方劑學 75 講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

實脾散

上節課講到實脾散,它的證候分析和配伍意義,後面歸納了它的配伍特點。

臨床應用

變證要點

陰水。身半以下腫甚,舌淡苔膩,脈沉遲。

陰水,也就是陽虛水不化氣,水濕停留,泛濫水腫,身半以下腫甚,這是陰水的特點。我們治療陽水,上半身先腫,以上半身為主,陰水下半身為主。胸腑脹滿是由於水濕阻滯氣機,這是實脾散證的一個特點。所以它行氣利水。舌淡苔膩,脈沉遲。也反映了水濕內停,脾腎陽氣不足。

隨證加減

使用注意

陽水實證,非本方所宜。(水腫基本有陽水、陰水兩大類,如果陽水實證,不宜使用)

實脾散是治療陰水的一張代表方。

萆薢分清飲 二類方《楊氏家藏方》

主證分析

下焦虛寒之膏淋,白濁。(它有一定的腎陽虛,下焦虛寒。腎及膀胱)陽氣不足,水液得不到溫化,水液得不到溫化就會造成清濁不分。所以萆薢分清飲主要用於腎及膀胱的陽氣不足。水液得不到正常氣化。清濁不分,清濁雜合而下,導致膏淋、白濁。主要主治虛寒型的膏淋、白濁。

下焦虛寒
濕濁不化
腎失封藏:小便頻數
陽虛不化,清濁不分:小便混濁,白如米泔,凝如膏糊。
舌脈:舌淡苔白,脈沉。

下焦虛寒,濕濁不化,這個時候作為膀胱氣化也會不利,開而不合,腎失封藏,可以伴隨有小便頻數。陽虛不化,清濁不分,小便混濁,可以白如米泔,凝如膏糊。比較黏稠,則可凝如膏糊。舌脈像主要反應初下焦虛寒,陽虛特點。舌淡苔白,脈沉。所以萆薢分清飲是治療膏淋、白濁的。但一定要注意,這個膏淋、白濁是陽虛型的,膏淋、白濁可以有陽虛型的,有氣虛型的。實證可以有濕熱型的,這是指的下焦陽氣不足,清濁不分,氣化不利所造成的膏淋、白濁。這是一個常用方。

功用

溫腎利濕,分清化濁。

這治法體現兩個方面,(1)濕濁型,寒濕,由於陽氣不足以後,氣化不利,水濕停滯。(2)人體的正常津液成為異常病理產物,又會影響到氣化,影響到分清化濁功能。所以清陽利濕和分清化濁相結合。是這個方治法上的特點。

方解

萆薢分清化濁,長於治療小便混濁(不管是濕熱型、寒濕型的)
菖蒲芳香化濕,又化濕開竅,作用於心及小腸,間接有助於泌別清濁
益智仁溫腎陽,也有幫助溫陽化氣基礎上,縮泉(治療小便太多)。
烏藥行氣,溫暖下元

所以萆薢分清飲的作用以泌別清濁為主。同時結合溫腎利濕。是治療虛寒型的膏淋、白濁的一個基礎方。

運用

辨證要點

小便混濁頻數(膀胱氣化失常),舌淡苔白,脈沉。

隨證加減

兼虛寒腹痛(虛寒型,下元陽氣不足,產生內寒),加肉桂、茴香(溫陽祛寒而止痛);久病氣虛(短氣、乏力),加黃耆(升提固攝),白朮(燥濕)。

白朮的燥濕和黃耆本身有利水作用,在補氣基礎上有助於祛除濕邪。治療小便混濁,頻數。

使用注意

濕熱白濁(往往和濕熱下注有關),非本方所宜。

萆薢分清飲還有一張方,是《醫學心悟》程鍾齡的方。我們教材的附方。這方是在《楊氏家藏方》治療虛寒白濁的萆薢分清飲的基礎上,改變而來。在這個方裡,萆薢、菖蒲,原方的君、臣藥還在,同時它用了黃柏、車前子這些清熱利濕的藥。清熱利濕力量增強了。又結合像蓮心這些可以有一定的清心作用。茯苓、白朮健脾滲濕燥濕。所以整個方改造以後,偏於涼性。長於清熱利濕。同時萆薢、菖蒲還是能泌別清濁,這樣的方,它長於清熱利濕,結合分清化濁,用於濕熱白濁。就是濕熱引起下元泌別清濁功能障礙,小便混濁,尿有餘瀝。也就是濕熱下注以後影響膀胱氣化,舌苔黃膩是反應出性質屬於濕熱的一個佐證。通過這個方的結構,和前面《楊氏家藏方》的萆薢分清飲相比較,可以領會治療膏淋、白濁的,屬於虛寒型和濕熱型的兩種治法差別。以便臨床選用。

