豬苓湯

上次我們討論到豬苓湯，豬苓湯的主治證候，病機分析和方義分析。以及豬苓湯的配伍特點。

豬苓湯與五苓散之比較

	五苓散	豬苓湯
病機	外邪入裡，循經傳腑(膀胱)，影響了膀胱的氣化，導致了關門開合不利，小便不利為主症，同時它伴隨有水逆症，所以蓄水證，加水逆證。 蓄水證表現在由於水液不化不能佈散，口乾，渴欲飲水，但是水入即吐。 水逆，臍下動悸，造成頭眩心悸，也可以咳嗽 既有外邪入裡，影響膀胱氣化的一個層面，又有內因當中脾的運化不足，陽不化氣，有這個基礎。	外邪入裡化熱，傳入下焦，引起水蓄下，水熱互結，小便不利 由於熱像明顯，可以造成水氣上逆，熱擾心神，熱傷陰液 可以有心煩、失眠、咳嗽、嘔吐 熱比五苓散重，傷陰明顯
病位	膀胱	膀胱及胃
治法	利水滲濕，健脾、溫陽	利水滲濕，養陰清熱
用藥	澤瀉、茯苓、豬苓(利水滲濕) 白朮、桂枝(健脾、溫陽化氣)	澤瀉、茯苓、豬苓(利水滲濕) 滑石(增強利濕)、阿膠(滋陰清熱養血)

阿膠在方中的配伍，我們現在的研究發現，它有促進其他幾味藥成分吸收的作用，古代不一定認識到這個，但實踐當中的效果，恰恰從後來的現代實驗相吻合。

傷寒論也提出來了，陽明有熱，如果汗出多，豬苓湯不適宜使用。因為出汗多的話，又加上這個方利水力量很大，澤瀉、茯苓、豬苓又加滑石，由於汗、水液、尿液都是人體津液，所以利水也會增強這個傷陰，既然多汗的情況下，說明陰液損傷嚴重，那不適宜用這個方。

上面我們討論了豬苓湯和五苓散的比較，從這兩個方比較可以看出來，五個藥當中三個都一樣，兩個次要藥物稍做變化，整個方從病位，從疾病的性質，特點、主治都產生了明顯的變化，這是從中可以領悟的，這個在共性病機基礎上，兼證差別，怎麼通過這種配伍來適應病情變化。

臨床運用

辨證要點

小便不利，口渴、身熱、舌紅，脈細數。

由於是水熱互結在下焦，當然也存在著氣化不利問題，所以小便不利是它的主症(像五苓散一樣)，同時它熱像很明顯，熱邪傷陰，所以口渴、身熱、舌紅，脈細數。是一組它的佐證。

隨證加減

豬苓湯由於它有利水清熱養陰作用，同時又用了阿膠，阿膠又有止血作用，所以它不但用於熱淋，還能用於血淋，用於熱淋，可以增加清熱利水的力量，加梔子、車前子。由於血淋，要加強涼血、止血，加白茅根、大小薊。

使用注意

內熱如果重，汗多口渴嚴重的不宜使用。前人也往往強調如果熱盛汗多，口渴重的話，特別汗出多，這個方使用，又容易重傷氣津，甚至於造成病情嚴重。這是豬苓湯的臨床應用。

防己黃耆湯 二類 《金匱要略》

防己黃耆湯也是張仲景《金匱要略》的經方。在《金匱要略》上有兩篇裡邊都用了這個方，一個《痙濕暍篇》，一個《水氣病篇》。這兩篇裡邊，兩條條文，只有一字之差。《痙濕暍篇》說“風濕、脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之”。《水氣病篇》裡提的，“風水、脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之”。說明這個方，張仲景用來治療風水、風濕兩類病證。

主證分析

表虛不固之風水或風濕證。

這兩類病證同時發生的一個基礎，都有汗出、惡風、脈浮、身重。汗出、惡風、脈浮、身重反應出來它是一個表虛不固，又感受風水、風濕。所以主治證候，它有兩個方面。一個正氣的方面，正虛表現在表虛不固，所以它可以有惡風、自汗。汗出、惡風有表虛表現。而風邪兼濕邪，風濕傷於肌表，風濕證，或者風水，風水往往指的上半身為主。水濕泛濫、浮腫、水腫，這兩個水濕本為同類，當然水濕侵漬，身重，身體沉重。如果屬於風濕主要反映在肢節疼痛上，我們現在所說痺證這一類，肢節疼痛。浮腫是風水反應，水腫病，舌像脈像來看，舌淡苔白，這一般偏於虛，脈浮，有表邪的特點。所以從這個方來講，對內來說，正氣不足，表現在表虛不固上，反應的症狀，汗出惡風。病邪來講，它有外來風邪或風濕之邪。體內由於正虛，會產生水濕的病理產物。內外合邪，以風濕的肢節疼痛，或者風水的浮腫反應出來，這是它的主治。

