方劑學 79 講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

上節課我們討論了苓甘五味薑辛湯,和三子養親湯,這是溫化寒痰類裡邊的方劑。現在我們討論治風化痰。

半夏白朮天麻湯 《醫學心悟》

主治證候

風陽上擾證。

治風痰證的半夏白朮天麻湯。主治的證候是風陽上擾證。從風陽上擾證的形成機理來看,有兩個方面的原因。

  1. 本身脾濕生痰,有痰濕的本質。這類的體質因素,根據《內經》上講的,肥人多痰,一般體質都比較胖。《內經》上講“肥人多痰,肥人氣虛”,氣虛反映在脾虛不能運化水濕,所以生痰。
  2. 肝風內動,這個肝風內動的形成,從本質上講是一種痰氣上逆。痰氣上逆引動肝風。所以我們有的叫它肝風挾痰,實際上痰為主。而是由這種痰氣上逆引動的,痰氣上逆,上擾清空,造成眩暈,這個眩暈,眩是眼睛看東西發黑,暈是天旋地轉,現在我們說耳源性眩暈,像美尼爾氏綜合徵這類神經性眩暈,這類其中不少就屬於這種,包含有風痰上擾這類的可能,當然這類病也要辨證。證型可以有多種。但風痰上擾證在其中,也佔有不可忽視的比例。除了眩暈,可以頭痛。這種痰濕上逆,上干清陽,頭部氣血逆亂,可以導致頭痛。這類的眩暈頭痛,往往陣發性的,一發作,非常劇烈,眼睛發黑,天旋地轉,站立不穩。平靜下來呢,狀若常人,什麼感覺都沒有。這和氣血不足的眩暈,或者屬於像氣虛的頭痛這類,在臨床上不難區別。它帶有一種陣發性,突然發作。平息以後狀若常人這種特點。

兼證來講,痰阻氣機,既然脾虛生濕,有痰,痰最容易阻滯氣機,造成胸膈痞悶,引起中焦氣機升降失常可以噁心嘔吐。從一般舌像脈像這些佐證來看,舌苔白膩反應出是有痰濕,脈弦滑,弦反應有一定的肝風特點。滑主痰。

從剛才這個主治證候分析來看,風痰上擾證的核心問題,是痰氣上逆,所以我們化痰和治風要相結合。

功用

化痰熄風,健脾祛濕。(其中化痰熄風是治標,健脾祛濕是治本)

方解

半夏擅長燥濕化痰,和胃降逆(治痰)
天麻擅長平熄肝風(治風)
白朮健脾燥濕
茯苓健脾滲濕
橘紅理氣化濕,和半夏相配治氣
使甘草1. 補脾胃之氣 2. 調合全方的藥性

燥濕化痰治療痰濕是治本的,本身這個肝風挾痰,我前面講了,是痰氣上逆引動的肝風。所以解決談的問題。前人(《本草綱目》)說天麻是治眩暈的要藥,是治肝風的神藥。但現在有些把天麻說得太神了。天麻是沒有補性的。它擅長於,從現代醫學的角度講,有降血壓作用。這實際上就是在中醫的平肝熄風。針對肝陽上亢,肝陽化風,風陽上擾,平肝熄風這個作用。半夏、天麻兩樣聯用,體現一個治痰,一個治風。針對了這種風痰上擾,起到化痰熄風作用。

臣藥白朮、茯苓,白朮健脾燥濕,和茯苓的健脾滲濕,白朮、茯苓就構成健脾除濕的一種基本組合,配伍結構。這兩味藥是從張仲景時代以後,這一千八百多年,人們經常用來健脾除濕的基本結構。體現了治病求本。

橘紅理氣化濕,通過理氣化濕有助於化痰。橘紅半夏相配,實際上是治痰要治氣,“治痰先治氣,氣順痰自消”。

整個這個方從組成上來看,是在二陳湯這個基礎方的基礎上,加天麻、白朮構成的。半夏、茯苓、橘紅、甘草,這就是一個二陳湯。前面我們在治痰劑的第一個方,所討論的。加了天麻、白朮以後,就構成了這個方叫半夏白朮天麻湯。從治療濕痰的基礎方,轉化為治療風痰,風痰引起的眩暈,頭痛的一張常用方。這是半夏白朮天麻湯的方義分析。

配伍特點

風痰並治,標本兼顧。

風痰並治體現在半夏、天麻並用。用半夏以及二陳湯來化痰,用天麻來熄風,體現了風痰並治。標本兼顧,它既有解除風痰的天麻和半夏,又有茯苓、白朮健脾祛濕。治療生痰之源,所以叫標本兼顧。既祛邪,又扶正。但全方以化痰熄風的治標為主。有就是說,風痰引起眩暈、頭痛,發作期當時使用的。健脾祛濕治本是做為輔助的,不是主要的。所以掌握配伍的特點,既要知道風痰並治,標本兼顧。標本兼顧還要知道這個方配伍是以哪個為主。

