方劑學 77 講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

溫膽湯 《三因極─病証方論》

主證分析

膽鬱痰擾證。

膽氣不足膽胃不和膽為邪擾,膽怯易驚,心煩不眠
情志不遂、氣鬱生痰痰濁上逆
頭眩心悸
嘔惡呃逆
虛喘、苔白膩,脈弦滑

上節課討論到溫膽湯證的病機分析,證候分析,從溫膽湯證的病機分析來看,它是膽鬱痰擾證。證候分析集中反映在以無形之痰為患,這個為主。我們前面在概述裡曾經討論了,痰有有形之痰和無形之痰兩大類。有形之痰,往往是以從肺咳出來,隨著肺氣上逆,咳嗽,咳出的排泄物為主。無形之痰是在證候反應上。所以我們這裡所提到的,膽鬱痰擾,引起膽怯易驚,心煩不眠。以及嘔惡呃逆,頭眩心悸,癲癇,這些都屬於一種無形之痰為主的範圍。所以這個溫膽湯在臨床用得比較廣泛,對於痰熱引起有形之痰也有作用。但臨床上更多的應用用於無形之痰。

功用

理氣化痰,和胃利膽。

根據這個病機分析,我們來看看它這個治法和這個方的功用。從原因來講,根本的還是痰,所以要理氣化痰,由於痰鬱造成了這種膽胃不和,要清膽、利膽、和胃。

從溫膽湯的構成來講,微微偏涼。《三因極─病証方論》的這個溫膽湯,我們前面談到偏涼的。當在這個用量的靈活運用及配伍,它可以調整的,或者減少涼性,或者增加清熱力量。所以現在把它治療痰熱,相比之下,用得比較多。

方解

半夏燥濕化痰(辛溫)
竹茹偏寒,清熱化痰,利膽和胃
陳皮理氣化濕
枳實行氣,降氣,導滯,清熱
茯苓健脾治療生痰之源,滲濕化痰
佐2生薑調和脾胃,配半夏相須相制
大棗和甘草聯用,調和脾胃
佐使甘草調和藥性

怎麼體現出理氣化痰,清膽和胃這種作用呢?溫膽湯仍然是在二陳湯,燥濕化痰二陳湯的基礎上,發展來的。竹茹偏寒涼,可以清熱化痰,同時它又利膽、和胃。所以對於膽胃不和,這種偏於痰熱的比較適宜。半夏竹茹連用之後,加上後面加了枳實,全方就偏涼。

臣藥是陳皮和枳實,陳皮理氣化濕,和半夏相配,體現了治痰先治氣,氣行痰自消這個原理。是治痰的一個常用配伍組合。枳實呢,可行氣、降氣,可以導滯,也有清熱作用。和竹茹相配,對於全方清化痰熱、消痞、導滯,有協助作用。

佐藥茯苓,然然是二陳湯原方裡的含義,茯苓在這裡,一個健脾治療生痰之源,一個滲濕,協助半夏的燥濕,增加化痰力量。脾為生痰之源。一方面茯苓還擅長於平沖逆逆,降水氣之上逆。在這裡,剛才證候分析我們分析到,它涉及到一個痰氣凌心,痰氣上逆凌心,上干清陽,頭暈目眩,心悸。所以茯苓這個平衝降逆,有助於和竹茹、枳實配合,有助於能夠降痰氣,它治療很多精神系統疾病,也是靠的這個機理。

生薑大棗調和脾胃,生薑配合半夏,兩個既有相須,有助於和胃降逆,有助於化痰。又能夠相制,消除半夏的一些毒性,大棗能夠補脾,和甘草聯用,主要能夠補脾胃,考慮脾為生痰之源。而且防止溫燥之品傷中焦,這是甘草又可以作為使藥,調和藥性。

整個方體現了理氣化痰,和胃利膽,過去很多教材也提到了,理氣化痰,清膽和胃。這要看你的用量把握,如果使這個方涼性突出,治療痰熱,現在臨床用的很多。用它清化痰熱為主。那就竹茹、枳實量增大。這是靈活運用的範疇了。

臨床運用

辨證要點(使用基本依據)

心煩不寐,眩悸嘔惡,苔白膩,脈弦滑。

心煩不寐,用來反應一個精神方面疾患的一個代表,痰熱擾心造成心煩不寐,痰熱隨著痰氣上逆,眩悸嘔惡,也是痰氣上逆,造成眩暈、心悸、嘔吐、噁心。痰氣上逆,胃氣不和,苔白膩,脈弦滑。這是反映白膩,痰濕較重。弦滑反應的是既有膽胃不和這種痰濁內湧。