針對這種情況，我們治法需要邪正兼顧。

功用

益氣健脾、祛風利水。

益氣健脾是個扶正，由於它表虛，主要是氣虛，氣之源頭在脾，所以健脾呢，有助於氣的不斷化生，祛風是散風祛表邪。利水可以除濕，也能治水腫。所以這個方功用是益氣、祛風、健脾、利水。

方解

君	防己	祛風，又可利水
	黃耆	益氣固表
臣	白朮	健脾燥濕，助黃耆補氣，止汗
佐使	甘草	協助黃耆、白朮補氣，也調和諸藥
	生薑	外調和營衛，內調和脾胃
	大棗

歷來討論的君藥的設定，方案不盡相同。有的防己為君，有的黃耆為君。我們教材，根據多數意見，以防己黃耆聯合為君。這體現一個邪正兼顧。防己祛風，又可利水，祛風能祛風止痛，利水能消水腫。黃耆補氣，它有很重要的特點，有較強的固攝作用。特別是黃耆量大的時候，在方中往往側重在固攝。我們前面學了不少以黃耆為君藥的，在方中用量比較大的黃耆，比如說補陽還五湯，或當歸補血湯。這些方裡黃耆它不但有補氣作用，而且有較強的固攝作用。這種升舉，像補中益氣湯，升舉和固攝，是同類的一種作用。在當歸補血湯裡的血虛陽浮，它可以也有固攝、固表這種作用。在這方裡黃耆也是用來益氣固表，既能補氣，又能針對表虛，有點像我們前面提到的玉屏風散，治療表虛自汗的玉屏風散。玉屏風散裡邊，跟這個方的前三味藥相比很相像，玉屏風散黃耆、防風、白朮。這裡是黃耆、防己、白朮。就差一個字，可以領悟一下。兩個共同特點。都有這種表虛不固，自汗惡風。都有黃耆白朮聯用。

白朮健脾燥濕，針對了風水、風濕含有的水濕為病的問題。白朮又能協助黃耆補氣和健脾相結合，白朮本身還有止汗作用。它和黃耆相配，構成治療表虛常用的一種組合。

下面生薑、大棗、甘草，都屬於佐使藥。生薑、大棗在這，由於外有風邪，所以它起到在表調和營衛的作用。在內可以調和脾胃。生薑還有散水濕的作用。

防己黃耆湯藥味不多，反應出來一些基本配伍組合，還比較豐富。而且在臨床上，是治療表虛風水，風濕，一個常用方。實際上這個方臨床是非常常用。但是由於整個祛濕劑裡的一類方比較集中，所以我們把它定做二類方。

臨床運用

辨證要點

汗出惡風，小便不利，苔白，脈遲細。

防己黃耆湯的運用，這是辨證使用的要點。汗出、惡風，前面講了，這是很重要反應它的表虛特點。小便不利，水濕壅滯，如果小便通利了，水濕就有出路了。所以從主治來看，一般來說，特別是在風水證。都會有小便不利現像。

隨證加減

• 兼喘，加麻黃；風水，往往水濕，由於外來風邪，造成風邪侵犯體表，造成肺氣不能宣發，肺氣失宣，水道不通，水濕泛濫，這樣造成影響到肺的一個宣發，而成喘。加麻黃，既能宣肺平喘，又能通過宣肺來暢通水道之水。
• 腹痛，加芍藥；緩急止痛。
• 衝氣上逆，加桂枝；(水氣重，造成衝氣上逆，侵及頭眩，加桂枝，增加平衝降逆作用)
• 腰膝腫者，加茯苓、澤瀉。增加利水，利水消腫。

使用注意

水濕壅盛而腫甚者，非本方所宜。(水濕量很重，水濕泛濫，腫勢很重，這個方的利水消腫力量較小，它治療風水，一般腫勢並不是很重。所以就要掌握這個尺度。

上面我們討論了利水滲濕方面的三個方，五苓散、豬苓湯、防己黃耆湯。這三張方都是《傷寒論》或《金匱要略》的經方，這三個方的共同特點是利水滲濕，以利水為主要的。當然在防己黃耆湯裡它有個表虛問題，所以它祛風、利濕和益氣固表相結合。這是和前兩個方有區別的地方。

