成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課我們講到清熱祛濕這一節裡邊的當歸拈痛湯，下面的方是二妙散。
二妙散是個基礎方，二類方。二妙散是由蒼朮、黃柏兩味藥組成。是一個基本的配伍組合。它針對濕熱下注這個證候。
濕熱下注證。
濕熱下注可以導致很多方面的病變。我們這個主治裡，涉及到這樣一些方面。
這些病雖然說病種不同，但從病機來說，都以濕熱下注為基礎。所以它這個舌苔黃膩，反映了濕熱的一些舌像上的共性。這是二妙散的主證病機分析。
燥濕。(側重在清熱燥濕)
我們前面談到，在整個清熱祛濕這一章裡邊，絕大多數的方，以清熱利濕為主，這個方和前面所講的王氏連朴飲，突出燥濕問題。尤其這個方，它作為二妙散，是以燥濕為主的。
| 君 | 黃柏 | 清熱燥濕，苦寒 |
| 臣 | 蒼朮 | 辛苦溫，增強燥濕作用，同時健脾 |
| 藥引子 | 薑汁 | 使整個方清熱燥濕，同時舒暢氣機(因薑汁辛散)，也有一定的散水作用 |
蒼朮健脾，濕邪產生往往和脾失健運有關。
二妙散是個基礎方，很少就用這兩味藥。往往作為一個小的組合。配合在其他的相應方劑之中。
足膝腫痛，小便短赤，舌苔黃膩。(都屬於下部，濕熱下注引起的一些最基本的臨床表現。)
要針對濕熱下注發生的不同病種，加減不同的藥物。
這是二妙散，是治療濕熱下注，以燥濕為主的一個基礎方。我們就作一些重點提示。
二妙散加川牛膝、苡仁。
清熱利濕，舒筋壯骨。
濕熱痿證，兩足麻木、痿軟、腫痛。
現在臨床上一般四妙丸運用要多一些。因為二妙散裡邊加上川牛膝和苡仁以後，就成了四妙丸，加藥以後的變化，在利濕方面增強了，牛膝可以活血通經舒絡，所以清熱利濕，舒筋壯骨，這個力量增強了。它可以用來治療虛熱的痿證。有常配伍治療濕熱痺證，兩腳麻木、痠軟、腫痛，由濕熱下注導致的。二妙散變成四妙丸。四妙丸適應性更強一些。
祛濕劑的第二節我們討論完了，很大一部分是一類方，包括茵陳蒿湯、八正散、三仁湯、甘露消毒丹。這些都是一類方，重點方。期它一些二類方，包括連朴飲、當歸拈痛湯、二妙散，我們都做了一些重點提示。
利水滲濕就是利小便。使水師從利小便給條出路。這個方法是在治濕病當中，一個很重要的方法。“治濕不利小便非其治也。”所以直接以利小便為主的方法治療濕病。一些名方就放在這一節裡。
水濕壅盛的水腫，泄瀉、淋濁、癃閉等證。(共同特點是水濕壅盛，水濕壅滯比較重，反應在水濕壅盛，氾濫體表，產生水腫。水濕壅滯，下走腸間，形成泄瀉。水濕阻滯在下焦，影響膀胱氣化，導致小便淋濁，嚴重的可以癃閉不通。都是水濕影響氣化所造成。)
利水滲濕藥((為主) + 健脾藥 + 溫陽化氣藥或養陰藥
考慮到水濕之所以壅滯，往往跟脾不運濕有關，所以同時配合健脾藥，而且水液的壅滯不得氣化，也有和陽氣不足不能化氣有關，而利水藥的使用，以利水為主這種方法，要考慮到不要傷陰，所以也要配溫陽化氣藥，或者養陰藥。
膀胱氣化不利的蓄水證。
太陽表邪未解 → 循經傳腑 → 膀胱氣化不利 → 蓄水證。
