成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上一節課討論了三仁湯的臨床應用。三仁湯現在在臨床上已經突破了在《溫病條辨》原著裡主治提到的溫病初起，或暑濕挾溫這個前提，現在在內傷雜病當中，也廣泛使用了三仁湯。這方面臨床報導很多，我個人覺得三仁湯具有它一定的優勢。它對濕邪，用三焦分消，同時暢通上、中、下氣機，符合三焦水道生理特點。所以在袪除水濕之邪的時候，它全方藥性平和，適合於服用時間較久，副作用較小。所以很多集病過程中產生水濕，因為慢性疾病不斷產生水濕過程當中，三仁湯在疏理水濕方面是比較適應的。
這裡我舉一些內傷砸並當中，一些比較靈活運用三仁湯，和習慣上傳統主治有一定差別的地方。舉一些病案：
所以三仁湯在內傷雜病當中的運用，也非常廣泛。這是一張很好的一個常用方劑。
濕熱。我們教材上濕溫時疫，邪在氣分。濕熱並重證。也就是濕溫病當中，病邪在氣分。有濕熱並重的特點。
甘露消毒丹和三仁湯比較，病機方面，第一個大的差別，它是濕熱並重，不像三仁湯是濕重於熱，它是濕熱並重。另外臨床表現，甘露消毒丹的主治，涉及範圍很寬，邪在氣分，氣分很廣義，所以從教材主治的項目裡，可以看到濕熱以中焦為病變中心，涉及到上下內外，熏蒸上下內外。從體表來講，濕熱交蒸，可以出現發熱、肢酸、倦怠，這都是濕困，濕邪阻滯裹結經絡，濕邪困阻陽氣，造成發熱、肢酸、倦怠，濕邪，濕熱交蒸，中焦為病變中心，胸悶腹脹，濕熱要熏蒸四旁，熏蒸肝膽也可能發生身目發黃，就是同時產生黃疸。甘露消毒丹它的病機是濕熱並重。有一組熱毒上壅的表現。熱毒上壅表現，咽喉，兩頤可以腫痛，明顯有口渴，這些和三仁湯證差別很大。三仁湯證它雖然上焦濕熱，它濕重於熱，沒有一組上部熱毒症狀。甘露消毒丹證有明顯的上部熱毒症狀，同時還有濕熱下注的表現。濕熱下注，小便短赤，泄瀉，淋濁這些是下部濕熱，從舌像、脈像，苔白，或者厚膩，或者乾黃。這根據它熱的程度反應不同。但熱像比較明顯。脈濡數，滑數，都反應了濕熱。熱像明顯的表現。
所以甘露消毒丹和三仁湯這兩個方，一個是屬於濕重於熱，一個屬於濕熱並重。當然也有一些參考書或者地區教材裡，把甘露消毒丹的病機談到熱重於濕，也有這樣提法。但普遍性的提法是濕熱並重。對它主治證候的把握，可以說從內濕熱阻滯氣機，到外影響濕熱交蒸反映在體表，發熱、肢酸、倦怠；以及濕熱上壅，濕熱下注，上下反應非常廣泛，症狀反應非常廣泛。這也使得甘露消毒丹使用面很寬。應用的面較為，適於濕熱並重證，它的適用面很寬。
利濕化濁，清熱解毒相結合。
這裡仍然體現一種三焦分消的方法。利濕(清熱利濕)這個治法名詞，它是針對濕熱下注。也就是從下焦排出濕熱，化濁，芳化。芳香化濕是作用於中焦常用的祛濕方法。清熱解毒，針對了甘露消毒丹證，有一組上焦熱毒上壅的表現。所以它治法利濕化濁，清熱解毒，體現了上中下三焦分消這種治法。
| 君 | 滑石 | 利水，下利濕熱 |
| 茵陳 | 利水，下利濕熱 | |
| 黃芩 | 清熱解毒燥濕 | |
| 臣 | 石菖蒲 | 芳香化濕/td> |
| 藿香 | ||
| 白豆蔻 | ||
| 佐 | 木通 | 增強滑石、茵陳的清熱利濕 |