祛濕劑前面我們講了,第四節討論完了。溫化寒濕討論完了。


第五節 祛風燥濕

適用病證

風濕在表所致頭痛、頭重。

風濕在表,或風濕浸漬在骨節筋肉,總體來說,風濕引起的痺證。

配伍用藥

祛風勝濕藥為主,常配活血藥,補養氣血藥,補益肝腎藥。但是要根據疾病的新病、久病。來採取不同的配伍。祛風濕藥如果用於新病,往往整個方祛風濕藥為主。有的是配一點活血藥。治風先治血,血行風自滅。如果是久痺,痺證日久,往往傷號氣血,同時肝腎也不足,這時候,要祛風濕藥和補養氣血的藥,和補益肝腎的藥相結合。這是配伍祛風勝濕。這類方劑的常用藥物特點。

羌活勝濕湯 二類方 《脾胃論》

李東垣的羌活勝濕湯,也是臨床的常用方。

主證證候特點

風濕在表的痺證。頭痛、身重、腰膝疼痛,難以轉側,苔白,脈浮。

風濕在表是由外邪引起。風濕侵犯體表,太陽首當其衝。造成這種風濕犯表這個原因呢,或者汗出當風,或者久居濕地,跟環境、氣候、人的起居有一定關係。造成了風濕侵襲肌表,客犯經絡,這個很重要。風濕侵犯,可以有侵犯體表皮毛為主,可以有客犯經絡,經脈為主的。

羌活勝濕湯它強調的,主治證候主要是侵犯肌表。反映在侵犯人體經脈、肌肉、骨節。臨床表現因為外來風濕,傷於風者上先受之,頭痛、身重、腰膝疼痛,難以轉側,苔白,脈浮。這是一種由外邪引起的痺證。頭痛,腰背疼痛。這個都屬於風邪侵襲肌肉、經絡、骨節所造成的。它偏於上半部為主。因為傷於風者,上先受之。它是一種用於外來風濕侵犯客表的一種新病為多,新病不是舊病,上半身為主。至於身體沉重是挾濕,風邪挾濕。風濕的特點。苔白偏於寒證,風濕偏於寒,脈浮是反映出有表證,一定的表證。

從羌活勝濕湯的主治證候來看,外來風寒濕,風濕偏寒。風寒濕引起的頭身疼痛,沉重。甚至於到腰背疼痛不能轉側。骨節經絡風濕阻滯較重,和我們前面解表劑所學習的,九味羌活湯很類似。為什麼呢?外來風寒濕仍然是外邪來侵犯肌表為主。那臨床證候表現上有什麼差別呢?這是在臨床運用這兩個方,理解這兩個方病機上應當比較,學習當中的一個重點問題。

九味羌活湯羌活勝濕湯
病機外感風寒濕邪,內有蘊熱,表裡同病風濕在表所致頭痛、頭重。
臨床表現強調外感,邪犯皮毛,風寒挾濕
同時可以侵犯到肌肉、經脈、骨節
可以身體酸楚疼痛
體表表證比較突出
惡寒 發熱 無汗(這組表證比較突出)
雖然是外來的風濕,也是偏寒的。風寒濕侵犯肌表。它突出的反映在侵犯到肌肉、經脈、骨節,造成以頭痛、身重,腰背疼痛,難以轉側,這組痺症狀為主。而相對的寒熱表證不一定顯著。