五苓散是一個名方。是《傷寒論》上一張代表方。膀胱氣化不利的蓄水證是它主治的一個重要方面。原來在《傷寒論》提到的蓄水證的造成，它是有太陽表邪未解，傷寒的寒邪，風寒之邪侵犯人體體表，病邪就要由表入裡，表證沒有得到很好的徹底解除，它可以循經傳腑，順太陽經脈進入太陽之腑，太陽之腑就是膀胱。外邪入裡過程當中，往往會化熱，一定程度的化熱，傳到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣！”，貯藏津液，那和外邪入裡，循經傳腑之熱相結合，就成水熱互結。這裡的水熱互結，這個水主要是氣化不利造成。熱程度不重，所以雖叫水熱互結，但主要強調了氣化不利。蓄水的標志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有滿脹的感覺。
第一個是蓄水證，
五苓散證臨床表現可以比較複雜，除了蓄水證以外，傳統上這個方還擅長於治療水逆證。什麼叫水逆證呢？水蓄在下焦，氣化不利，水不能正常佈散，會造成某些地方缺乏津液濡潤，產生水蓄下焦，反而上部口渴。口渴想喝水，但是水入即吐，因為下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利，不得出路。水氣上逆，造成了水入即吐。所以它這個既有蓄水證，又有渴欲飲水、水入即吐，這種叫水逆證。
這裡要說明，五苓散證這個“蓄水證”三個字，是五苓散證的一個專有名詞，水逆證指的也是五苓散證，這個渴欲飲水、水入即吐這個專有的。因為蓄水和蓄水證不同，蓄水可以在各種病證當中，水濕停留在某個局部都可以叫它蓄水，但你提到“蓄水證”，那必然是指的五苓散證。必然指的是五苓散證。就像我們前面在理血劑，活血祛瘀證裡邊講到的桃核承氣湯證，桃核承氣湯證我們把它叫“蓄血證”，外邪入裡化熱，循經傳腑到膀胱，熱和血結造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某個局部都可以叫蓄血。但是叫蓄血證，那就是專指桃核承氣湯證。五苓散證所說的蓄水證也是這樣。你提到“蓄水證”那就是專指五苓散證。提到“水逆證”，就是專指五苓散證裡邊渴欲飲水、水入即吐這個證候。
因為一般的水氣上逆，水濕停留在，比如說以後我們講到“苓桂朮甘湯”，停在中焦，它也可以引起水氣上逆，這裡水是停留在膀胱，在下焦。造成了水氣上逆，而這種水氣上逆的表現，除了渴欲飲水、水入即吐以外，還可以反應在下面所講的吐涎末而頭眩、短氣而咳，都是水蓄下焦，水逆向上。可以引起吐涎末，一陣陣水氣上逆，頭眩，水氣上逆，臍下動悸。這水蓄下焦，水邪要泛濫，以水逆的形式出現。臍下，注意這個部位是下焦，臍下水氣上逆造成動悸。悸動不止。吐涎末而頭眩也是水氣上逆所造成。水氣上逆，上干清陽，頭眩，水氣上逆可以咳吐涎末，短氣而咳，水迫上焦，水氣上逆可以短氣而咳，水邪泛濫也可以造成水腫、泄瀉；水邪泛濫，泛於體表為水腫，水走腸間成泄瀉。這都是一種水蓄下焦以後，水邪泛動以後的各種可能性表現。
所以對於五苓散的主治，看起來比較複雜，要把握它的病機，那就是說它是一種膀胱氣化不利，造成水蓄下焦，是個基本的病機。水蓄下焦以後，它的主症小便不利，如果小便利的話，水邪有出路，就不會蓄於下焦，不會上逆了。由於停蓄下焦，水邪上逆泛濫，就出現這麼多可能性的變化。這是五苓散的主治證候的病機分析。
從這個分析來看，非常重要的是膀胱氣化不利，同時有水氣上逆。
利水滲濕，溫陽化氣。