| 連翹 | 作用於上部，都能清熱解毒，散結利咽喉 | |
| 射干 | ||
| 薄荷 | ||
| 貝母 |
甘露消毒丹君臣佐使的安排，一班有兩種分析方法。第一種分析方法，按照功效結合藥量這樣來安排，所以滑石、茵陳、黃芩，是原方裡邊用量最大的三味藥。根據君藥往往是在常用量範圍內用量較大的藥這點來看，滑石、茵陳、黃芩為君藥。而這個方利水力量還是比較強的，用了滑石、茵陳。後面還有木通協助起到清熱利濕作用，使濕熱之邪從小便排出。黃芩是針對熱毒上壅的，黃芩作用於上焦，能清熱解毒，又能清熱燥濕，這三味藥在全方裡用量偏大，相比是用量偏大的。作為君藥，上清熱毒，下利濕熱。
臣藥，石菖蒲、藿香、白豆蔻，這三味藥都有芳香特點，長於芳香化濕。芳香化濕作用於中焦。剩下的藥物，都是作為佐藥。其中木通是增強滑石、茵陳的清熱利濕作用。連翹、射干、薄荷、貝母這四味藥，共同特點，它都作用於上部，都能清熱解毒，散結利咽喉。配合黃芩解決上焦熱毒壅滯的問題。所以全方也體現出三焦分消。這是甘露消毒丹的方義分析。結合用量特點。安排君臣佐使的基本結構情況。
但這種方解，歷來還有一類安排方式，這個方式就比較簡明扼要，是根據功效的分類來的。由於這張方強調的是濕熱並重，甚至於由於強調這個方熱毒比較突出，熱重於濕，而且用的藥味來講，有五味藥都集中在治療上焦熱毒，黃芩、連翹、射干、薄荷、貝母，共同的來說都能清熱解毒，能夠清熱散結，針對上焦兩頤、咽喉這些腫痛，也就是熱毒上壅這個特點。這在治濕熱方當中，這一點這個方比較突出。所以把它做為治上作為主藥了。第二個部分是治下焦的。滑石茵陳木通，三味藥都是清熱利水的，清利濕熱的。那就是上部清解熱毒，下部清利濕熱。是全方的上下兩方面的一個針對性的治法。中焦呢，菖蒲、藿香、白豆蔻，那是用來芳香化濕，針對中焦濕邪。整個是三焦分消。但是藥組來說這樣層次比較清楚。這也是一個傳統用來對甘露消毒丹方義分析得一種方法。這兩類方法我們覺得各有特點。一般來說是以第二種方法使用得更多一點。
身熱、肢酸、口渴、尿赤，或咽痛身黃，舌苔白膩或黃，(這裡一個是強調熱，熱較重，它是濕熱並重的，而且它反映出濕熱病邪，居中央，熏蒸四旁，以中焦為病變中心，上蒸下注，產生的範圍很寬，所以身熱、肢酸、咽痛、身黃等等)。
因為從主治看，涉及範圍較廣，臨床加減方面還要靈活運用。從常見的比如說
這個濕熱病邪如果進入營分，那現在甘露消毒丹，原方用於濕熱在氣分，進入營分就會產生神志方面的症狀，心神病變，熱入心營，就會有一定的神昏譫語，舌不但是可以舌紅，可以發展到舌絳。到營分這個方就不宜使用了。營分不但熱毒重，化燥傷陰，容易化燥傷陰，不是甘露消毒丹所適用的了。
甘露消毒丹也是個常用方，由於他這個濕熱上蒸下注，可以涉及到很多方面，在臨床上可以說用在臨床各科。我們過去遇到這樣的病例。我們學生在畢業實習的時候，醫組的同學在四川宜賓實習，宜賓中醫院過去的老院長，他非常擅長於用甘露消毒丹。因為宜賓地區，特別實習在八月份，濕熱非常重。所以他甘露消毒丹由於用得多，我們同學們暑天去實習，大家有的給他計算，一天百分之六七十的方，都是甘露消毒丹為基礎在用。用得效果也很好。開個玩笑，喊他甘消醫生。