臨床運用

辨證要點

眩暈、頭痛,舌苔白膩,脈弦滑。
應該說主要用於眩暈、頭痛,特別是用於眩暈,這是一個風痰引起眩暈,這張方是個首選,也是個名方。舌苔白膩,脈弦滑是佐證,這是用來反應它屬於痰濕,痰較重。因為我們知道肝風內動引起有很多原因,我們前面治風劑,第二節平熄內風,基本上都是講的肝風。不管是熱極生風也好,肝陽化風也好,陰虛風動也好,都是各類的引起肝風內動的一個治法。我們這裡所談到的是由於風痰引起的,具體來說,是痰氣上逆引起的動風。表現了它不是像前面的治風劑,裡面所講的像鎮肝熄風湯,動風,中風。肝風內動引起中風。或者像天麻鉤藤飲治療肝風內動,風陽上擾的高血壓眩暈頭痛這一類。這都不同。這是風痰引起的眩暈、頭痛。和前面的主治有很大的差別。這又是反映了一個治療眩暈、頭痛的一個類型,一個常見類型。

所以我們講到在臨床使用當中,對於像現代醫學所講的美尼爾氏綜合證,神經性眩暈。這類病,中醫學有它的治療上的長處。在現代醫學治療上想根治都比較困難。中醫學從辨證的角度出發,上述這些病證,有一部分它是屬於風痰上擾引起的。這個方療效也比較好。

隨證加減

每個病人的具體情況,可以反映得不同,比如眩暈比較重,這個方力量唯恐不足,可以加僵蠶,膽南星。大家知道僵蠶擅長於治風痰,膽南星是清熱化痰的,眩暈重,痰鬱而化熱,可以加膽南星。在祛痰力量方面來說,治風痰,南星和僵蠶都比較強。所以加進去可以增強祛風痰力量。

如果頭痛比較突出,這個方治頭痛的力量,應該講不如治血瘀,所以治頭痛力量不足一點,要增加治頭痛效果比較好的一些藥物,比如蔓荊子是擅長於治疼痛,白蒺藜都是能祛風止痛的。如反覆發作病程久,經常反覆發作,中醫有個理論叫“久病入絡”。可以有風痰上逆,上擾清空,影響頭部經絡,進而導致瘀血產生,那這個方裡加川芎更好。川芎是治頭痛之要藥,能夠活血行氣止痛。

嘔吐嚴重的,因為從主治證候當中,它這個脾虛生濕,濕聚成痰在中焦為主,痰氣上逆才引起風痰,所以中焦有痰濕重,引起脾胃氣機升降失常,胃失和降就可以導致嘔吐,嘔吐嚴重,我們要幫助胃的和降,降氣和胃,加代赭石、旋覆花。這一點可以參考我們前面講理氣劑的降氣裡邊,旋覆代赭湯。配伍代赭石、旋覆花的道理。總的用來降胃氣之上逆。

氣虛,那可以表現平時這個病就有氣虛,主要是脾胃氣虛,比如面色晃白,或者面色萎黃,四肢無力,發語聲低,脈來虛軟,這些都是脾胃氣虛的表現。加黨參,黃耆。增加補氣補脾的作用。

如果痰濕偏重,有就是說痰量較多,平時可以有咳痰,胸悶比較嚴重,從脈來講,往往偏滑,苔白滑,水滑,說明痰濕重,要增加祛濕力量,用澤瀉利水滲濕。桂枝有助於溫陽化氣。而且作為痰氣上逆,桂枝可以平衝降逆。這都是常用的一種臨床隨證加減的一種方法。

使用注意

陰虛陽亢,不能使用。

這是應該強調的,運用半夏白朮天麻湯,它主要用於眩暈頭痛,眩暈頭痛有很多類型,非常多類型,內傷雜病引起的眩暈頭痛裡面,比如說我們教材寫到的使用注意,陰虛陽亢,這在前面治風劑裡,平熄內風那一節,我們所講的鎮肝熄風湯,肝腎陰虛,肝陽上亢,陰虛陽亢,或者天麻鉤藤飲,也是陰虛陽亢,肝陽化風,這一類病機的不能使用。因為這個方裡面,化痰用的半夏這類,比較辛燥,辛溫燥烈,可以加重陰傷。加重陰傷以後,陽亢更加突出,本來人家可能有中風先兆的,用了以後反而中風發作了,加重病情。所以同樣內傷雜病的眩暈,辨證要準確。至於氣血不足所致的眩暈,那他必然要有一組氣血不足的臨床表現。比如氣虛眩暈,往往勞累以後發生,或者早上發生。它發生比較緩慢。不是一種突然發生。而且這種眩暈休息一下就好了。休息一下容易緩解。血虛引起的眩暈,一般舌質淡,脈細。它很容易和這類證候相區分。所以在臨床上這些眩暈發生,不能用半夏白朮天麻湯。