利水滲濕就是說水蓄下焦，水邪程度較重，所以要較集中的利水滲濕的藥物，治其標，解決它當務之急。溫陽化氣是考慮到之所以水邪停蓄下焦，由於小便不利，小便不利由於膀胱氣化不利，所以實際上這個方從內因來講，這個體質往往還有脾失健運，還有陽氣不足不能溫化這個內因，還有這個原因，這個基礎。所以五苓散體現的功用，或者說治法，是利水滲濕和溫陽化氣相結合。
| 君 | 澤瀉 | 利水滲濕，排出蓄水，解決小便不利 |
| 臣 | 豬苓 | 協助澤瀉滲濕利水 |
| 茯苓 | 協助澤瀉滲濕利水，健脾 | |
| 佐 | 白朮 | 健脾燥濕 |
| 桂枝 | 溫陽健脾 |
五苓散裡哪個是君藥，可以說歷來的爭論討論很多。有的說澤瀉是君藥，這個說的比較多，包括《醫宗金鑑》和我們好幾版教材：也有的以茯苓為君。也有些局部地區教材以白朮為君。也有說到以桂枝為君的，因為它溫陽化氣。在這裡我們認為，五苓散裡用量最大的藥是澤瀉，而且全方的功用突出在利水滲濕，澤瀉偏寒，因為這個證候形成，既有陽不化氣的一面，又有水熱互結的標證，所以澤瀉可以做為君藥。治標，全方利水滲濕，治標為主。它用量最大。豬苓茯苓都有良好的滲濕利水作用，和澤瀉聯用，也是後世經常模仿使用的，利水的一個基本結構。茯苓本身還有健脾作用，茯苓和白朮相配，是健脾祛濕的。屬於治本，緩治法。健脾祛濕的常用組合。像四君子湯這些裡邊，遇到很多這類的結構。白朮，健脾燥濕，屬於治本，考慮到水濕形成，都和脾不健運有一定關係。所以健脾燥濕。白朮和桂枝相配，又是溫陽健脾的一種基本結構，溫陽氣，化津液，健脾運，燥脾濕，這一種基本結構。桂枝在方中雖然是佐藥，它藥起到兩個作用。(1)有表邪的情況下，桂枝能夠解表。這個方原來是外感寒邪，由表入裡，循經傳腑，所以前面提到有可能表證還未解。還有一定表證的時候，桂枝能夠發散寒邪，能夠解表。(2) 桂枝能夠溫陽化氣，溫陽化氣有助於溫化水濕。(3)桂枝還可以平衝降逆。特別是桂枝和茯苓同用。擅長於治療水氣上逆。茯苓，下可以淡滲利水，同時它擅長於平水氣的上逆。桂枝也擅長於平衝，但是它和茯苓相配以後，針對水氣上逆這個作用就更好。這是一種常用的配伍組合。
這樣五味藥相配，以利水滲濕為主，兼顧了溫陽化氣治本，同時治療水逆證，有較好的平衝降逆作用。
五苓散是很好的利水滲濕、溫陽化氣，治療水蓄下焦的一張常用方，基礎方。它還是帶有基礎方的特點，它包含了很多常用的配伍組合，比如澤瀉、豬苓的組合，豬苓、茯苓的組合，茯苓、白朮的組合，桂枝、白朮的組合，都是後世常常根據張仲景用方，啟發以後，形成的一種常用配伍組合。
小便不利，舌苔白，脈浮或緩。
辨證要點，小便不利是第一位，舌苔白，脈浮或緩。苔白反映整個證偏寒，偏於陽氣不足，脈浮可以有表證，如果脈緩，那反映出水不化氣，陽氣不足。所以有沒有表證，五苓散都能用。如果有表證，桂枝量可以增大。
越婢湯本身是用麻黃、石膏相配，我們在前面的麻杏石甘湯後面，這個附方裡有越婢湯，是治療風水證的。外邪化熱引起肺氣宣降失常，水道不通，泛濫成風水，配了五苓散，實際上宣肺行水方法，和利水滲濕方法相結合。宣肺行水同時還能解表。利水滲濕呢，消水腫力量較大，我們經常說“肺為水之上源”，通過宣肺來行水，是開源來導流，而五苓散本身利水力量又較強，和越婢湯相合以後，應該說開源導流相結合。宣肺行水、利水滲濕力量都較強。所以治療水腫而且兼有一定表證的，用五苓散和越婢湯相結合。效果較好。