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第四節 溫化寒濕

適用病證

濕從寒化，陽虛不能化水所引成痰瘀水腫等證。

既然說溫化，那就是針對了這種濕的產生，是陽氣不足為主要原因。陽虛不化，陽虛為寒，這時產生寒濕證候為主。主要用於這一類，痰瘀水腫為主要。這種寒濕引起的範圍還可以很廣。這裡舉了主要的病證。

配伍用藥

溫陽藥和利濕藥為主，常配健脾補腎藥，理氣藥為輔助。

為什麼呢？濕喜歸脾，水濕的產生往往都和脾的運化功能障礙或減弱有關。同時，腎主水，特別是陽要化氣的，陽氣要溫化水液的，腎陽是非常重要的。五臟之陽氣，非此不能化，所以它叫元陽。陽虛到一定程度，往往影響到脾腎陽虛，特別是腎陽虛，這種對於寒濕證，根據它陽氣虛弱程度，我們選擇藥物，往往健脾補腎，溫陽藥結合健脾補腎。有的時候水濕組滯氣機嚴重，往往要結合理氣藥。總體上，這類方劑，多用溫陽藥和利濕藥相配。這是主要的。這是溫化寒濕藥物配伍的一些共性。

苓桂朮甘湯 一類方 《傷寒論》

主證證候

中陽不足的痰飲病。

中陽不足 脾失健運

→

水濕不化，寒飲內停

→

胸脅支滿，短氣而咳，目眩心悸 苔白滑，脈弦滑或沉緊

中陽(脾胃陽氣)不足，實際上它是中焦虛寒的一種基礎。陽氣不足，不能溫化水液，水液停留在局部為痰飲，這個痰飲是飲停中焦，病位明確是飲停中焦。中陽不足，導致水濕不化，痰飲內停，水飲停蓄中焦，從表現來說，水飲停蓄，飲邪為陰邪，停蓄就會阻滯氣機。氣機不利，就飲邪隨氣上逆。飲邪上逆可以水飲犯肺，短氣、咳嗽、胸邪支滿。這是常見的。飲邪上逆，上干頭目，上干清陽，可以頭暈目眩。心悸，也是水飲內停，水氣凌心經常出現的現像。這是中焦陽氣不足，造成寒飲內停，飲邪阻滯氣機，寒飲之氣上逆，上逆於心，水氣凌心或飲邪迫肺，或飲邪上干清陽所造成。苔白滑，苔白偏寒，白滑說明痰飲較重。脈弦滑或沉緊，有是寒飲內停，偏於陽虛有寒這種脈像。

從這個主治證候分析來看，苓桂朮甘湯是一個痰飲內停中焦，是由中焦虛寒，陽不能化氣，水濕內停形成的。

功用

溫陽健脾，利濕化飲。

方解

君	茯苓	滲濕利水，平衝降逆
臣	桂枝	溫陽化氣
佐	白朮	苦溫，能健脾燥濕
使	甘草	調和諸藥，補氣

茯苓在方中用量最大。為君。因為水飲內停中焦，而且還突出反應在飲邪上逆，茯苓既能滲濕利水，又能平衝降逆。特別是茯苓擅長於治療水飲上逆的這種衝逆引起的心悸頭眩。對於茯苓這類用法，在仲景使用當中有規律性的反應。我們前面講到五苓散，也是用茯苓，所以它也可以有這種平衝降逆，水氣上逆，針對水氣上逆這個用法。在這裡做為君藥，是全方立足於化飲，通過利水滲濕，當然茯苓還能健脾，健脾有助於化飲。方中的桂枝，擅長溫陽化氣，能溫化水液。桂枝茯苓同用，是一種既能溫陽化氣，更是平衝降逆的一種基本組合。

《傷寒論》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一個平衝降逆，平水氣上逆的作用。但桂枝的平衝和茯苓的平衝，有一定區別。桂枝往往對寒氣上逆，偏寒，跟茯苓同用，往往水氣上逆。

臣藥，白朮的燥濕和茯苓的滲濕相配，有助於除濕祛飲。而且茯苓白朮都能健脾，白朮桂枝相配，又是溫陽健脾的一個基本的常用組合。

作為中焦陽氣不足，這種是虛寒的基礎，內生之寒，溫必兼補。桂枝之溫，和甘草之補，相結合。也是治療內生之寒，溫補結合的一種結構。這個方雖然才四味藥，但是能夠構成一個溫陽健脾治其本，利濕化飲治其標。標本兼顧的治療中陽不足痰飲病的一張基礎方。