隨證加減

這是臨床較多的使用,當然這是一些舉例,臨床應用的報導,可以說溫膽湯非常多。報導各種各樣的怪病,充分體現了治療無形之痰這個方面的特點。而且體現了怪病多痰。

我舉幾個治療無形之痰的例子。一個痰核,痰核包括我們現在說淋巴結核,皮下脂肪瘤,這一類在中醫都歸屬於痰核、瘰癧,這類範圍,都和痰有關。不是咳出來的痰。而是證候反映出來的這個痰。八十年代,我們遇到一個年青人,他背部長了大的小的有五個皮下脂肪瘤。因為他父親是當時還是比較地位高的醫院,省醫院省直屬門診部,給省領導看病的門診部的外科主任,他說這皮下脂肪瘤不要緊,做個手術就可以。就把最大的一個皮下脂肪瘤做手術摘除了。因為手術也不複雜。摘除之後,三個月左右,背部又長出大大小小很多,然後就經人介紹找我來看。我數了數,有20多個,沒有他做手術那個大,但是它在長,大大小小20多個,那這種他就不敢再做手術了。經過手術一刺激,原來五個,大小,後來變20多個。我說我給你消,所以從用這個溫膽湯。因為使用的根據,這個小伙子身體又壯,又有點胖,苔膩,微微有點黃,脈弦數有力的。所以這個判斷它痰鬱,但是呢,偏熱,所以溫膽湯裡還加了黃連。而且加軟堅散結的,也包括當時使用夏枯草、海藻、昆布。這些配合使用。要求服用時間堅持,所以背部發生了皮下脂肪瘤,通過治療大致前後一年,最後一個最大的,摸著還有一點點小的,手感感覺到有一點點痕跡,其他基本上消完了。所以他當時對這個中醫覺得很感興趣,因為有個做手術和吃中藥的對比。後來他主動說,我原來當廠裡的技術員,我願意去學中醫,到廠裡衛生科幫忙,然後他去考中醫的函授大學,原來四川省第一期函授大學。他第二期的入學,後來畢業了,現在自己當了個中醫了。這個病例,反映了這個溫膽湯,它可以治療痰核、瘰癧一類的。關鍵是服用時間長一些。配伍呢,要配軟堅散結的藥,這是一類病。

這個方很擅長於治療失眠。我們說失眠證,它有個總體的心神不安,心神不安應該說有虛實兩大類。一類呢,心血不足,心陰不足,偏虛。心血不足,心陰不足,心神得不到涵養,那就心神不安,水火不能既濟,所以這方面的,就要用滋陰、養血、安神的方法。我們前面講到的,比如天王補心丹、酸棗仁湯這一類的。還有一類失眠,心火偏亢,這種情志鬱結化火,引起心火偏亢,然後導致心神不安,陽熱偏亢。“陽氣者,精則養神,燥則消亡。”相當於我們前面安神劑講的,像硃砂安神丸一類的。用清心安神為主的方法。但是還有一類,心是屬於,過去說清寧,君主之官,清寧之地,對外虛靈萬應,所以最怕穢濁,在講到開竅的時候,我曾經講到過,安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹,這涼開三寶裡邊,開竅、醒神,醒神力量最強的是至寶丹,因為它的祛痰力量最大,豁痰開竅的力量最大。清熱解毒這類力量,不如安宮牛黃丸,熄風鎮驚不如紫雪丹,但是它開竅力量強。所以有些乙腦、流腦,這個涉及到濕濁、痰濁,蒙蔽清竅,造成昏迷程度深,這樣的小孩,用至寶丹這類效果比較好。

這個道理也是這樣。如果痰熱蒙蔽,或者熱痰擾亂心神,那同樣也可以造成心神不安,這類心神不安而且很頑固,症狀很劇烈,頑固失眠。所以溫膽湯證,主治證候當中很突出,有這個失眠。既不同於陰虛、血虛的失眠,又不同於單純的氣鬱化火,情志鬱結,情志不遂,化火擾亂心神,而且它兼挾痰濁,痰火擾心,或者痰熱擾亂心神,所以它這個要安神和清化痰熱相結合。那我們在用這個方治療失眠,當然報導很多了。關鍵是掌握這類失眠的一個特點,才能正確使用這個方。

