醫治療的一個根據。而中醫辨證如果確診，那你可以使用相應方劑，能取得較好療效。
這方現在也是臨床常用方，用得很多。作為現代醫務工作者，總結的一個，從思惟方法上帶有中西醫結合特色的方，在我們方劑教材裡不多，能夠總結到教材裡，那說明這個方很有意義。《中醫內科學》裡，這個方也是定為一個治肝陽上亢證的一個主方。所以學習這個方的一個意義，我覺得既是掌握一個臨床常用的，治療肝陽上亢、頭暈、眩暈、失眠的一張方劑。而且是體會在中西醫結合當中，怎麼樣反應中醫辨證特色，結合現代醫學研究成果，產生了一張這種方劑。這是有一定現實意義的。
天麻鉤藤飲出在《中醫內科雜病證治新義》，這本書出在1956年，那就是說是現代方劑。胡光慈先生，他是繼過去中西匯通派的思想，再歸納、解釋，運用中西結合理論形成的這個方。
高血壓疼痛，眩暈，失眠。
這是採錄原書上的主治。從現代中醫的病機分析的角度，病機應當是個肝陽偏亢，風陽上擾證。肝陽偏亢，風陽上擾證是它的病機結論。
肝腎不足 → 肝陽上亢 → 化風升熱上擾。
本身肝腎陰虛，肝陽上亢，並沒有造成整體氣血上衝情況下，產生一種風陽上擾。也就是說肝陽上亢較輕。引起的主症是，頭痛，眩暈，失眠。根本來說，跟肝腎不足有關。
風陽上擾，風為陽邪，陽主動，主熱，所以偏重於熱證。至於胡光慈在這本書裡把這個證，根據過去中醫傳統的理論，把它叫肝厥證。它的病因呢？平時陰虛，往往和體質和其他慢性疾病，引起肝腎陰虛有關。陰虛有一定陽亢，怎麼樣造成由陽亢達到風陽上擾呢？都會有一些誘因發生。從平素的肝腎不足，陰不制陽，引起陽亢，再加上產生鬱怒憂思，氣鬱化火，就會發怒，或者加重肝陽上擾。誘因當中，鬱怒是種情志因素，也可以勞累，這種過份勞累，也是發生這類證候的一個誘因。這是簡要的講它的病機分析。
平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
根據這個病機，肝陽上亢要平肝，風陽上擾，開始有動風，要熄風。所以平肝熄風是主要治法。清熱活血，是考慮到這個證候，總體風陽上擾，熱證表現為主。風陽上擾一定程度和產生氣血的上逆。根本來講，還是肝腎不足所造成。所以治法有三個，結合起來，順其主次是平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
| 君 | 天麻 | 平肝熄風 |
| 鉤藤 | 治內風，治風祛風速度很快 | |
| 臣 | 石決明 | 清肝平肝 |
| 川牛膝 | 引血下行，防止氣血衝逆 | |
| 佐1 | 杜仲 | 補益肝腎 |
| 桑寄生 | ||
| 佐2 | 梔子 | 清肝熱 |
| 黃芩 | ||
| 佐3 | 益母草 | 調經活血利水 |
| 佐4 | 夜交藤 | 安神定志 |
| 珠茯神 |
天麻鉤藤飲以天麻鉤藤為君藥。天麻是我們治療內風頭痛眩暈的常用藥。《本草綱目》說天麻是“治風之神藥”。往往人們有時候把天麻帶有一些神祕性，其實很普通。生長在一千兩百到二千米山上，現在多數主要還是野生的。但是要說明，天麻沒有多少補性，它是一種有平肝熄風這類作用，治療頭痛眩暈的常用藥。不能當補藥用。現在很多藥膳用天麻，是藥物資源的一種浪費。也是一種沒有讓人們對藥物知識普及以後，造成一種誤解。鉤藤呢，前面羚角鉤藤湯我們討論過，它治內風，治風祛風速度很快。天麻鉤藤聯合，起到平肝熄風作用，為君藥。
石決明，也是清肝平肝常用藥。川牛膝能引血下行，有一定的防止氣血衝逆的作用。這兩味藥，是協助天麻鉤藤平肝熄風。同時牛膝也能活血。