有一次同學們跟他治療顏面神經麻痺，我們前面講到大秦艽湯，講到牽正散的時候，也講到過顏面神經麻痺的治療。顏面神經麻痺，面癱，他用甘露消毒丹來治療。治療效果很好。後來這兩例病人，治好以後，同學們說該總結一下，寫個臨床報導。因為大家覺得用甘露消毒丹來治療，這個思路，和大秦艽湯，牽正散都是從祛風的角度出發的，是不同的。這是從濕熱角度。當時就寫了個稿子給某個中醫雜誌社去投稿。那個時候是八十年代初，臨床報導裡面覺得這個病案寫得也很不錯，雜誌社編輯回了個信來，你們能不能在理論上把它說明一下。就是引用一些中醫理論方面說得清的，否則光是治療，還要有個理論依據呀！怎麼治療濕熱的方來治療面癱呢？他們找到我，我說這個東西嘛，濕熱引起面癱，或者面癱屬於濕熱為主的這種病機來說，它的特點，我說為什麼《黃帝內經》裡提到，“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。這不就是在涉及到一個可以用在面癱解釋這個方面，後來就把這一段經文為基礎，寫了一個理論方面的解釋。於是這個文章就發表了。
這個例子也就說明，甘露消毒丹再運用在雜病方面，有很寬廣的範圍，可以用得很靈活。而且甘露消毒丹用在腸傷寒也很好，我們遇到過 甘露消毒丹用於 甘露消毒丹和三仁湯是屬於邪在氣分的，一對很有名的方劑。
臨床常用方。從病機來說，都屬於感受濕熱病邪，濕溫病。這兩者是濕溫病，邪侵犯的不同階段，和性質得濕熱比重不同，有它們一個區別。甘露消毒丹和三仁湯比較，這也是清熱祛濕劑這一節學習當中一個很重要的內容。
連朴飲和我們前面學到的治療濕熱方不同，前面治療濕熱的方，應該說絕大多數都是清熱利濕，在治法中體現得非常突出，這個方是以清熱燥濕為主。
濕熱，濕熱並重。病位拄要在中焦。濕熱並重蘊伏在中焦引起的霍亂。這種霍亂，中醫所說的霍亂就是痛瀉交作。那就是濕熱蘊伏在中焦之後，引起中焦氣機升降失常。這樣胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則泄瀉，這就形成霍亂。當然濕阻中焦為主，濕熱阻滯中焦為主，也會影響到其他方面。比如一定程度的引起下注，可以小便短赤。濕熱之邪蘊伏在中焦，熱擾心神可以心煩燥擾。因為它濕熱並重。舌像脈像，舌苔黃膩，脈是滑數的。也使濕熱的一種表現，一個徵兆。
連朴飲以濕熱蘊伏中焦，引起的氣機升降失常，以嘔吐泄瀉為主症的，這個方歷來是嘔吐，治療嘔吐比較突出，相比，嘔吐泄瀉，治療嘔吐比較突出，用於泄瀉它往往要進行加味。
清熱化濕，理氣和中。(中也就是脾胃，特別和胃降逆止嘔吐。)清熱化濕為主，包括中焦芳化苦燥，清熱化濕，清熱燥濕，以這個為主。同時結合理氣。
黃連厚朴聯合做君，這是寒溫並用。體現出它是燥濕化濕為主的。黃連厚朴本身燥濕，又能夠和胃，和胃降逆止嘔吐。這方佐藥兩個部分，一個部分梔子和淡豆豉，梔子能夠清熱利水，有一定的利濕作用，但全方還是芳化苦燥為主的。梔子能清熱利水，清熱能增強黃連的清熱作用。它的利水針對濕熱，淡豆豉能開宣胸中氣機的鬱滯，濕熱阻滯，比如可以有心煩，躁擾，梔子和淡豆豉相配，實際上《傷寒論》上面就有梔子豉湯，梔子豉湯這類一個小的配伍結構，既能夠清泄鬱熱，又能夠開宣鬱結，當然還能夠利濕，用一點蘆根，蘆根在這個方裡，起到清熱，它有清熱生津，因為濕熱之邪要耗傷津液，蘆根有清熱生津作用。蘆根能夠和胃止嘔，在連朴飲裡，整個來說就是清熱燥濕化濕為主的。結合了和胃降逆止嘔。所以它擅長於濕熱蘊伏中焦，所致的胃氣上逆的嘔吐。當然做為濕熱蘊伏中焦，氣機升降失常，嘔吐泄瀉這個霍亂，原來主治，這個方出在《霍亂論》，它也能夠主治濕熱霍亂。但臨床使用往往以吐為主。