比如我們當時教研室,那時帶領年輕老師一起看病,有一位成都鋼管廠的女工,她有劇烈的那種失眠連續三個月,一了解病情,這個失眠不是一般的,人家睡不著覺,最多在床上反復,不能顛到,或者難以入睡,或者早醒,她這個失眠,煩燥非常突出,而且經常晚上爬起來,在房裡走來走去,走來走去到筋疲力盡,人家到早上了,她很累,倒下去,能迷迷糊糊睡一下,因此從發病以後,逐漸加重了。有兩、三個月已經不能上班,也到處求醫,吃鎮靜劑,逐漸量加大,能夠控制一下,以後又發生,要加量,所以像這個用中藥來治,她當時也有吃這個補心安神丸,有很多中藥的成藥,當時我們判斷,她這個實際上是一種痰熱,痰火擾心,繼續發展就可能成狂證,所以採取黃連溫膽湯為主,結合用鎮潛安神的藥物,用像珍珠母、龍骨、牡蠣,同時像這類病證,還增加清熱化痰力量。因為她舌苔黃膩,白天也就是心悸,所以增加清化痰熱的力量。比如說,像竹瀝水,天竺黃,這裡都可以適當地加進去。經過治療,逐漸病情可以緩解,所以這個病人,最後逐漸能夠上班,但是經常還吃一點安定片。

這類病人根治,我個人體會呢,非常難。我們過去還治了許多有關精神系統方面的疾病。根治很難,特別是時間久長吃過鎮靜劑,這個想擺脫鎮靜劑很難。只能減量,減到一定程度就不錯了。因為中西醫在治療這種精神症狀方面,中醫是剔痰,開竅這種方法,現代醫學鎮靜,正好兩種作用方向相反,一大劑量鎮靜用下去,看起來她不鬧了,不是正常的。這痰還是伏在裡面。一誕誘發因素,情志刺激,或者勞倦等等,痰隨氣生,又可以爆發出來。中醫強調治本,要祛痰。所以這也是一個用於無形之痰的例子。

用溫膽湯也用來治療過狂證。狂燥性精神疾病。當時像病人用現代醫學治療當中用最多,像安定片一類的鎮靜劑。平時維持量給他用到最多17片,一般人根本受不了。這個人人高馬大,是個公安人員。但是一煩躁起來,發狂起來,到最後找人打人了。後來吃中藥時間都很長。用黃連溫膽湯和大柴胡湯相配。因為他伴隨有腑實,經常大便秘結。黃連溫膽湯和大柴胡湯結合。能使痰熱有出路,能痰熱從穀道、從腸道排出,增加出路。這個效果也很好。後來能夠一次降到9片。能夠維持正常生活。

所以這個溫膽湯,上面舉了一些,治療無形之痰的一些例子。以便於同學們理解無形之痰的一些特點。這個方的一個長處。因為溫膽湯是一類方,重點方。前面講燥濕、化痰兩個方面,二陳湯、溫膽湯都是一類方,重點方。


第二節 清熱化痰

適用病證

痰熱證。

組方用藥

清熱化痰藥 + 理氣藥

(治痰先治氣)

這裡所說痰熱證,主要是指有形之痰。現在教材說的這個方,我們要講的兩張方,主要是有形之痰。

清氣化痰丸 《醫方考》

主證分析

痰熱咳嗽。

痰阻氣機,鬱而化火痰熱證
外邪化熱,煉液成痰

常用方。痰熱證它的表現,咳出來的是熱痰。痰熱怎麼造成的呢?有兩種可能。
(1)本身痰濕,本身有濕痰鬱而化熱。
(2)外邪入裡化熱。然厚熱邪煎灼津液為痰。
不管哪個原因,總之歸宿到痰熱的形成,那痰熱,這種熱痰在肺,引起肺失宣降就要咳嗽了。熱痰的特點,痰熱壅肺以後,肺失宣降,咳嗽氣喘,咳喘,痰熱特點,咳痰黃稠,典型的痰熱,應該說咳痰黃稠量還是比較多的。主要體現在黃稠特點上。只要有痰,痰就阻滯氣機,可以胸膈滿悶,這是在前面講到二陳湯,包括溫膽湯共同的痰熱阻滯氣機,是它的一個特點。痰濕阻滯,造成肺胃之氣上逆,氣急嚴重的可以喘,嘔吐噁心,這也是痰證常見的。痰熱要擾亂心神,程度較輕的,體現出一種煩躁,心神不安,煩躁不寧,這有熱,心煩,是一般熱證都可以發生的。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。這是典型的痰熱證的舌脈表現。

通過清氣化痰丸的證候分析,我們可以看到這是痰的瘀滯部位,主要是在肺,造成肺失清肅,連帶引起了胃氣不和。但因為有熱像,所以邪熱,痰熱擾心,有一些兼證,主要是在肺。咳吐,咳出來的這個熱痰。

