成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課講到苓桂朮甘湯。溫化寒濕的第一張方。是個基礎方。下一個方是真武湯。
真武湯從歷史上到現在，都是很有名的一個名方，所以肯定是一類方，重點方了。真武湯從《傷寒論》的方劑命名來看，有用一組君藥命名的，有用功效命名的，或者結合主治證命名的。
但這個方和前面的青龍湯、白虎湯這一些，它是用的天上當時命名的五顆星來命名的。因為漢代陰陽五行學說比較盛行，所以各行各業都是用五個星來統率，五行來統率。
| 五星 | 漢以前名稱 | 漢以後名稱 |
| 東 | 辰星 | 青龍 |
| 西 | 太白星 | 白虎 |
| 南 | 寅惑星 | 朱雀 |
| 北 | 鎮星 | 真武(玄武) |
| 中 | 穗星 | 黃龍 |
玄武後來因為清代康熙皇帝的玄燁的玄，為了避諱就改成真武。
從此也看出，《傷寒論》裡整個三陰三陽，這個陰陽和五行是有機的結合，套起來的。當然現在《傷寒論》裡，找不到朱雀湯和黃龍湯。 是由於漢代以後長久散失，到最後收集整理，肯定是不全的。從這個病名也看出真武湯在《傷寒論》當中，佈局當中是非常重要的。
真武是北方鎮水之神。你看很多城市裡修的廟，城北修了個真武廟，都是真武大帝，管水。北方氣候比較寒冷，所以從真武湯的名稱，它是治寒的，用溫熱藥，溫熱藥治寒。有鎮水作用，能治水的。所以從名稱可以推導它的功能。
陽虛水泛證。
畏寒肢厥，小便不利。
陽虛指的是脾腎陽虛。而且脾腎陽虛以腎陽虛為主。腎陽虛的表現，簡要的講，畏寒肢厥，也就是說畏寒怕冷。平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。臨床這類病人，冬天時睡覺一晚上膝蓋都睡不熱。脾腎陽虛，畏寒肢厥。
水濕泛濫，它的陽虛水泛，水濕泛濫，它的前提是水濕內停，水濕內停的表現，小便不利。膀胱氣化受陽虛的影響，小便不利，闔而不開。小便不利，它就要水濕泛濫。所以它的共同的特點，真武湯證陽虛水泛證，可以有畏寒肢厥，小便不利這個特點。
| 水濕泛濫 | 上干清陽─頭目眩暈 |
| 水氣凌心─心中悸動 | |
| 飲邪上逆，迫肺干胃─咳喘嘔逆 | |
| 寒飲流注腸道─泄瀉 | |
| 脾腎陽虛，陰寒內停，寒性收引凝滯，不通則痛─腹痛 | |
| 水泛肌表─水腫 | |
| 飲漬筋肉─肌肉瞤動 | |
| 飲泛骨節、經絡─一時站立不穩，或四肢沉重疼痛 | |
| 舌脈─ 舌質淡、胖、嫩，有齒印，苔白滑，脈沉細 | |
真武湯臨床運用範圍是很廣的，正是由於它水濕泛濫的表現，是多種多樣的。可以由下到上，由內到外，產生諸多水濕內停泛濫的表現。我們由上下內外，這個水濕泛濫的一些表現看，水飲向上，上干清陽，造成頭部眩暈。...張仲景《傷寒論》說到真武湯證，身瞤動，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一樣。筋肉的跳動。