配伍特點

溫而不燥，利而不峻，標本兼顧。

這方很平和，偏溫，桂枝、白朮、甘草都偏點溫，但是溫而不燥。有就是說比較溫和，有利水作用，茯苓利水，但利而不峻，而且體現了利水化飲，和溫陽健脾相結合，標本兼顧。對這類慢性病，這種痰飲病，張仲景有段話， “病痰飲者，當以溫藥和之。”所以它這樣的結構，符合這個要求。“和”之，恢復協調平衡。前面在講和法時講過，用雙向調節方法，恢復它的協調平衡，所以既考慮到水飲，痰飲內停的標，又考慮到中陽不足的本，用藥呢，溫而不燥，利而不峻，體現了治痰飲者當以溫藥和之。恢復它的協調平衡。這是它的配伍特點。

基本配伍組合

很多基本的配伍組合關係，對後世方劑學的發展，對後世醫家臨床的應用有很大啟發。大家很推崇。

• 苓、桂：溫陽化氣，平衝降逆。（兩個同用，往往平水氣之上逆）
• 苓、朮：健脾，祛濕。（都健脾益氣，茯苓有常餘滲濕利水，白朮苦溫燥濕，此影響到後世像四君子湯，茯苓白朮湯，等，就是以茯苓、白朮為主體的方，名字叫茯苓白朮湯的在《中醫方劑大辭典》裡就有上百張方。這種配伍對後世影響非常大）
• 桂、朮：溫陽健脾。（溫陽，健脾方法相結合，桂枝白朮，後來附子白朮這些，從仲景時代開始，這類溫陽健脾結構已經用得比較多了。）
• 桂、甘：溫通心陽，平衝降逆。（這在張仲景的經方裡，是個桂枝甘草湯，它本身可以溫通心陽，也能平衝降逆。)
• 苓、甘：不滋滿反泄滿。(若單用甘草，容易令人中滿，苓、甘相配，汪昂說不滋滿反泄滿。甘草就會會引起中滿。)

這些都是仲景在經方裡用得較多的一種配伍關係。從苓桂朮甘湯這四味藥裡，反映出基本配伍組合，對後世的啟發是很大的。

臨床運用

辨證要點

胸滿支滿，目眩心悸，舌苔白滑。

痰飲停於中焦以後，阻滯氣機，胸脅支滿，目眩心悸，眼睛發花，心跳，這個強調水飲之氣少逆，前面講了，舌質一般淡，苔白滑，反映飲邪停聚。

隨證加減

痰多，加半夏、陳皮；心下痞或腹中有水聲(腸鳴聲響)，加枳實、生薑。

半夏、陳皮和本身的茯苓、甘草一結合，這方內含一個二陳湯。燥濕化痰、和胃降逆力量增強。這是張仲景用藥的規律，心下痞，用枳實消痞，消痞導滯，也有助於水飲下行。因為它有消痞、下氣。生薑擅長於散水，所以腹中腸鳴，張仲景一般多用生薑。譬如生薑瀉心湯這些。附中雷鳴下利用生薑。

使用注意

飲邪化熱，咳痰黏稠者，不宜使用。

水飲停蓄化熱，咳嗽痰是黏稠的，不宜使用，因為這個方主要是溫和利相結合，全方偏溫。

上面我們討論的是苓桂朮甘湯的臨床運用。

苓桂朮甘湯和五苓散的比較

	苓桂朮甘湯	五苓散
共同點	都是水飲內停，都有水氣上逆 三味藥(茯桂朮)相同
病機	痰飲，痰飲停蓄中焦	外邪入裡，循經傳腑，導致水飲停蓄下焦(蓄水證)，影響膀胱氣化，小便不利
病位	中焦	下焦
藥味	四味藥 苓桂朮+甘草	五味藥 苓桂朮+澤瀉、豬苓
水逆情況	反映在中焦向上，心悸，頭暈目眩	臍下動悸，水逆，渴欲飲水，水入即吐， 偶而咳嗽，吐涎沫，頭眩都可發生
用藥	偏中陽不足，中焦虛寒基礎，所以用甘草，甘草桂枝，溫補結合 內生之寒，溫必兼補 沒有強調小便不利，沒影響道下焦氣化	下焦，所以不用甘草。(甘草使藥性緩流中焦) 用澤瀉、豬苓滲濕利水，因為小便不利

苓桂朮甘湯我們就討論到這裡。

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