吐瀉，煩悶，熱擾心胸，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。
吐瀉，這是最基本常用的主症，煩悶，熱擾心胸，煩悶，黃連可以清心，梔子豉湯可以治療心煩懊惱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。都是濕熱下注，它全有濕熱特點。這是它辨證要點，使用基本依據。 連朴飲是二類方，當歸拈痛湯也是二類方。這些方作為臨床一些常用方。我們作一些重點提示。
當歸拈痛湯它治療的濕熱，相比前面這些方特殊一點，它主治證候的病機分析，病機是濕熱相搏，實際上就是濕熱內蘊，外受風邪這個證。這裡不是風寒，風邪。從他的病理過程來看，有兩種可能性，一個本身體內有濕熱內蘊，同時又外來感受風邪，這樣濕熱風邪相結合，造成風濕熱合而為患，但是其中濕邪比較突出。它的特點濕邪比較突出。也有一種可能感受是風濕，風濕鬱久化熱，鬱而化熱了。而且濕邪比較突出。這個方子收在祛濕劑。濕比較突出，這是特點。所以不管是哪種情況，都是造成了風濕熱合而為患，以濕邪偏重。這是病機上一個總的特點。
在證候反映方面，它主治分為兩個主要部分，一個部分不管哪個原因來，是風濕熱相合為患，那風濕熱邪它一個是阻滯經絡，這是它證候反應一個重要方面，可以說主要方面了。反映風濕熱邪阻滯在經絡。產生裹結經絡，不通則痛，肩背沉重，遍身肢節煩痛，因為濕熱疼痛，有濕熱可以產生一種煩疼，肩背沉重，遍身肢節煩痛。這裡要說明臨床經常還有，有些骨節不但沉重煩痛，還會腫脹，特別是濕熱濕重，可以有腫脹。腫脹局部發熱。這是風濕熱邪留滯在經絡的一個表現。這是主治證候當中主要的部分。
主治證候當中，當歸拈痛湯還常用於可以表現於濕熱下注，濕熱下注引起濕熱腳氣，腫脹疼痛，下部腫脹疼痛，腳氣可以生瘡，這是濕熱下住的表現。舌苔一般白膩或者微黃，脈弦數。因為整個風濕熱當中濕較重，熱，有一定的熱，但是不是很重，舌可以白膩或者微黃，脈可以有濕熱的弦數。
利濕清熱，祛風止痛。
也就是說，針對了濕熱，風邪挾濕熱這個特點，兩相兼顧，表裡同治。
君藥羌活茵陳剛好，羌活針對了風邪，茵陳針對了風熱，羌活發散風邪是強有力的。同時羌活又能治骨節疼痛，治一身之傷於風濕的疼痛。祛風除濕力量很強，止痛很好。所以針對了肢節疼痛。茵陳清熱利濕，對於這種風邪兼挾濕熱，特別兼有濕熱下注的很合拍了。這兩味作為君藥。