從主治看起來，很複雜，實際上都是寒飲內停以後，泛濫到各個部位，泛濫到由上到下，由內到外，可以出現各種表現。舌像脈像呢，舌質淡是陽虛的表現，舌質胖是水濕壅滯，一般診斷學上大家學過，舌體的胖，兩種情況居多，一種是水濕壅滯，一種是血分熱毒充斥，可以造成舌質腫脹。在這裡舌質淡，這種胖那是水濕壅滯，水濕壅滯這種胖就顯示出嫩的特點，由於舌體胖，和牙齒相擠，這種病程較長，就產生齒印，所以舌質淡胖嫩，有齒印，是真武湯證水濕內停泛濫的一個舌像上特點。苔一般白滑，這前面和苓桂朮甘湯證討論的基本是一致的。舌苔可以白滑，就是說水濕較重。水濕內停較重。脈可以沉細，沉細是脾腎陽虛，陽氣不足。
從病機分析來看，根本是一種脾腎陽虛以腎陽虛為主，陽不化氣，水濕停滯，表現的病證，表現在陽虛水泛，水濕泛濫，影響到上下、內外，範圍很寬，說明真武湯，它能用於陽虛水泛多種病證，實際是個基礎方，並不是說你見到這麼多，陽虛水泛具體出現的這種臨床表現都就只用這五味藥。而是以它為基礎方，針對不同情況異病可以同治，但是隨證加減上同中有異。異病同治要同中有異。像我們很多同病異治，異中還有同，辨證和辨病相結合。
溫陽利水。
這個從病機看出來，脾腎陽虛是根本，水泛是標，標本兼顧，治法方面就要溫陽利水。
| 君 | 附子 | 溫陽 |
| 臣 | 白朮 | 健脾燥濕(中焦) |
| 茯苓 | 健脾滲濕利水(下焦) | |
| 生薑 | 溫胃散水(上焦)，和胃降逆 | |
| 佐 | (白)芍藥 |
三味臣藥藥性都很平和，共同特點都可以解除水濕為患，針對水濕為患。而且它們作用在水濕方面，恰恰體現了治水三焦分消的特點。讓停蓄人體肢水液，三焦分消。反映一個緩治法。因為藥性平和，全方適合於服用時間較長，是個基礎方。搭上這樣一個基本的架子。然後你用在不同的方面，可以不同的一個加減。增加它上中下的祛水，相關方面的力量。我們現在一般用白芍，《傷寒論》就寫芍藥，芍藥在唐代以前斥、白芍不分，白芍在這裡起的作用，方義分析中，歷來歷代醫家方論中討論較多，一類看法，它的第一個作用就是《神農本草經》裡提到芍藥的利小便。所以說它有利小便作用。實際上《神農本草經》裡提到的芍藥利小便，我們不能斷章取義的光看它三個字，要看它前後的話。他說芍藥能夠破陰結，除血痺，利小便。除血痺帶有活血的意思，利小便有利水的意思，血和水都屬於陰液的範圍，都是破陰結下病除，從語氣上，破陰結下病除延續談下來的，所以說不是它直接的利小便。是在破陰結基礎上，應該這樣理解。因為如果說你單純理解這個芍藥可以利小便的話，如果有這種痙攣或者血瘀這類，用芍藥解決了這些，緩急，可以舒緩筋脈，通過緩急或者活血這類，解決了原因，達到通利小便的目的，是種間接。但是《神農本草經》這樣提以後，後世，包括歷代教材，在談到芍藥在真武湯運用當中，都直接提到第一個，它的作用就是利小便。所以我們教材還是寫到這個。但要正確的理解它，因為現在很少單用芍藥來利小便了。
芍藥在這方裡第二個意義，緩急止痛。可以止腹痛。前面我們談到的主治陰寒凝滯的，而且加上像身瞤動這些，芍藥可以緩急舒筋，對於解除筋肉瞤動，有一定作用，芍藥還能制約附子的燥熱。這就是佐制藥了。我認為芍藥在這裡制約附子的燥熱這一點也不容忽視，因為這個方屬於基礎方，針對的陽虛水泛這種基礎病機，並不是專門針對哪一個病，所以它針對陽虛水泛，這種基礎病機的話，病程都比較長，服用時間應當較長。用附子，如果服用時間較長，溫燥容易傷陰。芍藥能夠益陰養血，陰柔之品，緩和制約附子的溫燥。使得真武湯能夠服用時間較長。這一點在我們實踐當中，運用當中有這個體會。所以現在一般，我個人來說，開附子往往和芍藥同用。尤其那些要服用多劑的，緩治的，一般芍藥都要，附子三分之二用量以上，同用。如果附子量越大，芍藥量增加也越多。經常我看有些老中醫，附子用到一兩、二兩，芍藥跟上去也要用到它的三分之一，甚至於等量。來制約附子的溫燥。有助於使得真武湯能夠服用時間較長。