杜仲和桑寄生是補益肝腎的藥。補益肝腎的藥很多，為什麼選這個呢？所以這裡又體現出胡光慈先生的中西結合思想。從中醫的藥性解釋，都是針對了病機，選用藥物還是很合拍。而且他是從五十年代，當時他書上寫到，當時的實驗研究裡面，上述天麻、鉤藤、石決明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明顯的降血壓作用。而且的確中醫長期臨床上，對高血壓病，也很多在使用著這類藥物。所以選擇藥物方面，既是符合中醫的，病機治法特點，同時又吸收了現代的實驗研究的，比較有效公認的成果。杜仲、桑寄生是天麻鉤藤飲第一組佐藥。
第二組佐藥，梔子和黃芩。考慮到方裡，涉及到肝陽偏亢的肝經有熱。梔子和黃芩能清肝熱，清肝熱有助於肝陽的折降，有助於平肝。
這方裡用益母草，人們往往開始學習這個方，又是個疑點。益母草調經活血利水的藥，怎麼用到這個高血壓裡邊呢？所以也是學習這個方的方義分析的一個疑點。所以這本書的一個出處，原著裡邊談到了，選擇藥物，特別像牛膝、益母草，當時模仿了或者受啟發於西醫治療高血壓。要擴張血管和利尿。由於採取擴張血管和利尿的方法，所以符合中醫，像牛膝能夠活血，益母草能夠利水。所以選擇益母草，有活血利水作用在這裡，作為佐藥。
夜交藤、珠茯神，在這方也是佐藥。它是安神定志。考慮到肝陰不足，肝陽上亢，引起風陽上擾偏熱證。這種情況下心神不安。而是主治證候當中，這個方也擅長於治失眠。除了眩暈頭痛，也能治失眠。所以用夜交藤、珠茯神，可以用來安神定志。
從整個全方結構來說，考慮到肝腎不足以後，肝陽偏亢，也考慮到肝陽偏亢以後，肝風內動。較輕的肝風內動，風陽上擾了。所以鎮肝熄風，清熱活血，再配一定的補益肝腎的藥物。所以標本是兼顧的。當然還是以治標為主的。針對了高血壓病，屬於陰虛陽亢化風這個類型。確實在臨床上被廣泛使用。療效比較確實。所以天麻鉤藤飲就成為一個構思上中西醫結合的一個比較成功的一個範例。
從天麻鉤藤飲看我們現在在研究新藥當中，如果採取這種構思方式，以中醫辨證為主，適當結合現代醫學研究成果。這個路是有效的。但是如果說，拋開了中醫的辨證結果，純用現代的研究，那就成了現代藥理。那就不會產生，像這張方這樣好的影響，汗這樣好的效果。
頭痛、眩暈、失眠(就像他原書所說，高血壓引起的這類疾病)、舌紅苔黃，脈弦或數(反映肝熱)。
頭痛，眩暈重症(肝陽上亢重)，加羚羊角、龍骨、牡蠣(加強平肝、清肝、熄風、潛陽力量)；
肝火旺(舌紅脈數，急躁易怒)，加龍膽草、夏枯草(清肝)；
脈弦而細(陰虛，本來弦數，現偏細，說明陰血不足)，加生地、枸杞子、何首烏(滋補肝腎)。
從中西觀點結合，這個方的研究發展，這幾十年還有一些，比如說在高血壓後期，很多血管硬化，那階段人們可以加海藻、槐花，它針對血管硬化。這個軟化作用比較好。這類陰虛陽亢，頭痛、眩暈、失眠病人，有些往往伴隨有大便秘結，可以適當的配合，同用一些大黃。或者和當歸龍薈丸結合運用。結合運用效果更好。
天麻鉤藤飲除了用於高血壓引起的頭痛、眩暈、失眠之外，也常用於更年期綜合症，這種頭痛、眩暈、失眠。這種報導也較多。雖然是二類方，是個常用方。臨床效果較好的方。從理論性對中西醫結合方面，是很好的一個範例。意義還是很大的。但是按照比例，一類方不能超過限度，所以這個方還是安排在二類方。
陰虛風動證。
| 溫病後期→ | 真陰虧虛→ ↓ 形瘦神倦 脈氣虛弱 時時欲脫 舌降少苔 |
水不涵木→ | 虛風內動 ↓ 手足瘛瘲 |