當歸拈痛湯配伍的藥物較多，大體分為這樣一些，一個組一個組來討論。臣藥有三組，豬苓、澤瀉是增強茵陳的清熱利水作用。清利，使濕熱從小便排出。黃芩苦參共同特點是苦寒的，能清熱燥濕，苦參還有一定的利小便滲濕作用，而且苦參也善於治療腳氣生瘡這些皮膚方面的問題。第三組，防風升麻葛根，共同特點都有升散作用。防風常常和羌活相配。增加它祛風滲濕止痛作用。針對外受風邪，同時兼有濕熱，挾濕了，是比較恰當的。升麻能夠升散，有助於祛邪，本身又有清熱解毒作用。和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和滲利之品，淡滲之品相結合，降中有升，不至於造成降之太過，這是這三組的臣藥。防風升麻葛根總的來講，是協助羌活的。豬苓、澤瀉、黃芩、苦參分別從利濕、燥濕方面增強茵陳的祛除濕熱作用。
佐藥裡也有三組。白朮和蒼朮。這兩個蒼白朮聯用呢，除了增加燥濕的力量以外，很重要的考慮─健脾，有就是扶正。之所以這個病人表裡都有濕，濕邪比較突出，往往是脾不運濕造成。同時濕重之後，哪怕是外濕，也可以濕困，入裡濕困脾胃，內外之濕可以互相引動，所以在這裡用白朮、蒼朮健脾燥濕。同時健脾可以治本。濕熱之邪蘊伏於人體也可以傷人正氣，所以配伍人參、當歸，益氣養血。是考慮到防止有濕熱病邪傷氣傷血。知母在這裡既能幫助清熱，同時也有滋陰作用。也考慮濕熱有一個陰，陰液有一定的影響。
全方15個藥，用量比較大。照顧方面比較多。但是這個方在治療痺症，肢節疼痛，痺症方面，開了獨特的一條新路，一種構思。這在其他風濕痺症方劑當中，它有自己的特色。臨床有很多人很喜歡用這個方，外來風邪，風濕之邪鬱而化熱，或者本身濕熱之體，又感受風邪，可以起倒表裡同治，同時標本兼顧，又能祛邪，又能扶正，考慮比較全面的。所以從六版教材以後，這個方都收到教材裡。
發散風濕和利濕清熱相配，發散風濕治表，和清熱利濕治內相結合。體現表裡同治。苦燥滲利是祛濕，苦燥滲利和補氣養血相結合，苦燥滲利這是方中力量較強，同時酌以補氣養血，使它標本兼顧，能使它祛邪不傷正。這是當歸拈痛湯裡考慮的兩個方面。也就是說它配伍當中的兩個很鮮明的特點。
肢節沉重疼痛，也就是說這個方也常用於痺症，外來風邪引發痺症，但是舌苔白膩微黃，也就是說風濕又化熱，風濕熱這個特點。 [完/52:54]
甘露消毒丹和三仁湯比較
三仁湯 甘露消毒丹 相同點 邪在氣分，都屬於感受濕熱病邪，濕溫病 區別 濕重於熱
熱毒基本不明顯，倒是有濕邪侵襲氣分，從肌表上焦為主濕熱並重
濕熱熏蒸由裡達外，從上到下，範圍很廣(相對較廣)治法 宣暢氣機，三焦分消 上清熱解毒，下清利濕熱，中焦芳化濕邪
藥力是比較強的連朴飲 《霍亂論》二類方
主治(病機)
功用
方解
君 黃連 清熱燥濕，擅長用於中焦 厚朴 苦溫燥濕，也有一點芳香化濕作用 臣 菖蒲 增強黃連厚朴的化濕 半夏 燥濕，又和胃降逆 佐1 梔子 清熱利水(利濕) 淡豆豉 開宣胸中氣機鬱滯 佐2 蘆根 清熱生津，和胃止嘔 運用
辨證要點
隨證加減
當歸拈痛湯
病機
功用
方解
君 羌活 發散風，散方祛邪，治骨節疼痛 茵陳 清熱利濕 臣1 豬苓 增強茵陳的清熱利水 澤瀉 臣2 黃芩 苦寒，清熱燥濕 苦參 苦寒，清熱燥濕，利小便滲濕，治療腳氣生瘡 臣3 防風 升散，常配伍羌活，增強祛風滲濕止痛 升麻 升散，有助於祛邪，清熱解毒 葛根 解肌透邪 佐1 白朮 燥濕、健脾 蒼朮 佐2 人參 益氣 當歸 養血 佐3 知母 幫助清熱，滋陰 使 甘草 調和諸藥 配伍特點
臨床運用
辨證要點
隨證加減