如果水腫，水濕很壅盛，水邪很重，有時腫得皮膚發亮，要增加這種利水作用，還可以用五苓散和五皮飲相結合。五皮飲在後面，這一節的後面，最後一個方，五皮散。有較好的，利水結合行氣，淡滲利水和行氣相結合的方法，增加全方的利水滲濕作用。
如果用於泄瀉，這方也常用於泄瀉，本身白朮就可以健脾，白朮茯苓常用於健脾，通過健脾祛濕來達到止瀉的目的。泄瀉偏熱者，因為純用五苓散治泄瀉，它是通過“利小便以實大便”，同時結合健脾除濕來止瀉。泄瀉偏熱的，五苓散裡桂枝辛溫就不適合，五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量還是利水健脾，這個力量保持著，加車前子、木通，增加利水力量。通過“利小便實大便”，車前子、木通本身還是寒性藥，有清熱作用，適用於濕熱泄瀉，偏於熱證。
五苓散既是常用方，單獨使用臨床也有。但是也可以和其他方合方，或者加減使用。作為複方的一部分。所以也是一種治法的一種基礎。它有一種溫陽健脾，和利水滲濕這種治法相結合。以利水滲濕為主來治療水濕病變。在臨床運用很寬，範圍很寬，也是一個人們很喜歡用的常用方。祛除水濕力量也較大。當然還側重是一種陽不化氣，氣化不利，陽氣不足的這個原方比較適用。
五苓散合平胃散，蘇子、烏梅、煎湯送下。未效，加木香、砂仁、白朮、丁香煎服。
胃苓湯是個常用方，我們說五苓散還包括平胃散，這些都有基礎方的特點。胃苓湯是用這兩個基礎方合併。胃苓湯組成主要是五苓散加平胃散。用少量一點蘇子、烏梅，煎湯送服這兩個藥。運用當中，如果治療泄瀉，它主要用於暑濕泄瀉，泄瀉還不好，可以加木香、砂仁、白朮、丁香這一類，增加化濕健脾這類作用。
祛濕和胃，行氣利水。
夏秋之間，脾胃傷冷，水穀不分，泄瀉如水，以及水腫，腹脹，小便不利者。
夏秋之間很多是水濕較重，容易傷濕了。脾胃如果受到寒濕之氣，傷了脾胃，濕走腸間，水穀不分，泄瀉如水，也就是說水瀉，泄瀉水分較多。濕濁較重的這一類。以泄瀉為主，臨床用於泄瀉為主。同時也能用於水濕泛濫引起的水腫。如果水腫腹脹，一般都小便不利，小便(水濕)不得出路，而胃苓湯在臨床運用用於泄瀉更多，水腫也可以使用，當然還可以配合水腫形成的一個根本原因。加減運用了。用於泄瀉，水瀉，這是個主治當中，最常用、最主要的方。因為它功用以利水，利小便可以實大便，這也是中醫對於泄瀉的一種治法。利水同時，五苓散裡邊有利水的藥物，平胃散裡邊它有一種燥濕和胃的，同時其中厚朴這些也有行氣作用。所以兩方結合以後，體現了祛濕和胃，行氣利水相結合。既恢復脾胃的功能，又祛除水邪，達到治泄瀉的目的。這是個常用方。
五苓散和豬苓湯是一對，都是治療水蓄下焦的。可以比較的學習，通過比較的學習，來掌握這兩個方的運用特點。從主治證候的病機來看，說它水熱互結證，它仍然水蓄下焦，但是它比較突出的是水熱互結。五苓散症的病機，是水蓄下焦影響膀胱氣化不利，這兩個有區別。從豬苓湯證形成原因，《傷寒論》上提到是傷寒，傷寒之邪是表邪，由表入裡，鬱而化熱，傳到下焦，和水相搏結，形成水熱互結，但由寒邪入裡化熱當中，熱像較顯著，就產生熱傷陰津的特點，所以豬苓湯和五苓散在病機分析上，有這樣一個顯著的區別。外邪入裡之後，豬苓湯證化熱明顯，造成水熱互結，而且這個水熱，這個熱邪還有明顯的傷陰的特點。五苓散證，外邪循經傳腑，影響膀胱氣化，導致膀胱氣化不利，而且從體質特點，這類病人本身有一種脾胃陽氣不足，水不化氣了，不能溫陽化氣。脾失健運，陽不化氣。有一些這方面虛弱的基礎。這是和豬苓湯證不同的方面。