九味羌活湯還有邪熱內蘊,除了外來風寒濕邪,還有內熱,可以反映出口苦,口渴,所以方中還配伍生地、黃芩,針對這個內熱。

外來風寒濕,風濕偏寒,引起頭身疼痛,沉重。甚至於腰背疼痛不能轉側。骨節經絡風濕阻滯較重,但沒有內熱。
辛溫解表劑的一個時方,祛風勝濕止痛祛風燥濕

九味羌活湯所體現出來的治法和功用,祛風勝濕止痛是它的特點。外來的風濕為主,引起的頭痛、肩背重痛,疼痛為主。

功用

祛風勝濕止痛。

羌活祛風勝濕止痛,入太陽經
獨活祛風濕止痛,入少陰經
防風走十二經,祛風勝濕止痛很好
蒿本治巔頂頭痛也能祛風寒止痛,止痛力量較好,
川芎治頭痛,既祛風止痛,又活血止痛
蔓荊子治頭痛
使甘草調和藥性,緩和藥性

配伍來講,羌活獨活並用,羌活善祛風勝濕止痛,止痛力量很好,它主要入太陽經,獨活入少陰經,它作用層次較深,也能祛風濕止痛,入少陰經主要側重於治療下半身,聯用是可以祛除一身的風寒濕邪。自從魏晉以來,開始用羌活後,羌活用得非常多,羌防劑就開始佔領了治療風寒風濕半邊舞台了。改變了以往只是麻桂劑的這個情況,防風、蒿本作為臣藥,防風,說它走十二經,祛風勝濕止痛很好。和羌活聯用,也示一個常用的配伍組合。因為它是風中之潤劑,是風藥,祛風勝濕止痛而不燥。君臣藥這四味聯用,在散風勝濕止痛上力量較好。川芎是治頭痛要藥。我們在治風劑的川芎茶調散裡邊,曾經重點討論過這個藥,川芎治頭痛,不僅能治療外邪引起的頭痛,也能治療其他類型的頭痛。特別包括血瘀頭痛這些,川芎既能祛風止痛,它辛散可以祛風止痛,同時也有活血止痛作用。在這方裡用它,既增強止痛作用,又體現了治風先治血,血行風自滅的一種協同作用。增強全方止痛作用,特別止頭痛。蔓荊子也是常用的治頭痛的藥物。全方因羌獨活聯用,蒿本、川芎,使全方辛散溫燥,止痛力量較強,有甘草能夠緩和調和全方。避免這種辛散太過。使藥兼佐藥的含義。

從羌活勝濕湯組成來看,祛風勝濕止痛力量相當強。這裡我們提到九味羌活湯,和羌活勝濕湯比較,前面講了。用藥比較,九味羌活湯在止痛力量上,沒有羌活勝濕湯集中,特別是頭身疼痛。羌活勝濕湯治頭痛力量還相當強,而且九味羌活湯是外有風寒濕邪阻滯,內有蘊熱,所以它還有生地、黃耆。羌活勝濕湯純屬辛散,溫燥之品為主。所以臨床運用要考慮到這一點。

臨床運用

辨證要點

頭身腰背重痛為主,苔白,脈浮。

使用基本依據是以風濕疼痛為主的。苔白,脈浮,有一些外邪引起。

隨證加減

考慮到這方純屬溫燥之品,如果外來風濕之邪,阻滯在經絡,骨節化熱,局部發熱,甚至於紅腫,兼有熱像,那要加黃芩、黃柏、知母這些,既能制約那些止痛藥的溫燥,又能解除鬱熱。
如果濕重,要增加燥濕力量,燥濕辛散水氣,加蒼朮、細辛。細辛本身也能治少陰頭痛。