水濕內停，小便不利，肢體沉重或浮腫(陽虛水泛下的共性)，舌質淡胖，苔白脈沉。
應該說它畏寒肢厥這些，也還是一個臨床辨證很重要的方面。臨床把握它證候有些基本的一些組成部分。下面我們把真武湯證的基本證候阻程部分，分為三個部分。
所以把握真武湯基本證候的組成部分，應該由三個方面構成。把握它屬於脾腎陽虛，腎陽虛為主基本的陽虛見證，然後陽虛水停，這一水濕泛濫的一些部分表現。再加上舌像脈像來參考校正。來確定這個屬於真武湯證。
真武湯是基礎方，針對水泛出現的不同病證，可以結合相應的方劑合用。雖然異病同治，我們同中還有異了。體現了辨證為主，辨病變證相結合。
附子湯也是張仲景的經方。附子湯也是五個藥。
附子、茯苓、白朮、芍藥、人參。其實就是不用生薑，改為人參二兩。不用生薑，體現的散水力量減少了。也不是作用於肺、胃這些方面，加人參體現在氣虛症狀比較明顯。
溫經祛寒。同時陽氣不足，助陽，祛寒化濕。用來治療寒濕，引起的身體骨節疼痛。本身陽氣不足，寒濕痺證疼痛，所以它有惡寒肢冷這些陽虛表現。苔白滑就是陽虛基礎上有寒濕。脈沉微，正氣不足，氣虛證明顯。
主要症狀，身體骨節疼痛。用真武湯的基礎，附子它既能溫陽，又能溫經散寒治痺痛。加茯苓、白朮和人參相配，來增強健脾益氣作用。人參附子同用，溫補力量更強。而且人參、茯苓、白朮相配，溫陽健脾。茯苓、白朮能除濕。芍藥制約附子的燥熱，還能止痛。
寒濕內浸，身體骨節疼痛，惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。
附子湯就側重於治療寒濕浸漬在身體骨節筋絡，造成了骨節疼痛為主。兼有陽虛的惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。附子湯是真武湯的一個附方。
真武湯是個名方，它運用涉及的範圍可以很廣，臨床上必須把握基本病機，靈活運用。我舉個病案，從中大家可以體會一下這個運用。
真武湯我們曾經用它來治療過一個肥胖病，這個不是說為了美容，長得太胖了，而真是一種病，一種肥胖病。八十年代，有一次我們在附屬醫院，帶進修生看病的時候，來了一位病人，她是我們四川省宜賓市所屬的一個縣土產公司的女職工，當時51歲。她來主訴，四年前開始，身體就逐漸長胖。她這個體重原來，她說沒胖以前就100斤，甚至100斤不到一點。始終是那樣的體重。身高1.51米左右。因為她每次來診斷，進修生都要給她量手臂的一個周圍，胸圍，稱體重。因為她主要是這四年當中胖得很快。從不到100斤，增加到最重是190斤。那90公斤以上了。更重要的是她的症狀。她已經生活不能自理，走路需要人扶。這幾年就只有在家休息，到處求醫。她上我們附屬醫院二樓，內科診室來看病的時候，都是她們親戚兩個人扶著。如果一不留神，她坐下去了，兩個人很久都拉不起來。很胖。進診室門的時候，那是單開的門，她直著進來都有困難。