兩個方都有小便不利，為什麼呢？水蓄下焦，氣化不利，都會有小便不利，如果小便利了，水就不會蓄於下焦，但豬苓湯證由於入裡所化之熱，灼傷陰津，所以它有比較明顯的發熱，首先入裡化熱有發熱，灼傷陰津，可有口渴欲飲。有口渴，要喝水。這個和五苓散證不同。口渴。當然一般喝水由於小便不利，喝水也不會多了。但是豬苓湯證不像五苓散證那樣，渴欲飲水，水入即吐。熱擾心神是指的熱邪不但傷陰，還擾亂心神。所以產生心煩失眠這些主治。心煩失眠，熱像明顯。水蓄下焦也會引起泛濫，水邪犯肺可以咳嗽，水邪犯胃，噁心嘔吐，嘔惡，水走腸間也能引起下利。所以它也有水濕泛濫特點。舌脈，兩個方也不同。豬苓湯證由於它有熱，外邪入裡化熱，它明顯有熱，而且傷津，所以舌苔，舌質可以紅。根據熱像的程度不同，苔可以白，或者微黃。脈來一般細數。細數的脈反映既有熱像，又有一定的陰傷。這是豬苓湯證的一個主治證候分析。
歸納一下，豬苓湯證的主治證候，它是一種水熱互結在下焦，有一定的陰傷，不像五苓散證是膀胱氣化不利，水蓄下焦，蓄水證。有一定的陽不化氣。這兩個是比較明顯不同。所以由於熱像明顯，豬苓湯證才會有發熱，口渴欲飲，心煩不眠，這一些熱像的表現。
利水(為主)，清熱，養陰。
這和五苓散功用不同，五苓散功用也是以利水為主，但是它有溫陽健脾作用。通過溫陽健脾來增加水氣的溫陽化氣。豬苓湯由於水熱互結，熱邪明顯，同時傷陰，所以利水，清熱，養陰相結合。
| 君 | 豬苓 | 偏寒，利水滲濕 |
| 臣 | 澤瀉 | 利水滲濕 |
| 茯苓 | 利水滲濕 | |
| 佐 | 滑石 | 甘寒，既利水滲濕，又清泄熱邪 |
| 阿膠 | 滋陰養血，止血 |
豬苓、澤瀉相配是常用的一種組合。利水滲濕，利水力量較大。茯苓也是臣藥，用它在這裡以利水滲濕為主，我們一看前面的三味藥，三個利水滲濕，利小便為主。這三味藥和五苓散中間是一樣的。而這個方裡，佐藥的兩味藥和五苓散裡邊，白朮、桂枝就不一樣。用的是滑石和阿膠。還是要從把握這個病機特點來理解，由於這個熱邪，豬苓湯明顯，它水熱互結，滑石利水清熱力量較好，所以滑石配在這個方裡，全方增加了它的寒涼程度。寒涼清熱的力量，清解水熱互結。既利水滲濕，又能清泄熱邪。用阿膠是考慮到水熱互結，又有一定的傷陰，所以整個的豬苓澤瀉茯苓三味利水滲濕藥，結合了滑石的甘寒清熱利水，和阿膠的滋陰養血。全方體現利水，清熱，養陰相結合的方法。
利水不傷陰，滋陰不礙濕。
雖然利水力很強，比五苓散強得多，因為它配了滑石進來，但利水不傷陰，利水藥多了苦其傷陰，配阿膠之後，達到利水不傷陰這個作用。這種水熱互結，滋陰藥會不會礙濕呢？水濕重，由於滋陰藥和這種利水藥同用，滋陰又不會礙濕。這是配伍特點，它實際上是邪正兼顧，利水不傷陰，滋陰不礙濕。全方仍然是以利水為主。兼顧清熱養陰。
因本方中阿膠有止血功效，阿膠既能滋陰養血，又能止血，故又可用於因水熱互結在下焦，同時熱邪灼傷膀胱血絡(熱傷血絡)，所致血淋而小便不利者，體現利水通淋，清熱止血功用。所以豬苓湯不但用於水熱互結下焦，小便不利者，而且豬苓湯還可以用於血淋。在利水通淋的同時，兼有清熱止血的功效。
關於豬苓湯的臨床運用，我們下一節課再討論。
[完/43:32]