功用

清熱化痰,理氣止咳。

方義分析

膽南星苦寒化痰(擅長風痰,痰熱)
瓜蔞仁清化熱痰,寬胸除滿
黃芩善於清肺熱,上焦之熱,增強君藥的清痰作用。
半夏燥濕化痰,增強化痰力量
佐1杏仁苦平,化痰降氣止咳
陳皮理氣化濕,有助於化痰
枳實降氣導滯,又能清熱,偏寒性
佐2茯苓滲濕,幫助消痰
薑汁散水,有助於消痰,還能防止胃氣上逆

清氣化痰丸仍然是在二陳湯的基礎上,加減化裁而來。膽南星瓜蔞仁聯合,針對了痰熱咳痰黃稠,甚至於量多,針對性很強。雖然是熱痰,痰來源仍然是一種濕聚成的。整個方劑是屬於涼性的,半夏是溫性的,在這裡,大隊的涼性藥當中,配伍一定的溫性藥,它起到去性取用的作用。留下來它化痰的力量,突出這個用。抑制了它辛溫燥烈之性。這是一個配伍當中,揚長避短的一個方法。

佐藥,這個方裡有三味藥,杏仁苦平,平性藥,寒痰、熱痰,各類痰它都可以使用。化痰,長於降氣,降氣止咳。枳實和陳皮結合,能增強理氣作用。薑汁散水,有助於消痰,還能防止胃氣上逆,因為這個痰濕重了,痰熱可以引起嘔惡,薑汁有和胃作用。

清氣化痰丸實際上是在二陳湯基礎上,去掉甘草,再加上清化熱痰的一組藥構成。為什麼去甘草呢?要注意這個方裡痰量,應該說痰熱,咳痰黃稠,量比較多,要去掉甘草,前面講到二陳湯的時候,你聯繫到二陳湯後面的第一個附方,導痰湯。也是利用了二陳湯去甘草再加味。所以痰濕較重,阻滯在肺胃的,甘草可以不用,可以去掉甘草。這是對清氣化痰丸的方義分析。

清氣化痰丸是臨床常用方,我們教學大綱把它定為一類方。重點掌握的方。代表了咳嗽,兼有熱痰,這是代表性治療方法。

配伍特點

化痰和理氣清熱並用。或者說化痰理氣清熱並進。化痰為主,治痰要治氣,而且針對熱痰要清熱,所以它是化痰理氣清熱結合的。

臨床運用

辨證要點

咳痰黃稠,胸膈痞悶,舌紅苔黃膩,脈滑數。

一個是從痰的性質來辨,咳痰黃稠是熱痰的基本表現,胸膈痞悶反映了痰熱阻滯氣機,阻滯氣機,所以這個方裡才要陳皮、枳實這些行氣藥。舌脈像,這是典型的痰熱表現。

隨證加減

清氣化痰丸是一類方、重點方,也是我們清化痰熱方面,選擇的唯一的一個一類方。

小陷胸湯 《傷寒論》

主治證候

痰熱互結之小結胸病。結胸病,病位在胸,結胸,大結胸是水熱互結,小結胸病示痰熱互結,這裡指的是痰熱互結。痰熱互結它的表現,由痰熱引起,心胸痰熱在肺,引起肺失宣降,咳痰黃稠,從咳痰黃稠可以反映出痰熱特點。痰熱阻滯胸中氣機,胸脘痞悶,按之則痛,或者心胸悶痛,這是小陷胸湯的使用當中,很重要的一個特點。也就是所謂小結胸,痰熱互結在胸脘,輕則痞悶,重則心胸可以悶痛,痞悶按之則痛,裡面按之則痛,有實邪。實邪是什麼呢?是痰熱互結心胸,心胸當然包括肺。治療呢,對這類證候,小陷胸湯是個小的基礎方,實際上反應一種清化痰熱的一種基本結構。這種結構往往可以配在其他複方當中。

功用

清熱化痰,寬胸散結。

因為痰熱引起胸痛,胸部悶痛。或者痞悶,按之則痛,按之則痛說明痰熱是個實邪。你再結合它的咳痰黃稠,舌苔黃膩,脈弦滑數,這個可以判斷出來。

方解

功用

方解

瓜蔞清熱化痰,寬胸散結
黃連苦寒清熱,配伍半夏,辛開苦降
半夏辛溫化痰,增加瓜蔞清熱化痰作用

瓜蔞為君,兩個作用,(1)清熱化痰,針對痰熱這個是常用的。(2)寬胸,瓜蔞有寬胸散結作用。對於痰熱互結胸中,導致胸中痞悶,按之則痛,或者悶痛,它通過散結,通過化痰,可以解除痰熱互結,做為君藥。