附方: 蠲痺湯《楊氏家藏方》

組成

當歸、羌活、薑黃、黃耆、白芍、防風、甘草、生薑。

功用

益氣和營,祛風勝濕。

主治

風寒濕邪閉阻經絡之證,肩項臂痛,舉動艱難,手足麻木。

蠲痺湯也是臨床常用的一個方,它有益氣和營,祛風勝濕的功效。所以仍然用於風寒濕邪痺阻經絡,導致肩、項、手臂疼痛,或者疼痛到活動不利,往往內在本身就有風寒濕邪阻滯,又有外邪引動,這種情況實際上臨床居多一些,由於經絡阻滯,氣血運行不利,平常有出現手足麻木,這些也有一種氣血營衛不和的表現。由於氣血營衛虧虛不足,不和,常容易手足麻木。一但風濕邪阻滯加重,甚至於肩項臂痛,舉動艱難,這個和前面的羌活勝濕湯比較,邪盛、邪實,有一定的正虛,正氣失調,所以組成當中,蠲痺湯也是用羌活、防風作為散風寒濕止痛,這個是治法上一致的,祛風勝濕。同時在這個基礎上,這方裡有當歸用來養血,當歸、白芍可以養血,黃耆可以益氣。補益氣血,可以調和營衛,用薑黃可以通經活血止痛,用甘草調和藥性。

蠲痺湯不僅考慮到祛邪,也考慮到調正,不僅考慮到風濕,也考慮到風濕影響絡脈,血絡、經絡不通,所以考慮面比較全,是邪正兼顧的一個方。常用於痺證,風寒濕邪痺阻經絡,氣血營衛又不和的這類病變,所以它益氣和營,祛風勝濕。這是羌活勝濕湯的一個附方。

獨活寄生湯 一類方 《千金要方》

祛風勝濕的第二張方,一類方,重點方。獨活寄生湯出在唐代,孫思邈的《千金要方》。它也是常用於治療痺證。祛風勝濕這一節主要治療風濕之邪侵犯,屬於痺證為主的。獨活寄生湯在治療痺證是痺證日久,它是用於久痺。久痺之後,風寒濕邪反復侵犯,滯留日久,往往影響人體正氣,造成肝腎兩虛,氣血不足。

從臨床表現來看,痺證日久以後,肝腎虧虛,它痺證,風寒濕邪阻滯經絡骨節還是存在,腰膝疼痛痿軟,肢節屈伸不利或麻不不仁,這組表現,它既有邪實的特點,又有正虛的特點。痺證,風濕阻滯在經絡骨節,腰膝疼痛,這有邪實的一面,這種風濕阻滯之後,氣血不通,日久影響肝腎,從肢節屈伸不利可以反映出來,古人說,伸而不屈,屬於骨病,屈而不伸,屬於筋病。肝主筋,腎主骨。它這個所以發展到肢節屈伸不利,功能障礙,這是涉及一個久痺影響到肝腎。麻不不仁也是一種氣血不足。從正氣來說,氣血不足還可以從畏寒喜溫,肝腎陽氣不足,不能溫煦,心悸氣短,氣血不足,氣虛出現氣短,血不養心出現心悸,舌淡苔白,脈細弱,也是氣血不足,正氣不支的一種表現。

主證分析

痺證日久,肝腎兩虛,氣血不足證。

久痺痺證日久,肝腎兩虛腰脊疼痛,痿軟,肢節屈伸不利,或麻不不仁
氣血不足畏寒,喜溫,心悸氣短,舌淡苔白,脈細弱。

所以從主治證候分析來看,獨活寄生湯證是在痺證日久,造成肝腎兩虛,氣血不足,同時風濕仍然浸漬在經絡,骨節,這是久痺之後邪實正虛的一種特點。

治法

祛風濕止痺痛,補肝腎益氣血。

方解

獨活祛風濕止痛
細辛祛風,溫陽氣
防風風中之潤劑,走十二經,增強獨活的祛風濕作用
秦艽祛(經絡)風止痛,透邪
桂心溫陽,活血,通過溫陽活血,增強祛風勝濕止痛
佐1桑寄生祛風濕,補肝腎,壯腰膝
改善腰膝屈伸不利,功能障礙
杜仲
牛膝
佐2當歸四物湯,養血活血。
(1)氣血不足需要養血。
(2)川芎當歸的活血作用,又有助於祛風濕。
川芎
地黃
白芍
佐3人參四君子湯差白朮(益氣健脾的基礎方)
人參補氣
茯苓健脾滲濕
甘草助人參補氣
茯苓
使甘草