實際上這個方，在臨床使用的機率來說，現在相對較少，但由於我們開始在講平熄內風的時候，曾經提到過，內風典型的三種類型，熱極生風、肝陽化風、陰虛風動，三種類型，為體現出治法的完整，以及在溫病學說的辨證論治，體現衛氣營血辨證論治全過程，治法的完整性來說，大定風珠有一定代表性。所以一直保留在教材裡面。因為這類陰虛風動證，到溫病的後期，真陰虧虛這種情況，在現代的病房裡比較少。因為真正到溫病發展過程到極期，然後沿續，達到正氣這樣虧虛，現在都有補液，各種現代中西結合方法等，一般不容易到這種程度。因為在熱病發展過程當中，在吳鞠通那個時代，這是純粹是醫學不發達，都是以純中醫治療，有從病案中發生這類情況的。
大定風珠從治法角度來理解它，這種陰虛風動證，是溫病後期。這要注意和羚角鉤藤湯區別。羚角鉤藤湯也是溫病當中常用方。它是溫病極期。這後期作為溫熱病邪來說，已經發展到如強弩之末，病邪已經不多，用吳鞠通的話講，這個時候，“邪已去八九，真陰僅存一二”。也就是說，邪雖然不重了，陰虧已經非常嚴重。叫真陰。一般來說叫肝腎之陰，也就是談到真陰虧虛。人體之陰，真陰，根本之陰。根本之陰極度虧虛了。肝腎之陰虛了，水不涵木，那就是說腎陰不足，不能滋養肝陰，肝陰不足，不能濡養筋脈，造成虛風內動。所以這時候手足瘛瘲，它這風主要反映在手足瘛瘲，在臨床的表現方面來說，這個證候表現，我們這個表上分兩部分。
所謂的陰虛風動，這個風，虛風內動，手足瘛瘲，是一種手足搐搦；蠕動的表現。不自主的在搐搦；這種動風、瘛瘲這個範圍很少，沒有多大力量。搐搦，一種蠕動，無意識蠕動。怎麼知道真陰虧虛呢？溫病後期遷延日久，形體消瘦，極度消瘦。形瘦神倦，脈來非常虛弱。加上舌降少苔，這些都反映出來一種真陰不足。陰不足，氣也會受到影響。所以實際上氣陰兩虧，以陰虛為主。因為溫病傷陰了，陰虛為主。脈細，非常虛弱。時時欲脫，這是氣虛了。也就是說，神志時而清醒，時而昏迷，這種時時欲脫，氣陰兩傷，真陰虧虛。
所以在這個階段時，注意它證候特點。它是一種真陰虧虛，根本來說，肝腎陰虛，水不涵木。溫病到後期所造成的一種邪已經不多，正虛為主。所以說它“病邪已去八九，真陰僅存一二”。
滋陰熄風。
要大劑量的滋陰養血這類藥物。緊急填補真陰的不足。用吳鞠通的原話，“以大隊濃濁(他形容這種滋膩的藥叫濃濁)，填陰塞隙”，填補真陰，缺少、空隙都把它填滿。“再結合潛陽鎮定”，用介類潛陽鎮定。所以這個方體現出溫病後期陰虛風動的，溫病學派一些用藥的特點。
雖然治法功用我們簡單的都叫做滋陰熄風，但是這個滋陰熄風特點，在吳鞠通《溫病條辨》原著裡，講得比較清楚。特點是以以大隊濃濁填陰。濃濁者，也就是大隊滋陰力量很強的，一些滋膩的藥來填補陰血。這當務之急。針對“真陰僅存一二”，這種目前的狀況。而結合潛陽，這種陰不足不陽亢嗎？但這種溫熱病邪，引起陽亢那個邪並不多了。不能運用很強力的鎮潛方法，而是用介類的。一定介類的藥物。比如講牡蠣龜板鱉甲。貝殼類，能夠潛陽鎮定。這兩個屬於大法。它熄風適用介類，滋陰是濃濁的，這種結合。這吳鞠通自己在《溫病條辨》裡，講到這個方的特點。
| 君 | 雞子黃 | 交通心腎，滋養肺腎，補脾胃 |
| 阿膠 | 填補真陰 | |
| 臣 | 白芍 | 滋陰養血，又清熱 |
| 地黃 | ||
| 麥冬 | ||
| 佐1 | 龜板 | 潛陽 |
| 鱉甲 | ||
| 牡蠣 | ||
| 佐2 | 麻仁 | 養血潤燥，潤腸 |
| 佐3 | 五味子 | 和甘草合用，酸肝化陰，也收斂陰液 |
| 使 | 甘草 | 調和藥性，保護胃氣 |