黃連可以清熱,增加瓜蔞的清熱作用,半夏化痰,它是辛溫的。這方是寒熱並用的。半夏辛溫,擅長於化痰,化痰這一點,可以增強瓜蔞的清熱化痰作用。同時半夏辛溫的,辛可以開,可以散,黃連是苦寒的,苦可以降,半夏黃連相配,這在張仲景的配伍結構裡,是個基本結構。是個辛開苦降的常用結構。在我們學到這個方要注意的。要回過來看看,前面學的半夏瀉心湯,黃芩、黃連、半夏、乾薑相配,曾經我們歸納過配伍特點,有辛開苦降的特點。這裡通過黃連半夏的相配伍,辛開苦降,解除痰熱互結。辛開苦降,辛可以開,可以散,苦可以降,可以解除痰熱互結,暢通氣機。再加瓜蔞的寬胸,清熱化痰。解除痰熱互結胸中。這三個藥的一個小的組合。從中可以體會這種基本配伍結構,配五關係。同時這個基礎方,常用於其他痰熱證的過程當中,針對胸痛,做一個小的組合,配伍在其中。

配伍特點

辛開苦降,潤燥相得。

辛開苦降,剛才我們提了。潤燥相得,這方中,半夏可以燥濕化痰,是溫燥的。瓜蔞呢,有一定的清化痰熱,寬胸行氣。它有一定潤燥作用。所以潤、燥相互影響,相互制約,這樣半夏既幫助瓜蔞化痰,又可以是瓜蔞黃連這些,不至於過份溫燥。所以這個小方,是清熱化痰,開結消痞的常用組合。開結消痞這裡指的胸脘,痰熱互結引起的胸脘痞結。痞悶,按之痛。可以清熱化痰,開結消痞。這也是我們臨床上經常作為一個藥組,用在一些複方中。

臨床運用

辨證要點

胸脘痞悶,按之則痛,舌紅苔黃膩,脈滑數。(痰熱證基本表現)

隨證加減

這是第二節,我們主要就討論這兩個方子。一個一類方,清氣化痰丸。第二個是二類方,是一個基礎方,小陷胸湯。


第三節 潤燥化痰

我們作一些簡單的提示。為什麼呢?對於燥痰來講,潤燥化痰的方,痰,本身是濕痰凝聚而成。燥痰,既涉及化痰,又涉及潤燥。所以這個方呢,這一方面比較典型的方較少。我們教材以貝母瓜蔞散為代表。這個方把它並為二類方。

貝母瓜蔞散 二類方 《醫學心悟》

主證分析

燥痰咳嗽。潤燥化痰,燥痰證。

燥痰犯肺
灼津為痰
咳痰不爽,澀而難出,
咽喉乾燥哽痛,苔白而乾

配伍組成

化痰藥 + 潤燥藥。

根據燥的情況生津潤燥,生津潤燥之品和宣肺利氣之品,宣肺利氣止咳。《醫學心悟》上的貝母瓜蔞散,這個方一般認為主要用於燥痰咳嗽。燥痰,這裡所說燥,主要還是外邪,氣候燥熱,燥熱傷肺,煎灼肺中津液為痰,造成一種燥痰。燥痰的特點,既是痰阻滯在肺,引起肺氣上逆就要咳嗽,但是燥痰咳痰不爽,艱澀、難以咳出,而且伴隨有咽喉乾燥,甚至於乾燥哽痛,乾燥疼痛。舌苔白而乾,就是燥像十分嚴重。當然這個伴隨症狀也可以有口乾,甚至於燥熱影響也可以大半秘結,小便短少,所以燥像一般可以存在,但從燥痰引起的咳痰不爽,澀而難吐,咽喉乾燥,甚至於哽痛。這都是燥熱之邪傷及肺中津液,煉液為痰。既傷津液,又煉液為痰,造成燥痰。

治法

潤肺清熱,理氣化痰

這種燥熱,偏於熱,要潤肺清熱,理氣化痰。既要化痰,更要潤肺清熱,再結合理氣。

方解

貝母潤肺化痰
瓜蔞清熱化痰,寬胸散結,又能潤肺
天花粉潤燥
橘紅理氣化痰
茯苓滲濕利水,有助於化痰
桔梗宣肺止咳化痰

貝母瓜蔞聯合,共同有化痰和潤肺作用。全方潤肺清熱,理氣化痰。功用十分清楚。組成上、配伍上還很精當。考慮到一個痰熱為患,同時燥傷津液,痰阻氣機,這幾個方面。貝母瓜蔞散是二類方。方義分析就討論到這裡。

[完/51:55]