這方用藥較多,但是我們一整理以後,思路是很清楚的。獨活寄生湯以獨活為君,比較一下前面的羌活勝濕湯,羌活勝濕湯用羌活,這裡不用羌活,只用獨活。獨活入少陰經,屬於少陰經,少陰主骨,層次較深,同樣祛風濕,它作用層次較深。所以用於久痺,它做為君藥,祛風濕止痛。久痺之後,往往從腰膝這方面受累較突出,下半身,獨活善治下半身的風寒濕邪而止痛。

臣要用了細辛、防風、秦艽、桂心,選藥上還是很講究的。細辛也能入少陰經,能夠祛風,也能溫陽氣,說細辛能起發腎氣,同時還能散風。作用也可以入少陰經。增加獨活這方面的散風作用。用防風,前面說過,防風是風中之潤劑,走十二經,適應面較寬,在這裡也是增強獨活的祛風濕作用。秦艽祛風止痛,但它祛風擅長於祛經絡,而且深層次的,層次較深的祛風。也能透邪,對外透邪,在獨活寄生湯中用來祛風透邪。桂心,肉桂心,它有溫陽作用,有活血作用。通過溫陽活血,增強祛風勝濕這些藥物祛風濕止痛。這四味藥物,細辛、防風、秦艽、桂心,增強了獨活的祛風勝濕止痛力量。作為臣藥。從前面我們所講的,這個方所反映的治法和功用來看,這一組君臣藥,重點體現了祛風濕止痺痛的作用。

佐藥有三組。第一組桑寄生、杜仲、牛膝,本身都有不同程度的祛風濕作用。同時又長於補肝腎,壯腰膝。對於久病肝腎不足,這種腰膝受風濕所累,甚至於屈伸不利,功能障礙。通過補腎,祛風濕,有助於改善。

佐藥第二組,當歸、川芎、地黃、芍藥,唐代都寫是芍藥,赤白芍不分,現在一般在這個方裡,或者可以用白芍,或者赤白芍聯用。這四胃就是後世的四物湯。是養血活血的四物湯。它配這個在裡面,可以起到兩個作用,(1)氣血不足需要養血。(2)川芎當歸的活血作用,又有助於祛風濕。治風先治血,有助於祛風濕止痛。

第三組人參、茯苓,加使藥的甘草。實際上差一個藥就是後世的,(因為獨活寄生湯是唐代的),就是宋代的四君子湯。《和劑局方》的四君子湯,差了白朮。四君子湯是益氣健脾的基礎方,我們補益劑的第一個方。基礎方就是四君子湯。益氣健脾的基礎方,去了白朮。在這裡我們可以看出來用人參補氣,茯苓健脾滲濕,甘草助人參補氣,這樣分析就可以了。當然有的個別還提到,有的書上,或有的人認為,這個方不用白朮,是因為它偏於溫燥。這個說法不客觀,可以不這樣提。為什麼呢?四君子湯,宋代的,唐代的孫思邈用這個獨活寄生湯的時代還沒有四君子湯,一定說他是去掉了白朮,不是這樣的。只是客觀上這個方類似四君子湯,是運用上一種所見略同吧!都用這個益氣健脾。這樣認識就可以了。所以你這個方用一點白朮有沒有壞處?也不至於有那麼大的溫燥,因為這方裡本身來說,有地黃、芍藥這一類的益陰養血之品。

所以從獨活寄生湯的構成來看,它祛風濕,止痺痛,這是針對痺證,但是久痺之後,導致肝腎不足,氣血不足。它又有一組類似於四物湯和四君子湯一大部分的補氣養血這個組成。使得全方邪正兼顧,標本兼顧,補瀉結合,考慮比較全面。而且還適合於服用時間較久。

配伍特點

邪正兼顧,祛邪不傷正,扶正不戀邪。雖然用祛風濕的藥祛邪,有一些溫燥之品,但不傷正氣,因為它有一組補氣血的藥。扶正藥容易戀邪,但它和這些祛風濕止痛藥同用,扶正不戀邪。所以照顧比較全面。

臨床運用

辨證要點

痺證日久,邪實正虛,腰膝冷痛(當然這氣血不足了),肢體屈伸不利(一般用到獨活寄生湯都有點功能障礙),心悸氣短,脈細弱(氣血不足的表現)。

隨證加減

使用注意

痺證屬濕熱實證者忌用。因為這個是邪實正虛。

[完/43:21]