大定風珠君藥是雞子黃和阿膠。雞子黃從仲景時代開始使用，吳鞠通對這個藥，發揮較多。認為既能交通心腎，又能滋養肺腎。交通心腎，滋養肺腎，這是上下。中間它也能補脾胃。滋養脾胃。上中下兼顧。這是《溫病條辨》裡邊，定風珠常用的雞子黃。和阿膠相配，用來填補真陰。
臣藥，芍藥、地黃、麥冬，這三味藥是常用的一個既能益陰養血，又有清熱作用的。因為溫病後期，不是溫熱病邪還有一二嗎？既能滋陰養血，又能夠清熱。
佐藥用來潛陽，所以陰不足陽亢，那個潛陽力量，這個方裡，雖然牡蠣龜板鱉甲用了三個，地位來說還是次要的。全方大隊的藥物，都還是以滋陰為主的。滋陰潛陽，他們還有時候不同了，龜板鱉甲寒熱性味都偏平性的。鱉甲有的說平性，有的說有點微寒。牡蠣偏寒性，鱉甲和牡蠣都有鹹寒的作用。跟龜板都能入腎。同時在這裡用，都用介類。吳鞠通他也有一個解釋。當然這個解釋僅供參考。一種說理工具。介類這種潛陽，認為效果比較好，他在講他的三甲復脈湯，大定風珠這一類常用這個。用介類來潛陽，他是遵照於喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜歡這樣用。喻嘉言比喻，他說“畜魚千頭者，必置介類”當然我們不知道當時養魚塘什麼情況，養魚很多的人，養魚一千以上，千頭不一定正好一千個，養魚很多那個塘子裡頭，一定要放一些像龜甲之類的。這類東西在池中。因為它可以沉降，他說一打雷一動網，其他魚都要亂翻，如果說一有介類，在其中其他魚都比較平穩，不會亂翻。他來形容介類，這種藥物潛陽作用很好。吳鞠通也基於這類的一個思想，擅長於用介類。
麻仁養血潤燥，也是用來增強前面的滋陰藥物的作用。它也有潤腸作用。
五味子，酸味，和甘草合用。可以酸肝化陰。也有收斂陰液的作用。
體現了滋陰養血為主，滋補肝腎之陰為主。介類潛陽為輔。這樣一種基本結構。
大定風珠是二類方。了解這種治法為主。掌握它的配伍特點很重要。這是大隊的滋陰藥物為主。配予一定的介類藥潛陽。滋養為主，熄風為次。寓熄風於滋養之中。
神倦瘛瘲，舌絳苔少，脈虛弱。
神倦，往往還有時時欲脫，極度疲倦，經常神智不清，手足搐溺蠕動，瘛瘲就是有的說活動不利，有的時候無意識的搐溺。舌絳苔少，脈虛弱，這是正虛。
虛喘，加人參；氣虛自汗(反映氣虛)，加人參、龍骨、小麥(歛汗，歛心氣)；氣虛心悸，加人參、小麥、茯神(安神，收歛心氣)；低熱不退(虛熱)，加地骨皮、白薇。
純大定風珠，現在臨床使用的機率不高。只體現了一個溫病學說的治法。這個用方一個完整性。它代表了滋陰熄風的一個治法。
因為都是溫病過程當中的使用方劑，
| 羚角鉤藤湯 | 大定風珠 | |
| 病機 | 溫病發展到極期階段，以高熱為特點
這個前提下產生的四肢抽搐，這種動風 | 溫病後期，真陰虧虛，神倦瘛瘲，舌絳苔少 |
| 治法 | 清熱涼肝熄風為主的。 增液舒筋為輔 | 滋陰為主，起到熄風的作用。
大隊的滋陰藥物，填補真陰 用三甲類介類來潛陽,相對潛陽力量弱 清熱力量更弱了 |
治風劑的平熄內風，我們討論完了。這部分的內容，複習重點，平熄內風三類基本治法要熟悉。三類代表性的基本治法。對熱極生風，肝陽化風，陰虛風動，三類基本的病機、治法、代表方劑。相互的比較是重點。天麻鉤藤飲，那是常用方，要了解它臨床使用主治的證候，基本病機。特別是要體會，中西醫結合組方是現代方劑，一個很好的範例。而且歷版教材都把它做為一個正方。治風劑就討論到這裡。治風劑裡，特別是外風、內風的一個區別，治法上的嚴格區別，這也使複習當中的注意的一個重點。。
[完/44:10]