這樣一個特殊病人，診脈診不到，手臂非常粗，前臂都非常粗。舌，從望舌來講，那可是水滑，津液很多，苔白膩。當然她活動也比較少，甚至於自己生活都不能自理。畏寒，冬天怕冷這些都有，但是這個時候辨證，對這種肥胖病，辨證怎麼辨？就考慮水液在凝聚，人體攝入的水液，通過氣化轉化為正常有用的津液。如果氣化功能障礙了，它就成為病理產物了，堆積在體內。所以當時，跟五位進修生商量，這個病人用真武湯。真武湯是個基礎方，它是個架子，溫陽利水，因為的確她小便還能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。要配合一些比較平和的利水藥。因為這個病不是很短期內能夠康復的。所以當時就選擇了我們前面講過的三仁湯，三仁湯三焦分消，宣暢氣機，利水力量也很好。三仁湯和真武湯合方。附子用量，第一次用30克，後來增加到經常用60克。芍藥用到40克。
三仁湯和真武湯合方以後使用，她吃一兩個禮拜，覺得精神不錯。每次來，一周看一次，每次來都稱體重，雖然一個月之內體重變化不大，但到後面就明顯了。整個用這個方半年，半年後，因為半年中間，很早她已經開始可以生活逐漸自理，功能恢復很好。自己比較慢的走路，早上起來還知道慢慢走走去鍛鍊。體重到半年的時候，體重從190斤降到150斤左右。這半年並不在於降了這40斤，很重要是功能的恢復。她自己基本能夠生活自理，精神也都比較好。後來到半年的時候，她說她的孩子，由於受了傷，有骨折，她要回到家鄉照顧她孩子。所以她自己生活能自理了。以後就是通過通信，繼續服藥，修改方子。從後面追蹤來看，體重在140~150斤中間，但是人基本生活正常。
通過治療肥胖病用真武湯這個例子，當時因為看這類病的，我們教研室和年輕老師一起看，大家把這個例子總結了，後來進行學術交流，有些醫院的同道們還提出來，用真武湯和三仁湯結合搞減肥了。也可以用五苓散，也有醫生報導用五苓散和三仁湯，這一類利水滲濕來治療，起到減肥作用，效果也不錯。所以這是一個靈活運用真武湯的一個案例。希望能給大家使用這個方一個啟發。
當然這個病機，古人不叫肥胖病，這個病機怎麼理解它？這病機結論怎麼寫？當時附院那個病例，後來我們學校陳紹祖教授，寫的《病機治法學》裡面方子，也收了這個病案，大家討論這個病機怎麼寫？我開始跟進修生討論的時候，就說這脂肪的形成，人體肥胖病，胖，它機理來講，從《內經》說到就兩個方面，(1)肥人多虛，陽氣不足，氣虛了，(2)肥人多濕，痰濕內停。你多餘的脂肪，中醫不是看它津液，是個痰濕。後來我就定了這個病機，叫“陽虛水泛，脂凝液聚”。大家說，這還像個中醫病機名稱，後來就這樣定了。這是一個病案。
通常還有一些怪病，我們遇到一個西醫的婦科醫生，人民醫院的婦科主任。四十多歲，她的病很奇怪，多年以來，頭面印堂的地方有一塊，她自己覺得像圓的一樣，有一塊地方非常冷。另一個，雙下肢中段，都有十來公分一節長度的地方非常冷。裡面骨頭都冷。一年當中要發生很多次。連夏天經常也這樣出現。夏天很熱的天，她睡覺，都要搭個東西，在頭上蓋個手巾，腳上搭個毛毯，蓋在這一部位才行。其他症狀沒有什麼異常，她身體也比較胖，所以我們當時考慮，陽氣不足，陽氣不足產生的痰濕阻滯在局部，怪病多痰。後來因為她平時怕冷也挺厲害，從這一點出發，以真武湯為基礎。配合我們後面要講道的溫膽湯。溫膽湯是治痰很好的一個方。在溫陽利水基礎上來祛痰，通過這個治療，效果也是很明顯。因為她求治了很多地方，但是服用藥服用時間較長，逐漸緩解了。以後她不知不覺當中很少發生了。
所以真武湯使用，它是個基礎方，一定要把握異病同治，同中有異。要相應的進行配伍或者合方使用。這是溫化寒濕的第二個方，重點方，一類方，真武湯。
實脾散是常用方。臨床使用頻率較高。而且現在運用，歷來報導病案這些也相當多。是張行之有效，療效確鑿的方。實脾散當然也有叫做實脾飲。
脾腎陽虛，水濕內停的陰水。我們知道水腫中醫辨證，分為陰水、陽水兩類。這裡強調它是治療陰水證的一個常用方。陰水證就是陽氣不足，這種寒濕引起的。陽氣不足，水不化氣，造成水濕內停，泛濫體表造成的水腫，從這一點來看，好像主症跟前面講的真武湯很類似。但是它有區別。
水阻氣機，水濕停滯中焦，阻滯氣機，胸腹脹滿是這個方的一個證候特點。很重要的一個證候特點。實脾散治療水腫，和真武湯治療作為基礎方治療不同的，很大一方面，這個也反映出來，胸腹脹滿，這是氣機阻滯，水濕內停，阻滯氣機。當然陽虛不化以後，比如口不渴，苔白膩，脈沉弦而遲這些，都是一般的陽虛病的舌脈表現，舌脈，或者佐證的一種表現。
通過實脾散的方義分析，我們可以看出它病位，脾腎同病，以脾為主。水濕內停泛濫以水腫為主要表現。同時它的證候特點有水邪阻滯氣機，非常突出。胸腹脹滿是它的重要兼證。這是實脾散證候的病機分析。
溫陽健脾，行氣利水。溫陽健脾，側重點在脾，行氣利水，利水可以消腫，行氣突出了這個陰水證同時產生水邪阻滯氣機這種證候特點，這個方證的特點。所以要結合行氣。
| 君 | 附子 | 溫陽 |
| 乾薑 | 附子無薑不熱，溫陽 | |
| 臣 | 茯苓 | 健脾滲濕 |
| 白朮 | 健脾燥濕 | |
| 佐 | 木瓜 | 祛濕利濕、舒筋活絡 |
| 厚朴 | 苦溫燥濕，芳香化濕(中焦) | |
| 木香 | 行氣除滿，和厚朴聯用，消脘腹脹滿 (針對水邪阻滯氣肌，脘腹脹滿的病機) | |
| 大腹子 | 降氣除滿，祛水 | |
| 草果 | 辛熱祛寒，燥濕 | |
| 佐使 | 甘草 | 補氣，調和藥性，調和緩和也適合久服 和附子乾薑同用，像四逆湯，溫補結合 |
| 生薑 | 對內調和脾胃 | |
| 大棗 |
實脾散是在真武湯的基礎上發展而來的，附子、茯苓、白朮，乾薑是生薑變過來的，去掉芍藥，把生薑改為乾薑。再加一組行氣藥，基本是這樣一個構成。真武湯加減化裁形成的一張新方。附子乾薑同用，附子無薑不熱，增加了附子的溫陽力量，做為君藥。
全方在溫陽除濕利水基礎上，行氣除滿比較突出。溫陽健脾，行氣利水。甘草和附子乾薑同用，從結構上看像個四逆湯，溫補結合。本身內在陽虛，有虛寒，內生之寒，溫必兼補。溫補結合。
實脾散全方，出發點，溫陽健脾治本，行氣利水治標。是在真武湯基礎上加減化裁，用治療陽虛水泛的方，轉過來治療脾腎陽虛，以脾為主。因為方中厚朴、木香、茯苓、白朮、乾薑，是大量度，作用於中焦為主的。所以脾腎陽虛以溫陽健脾為主。行氣利水，就是再力水燥濕除濕的基礎上結合行氣。針對了它病機的一個特點。
脾腎同治，以溫脾陽為主。寓行氣於溫利之中，令氣行則濕化。因為水濕內停阻滯氣機，我們用行氣解除氣機鬱滯，消除脘腹脹滿，同時行氣也有助於化濕。
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