祛痰劑我們就討論到這裡。我們回憶一下這個祛痰劑,總共講了五類。五類講了一些代表方,常用方。

祛痰劑類型代表方,常用方
燥濕化痰二陳湯
清熱化痰清氣化痰丸,小陷胸湯
潤燥化痰貝母瓜蔞散
溫化寒痰苓甘五味薑辛湯,三子養親湯
治風化痰半夏白朮天麻湯

最基礎的第一類是燥濕化痰。以二陳湯為代表方。同時介紹了治療無形之痰的溫膽湯。我們前面所講的半夏白朮天麻湯,實際上它產生眩暈也是一種無形之痰,當痰來治,來辨證,但它並不是以咳出來的痰為它使用的標準。第二類清熱化痰,治療痰熱,熱痰。其中一類方,重點方,清氣化痰丸。清氣化痰丸是治療痰熱證中的有形之痰的一個常用方。除清氣化痰丸之外,我們還討論了一個小的組合,一張小的基礎方,小陷胸湯。治療痰熱互結在胸中引起的胸中痞悶,按之則痛,這個痰熱結胸證,小陷胸湯。這是一個三味藥(瓜蔞、黃連、半夏)的小的組合。在第三類,潤燥化痰,也就是針對燥痰的方劑,貝母瓜蔞散。用貝母瓜蔞散要注意和桑杏湯,清燥救肺湯,以及陰虛所產生的燥痰咳嗽的區別。在治法和辨證這些方面的區別。第四類,溫化寒痰,治療陽氣不足,不能溫化產生寒痰的一個代表性方劑和治法。第五類講風痰,也就是治風化痰,一般半夏白朮天麻湯,我們作為一個常用方來介紹。

百病皆生於痰,怪病多痰。怎麼治痰的方這麼少呢?實際上我們在前面講的十五章裡面,很多都結合了痰,它不可能一個方針對單一一種病機。病理產物相互影響,所以前面都,你比如說我們講小青龍湯可以治痰飲,敗毒散裡面它也咳嗽有痰,參蘇飲裡面它也有內有寒飲,寒痰寒飲。外面有表邪,同時也有氣虛。一個證候它是複雜的。所以化痰的方法散在前面的各章節裡面。這一章相對把它集中一點,要前後參照。這樣來體會,理解祛痰的方劑和方法。


第十七章 消食劑

定義

凡以消食藥物為主組成,具有消食健脾或化濕導滯作用,治療食積停滯的方劑稱為消食劑。

消食劑,消導飲食積滯。從定義來看,凡以消食藥物為主組成。我們知道中藥學上有一類藥叫消食藥。山楂、神曲、麥芽、穀芽、萊菔子。這些都是消導飲食積滯的,凡以消食藥物為主組成,具有消食健脾或化濕導滯作用,治療食積停滯的方劑稱為消食劑。從這個定義來看,消食健脾,消食就是消導飲食積滯,健脾,飲食是靠脾胃運化,胃主受納,脾主運化,來使它轉化為水穀津液,如果說脾虛不運了,運化乏力,容易造成飲食積滯,所以消食藥往往要和健脾相組合。化積導滯是指的飲食積滯形成之後,飲食不能轉化為水穀精微,水反為濕,穀反為滯,反而轉化為病理產物,轉化為積滯。這個時候,我們治療就要結合化積導滯,既消食又排除這些積滯,所以消食劑,不僅僅是個消導,不僅僅消,還有一個導。治療食積停滯是它總的一個目的,食積停滯有不同形式,不同階段,所以在治法方面和用方方面,有幾種類型。這些統稱叫消食劑。

這裡要說明一下,過去教材一般這些方叫消導劑,那就是說,不僅飲食積滯,也涉及到氣血痰濕水蟲,跟我們前面講總論的時候講到,消法中提到過,消法是治療消食導滯,還有消堅散結,治療氣血痰濕水蟲所形成的有形積滯,使它漸消緩散的一類治法。但由於我們前面提到過,我們這個教材的後面,可以說將近半本書都是屬於消法範圍。理氣、理血、除濕、祛痰,後面祛蟲,都是涉及到消法。所以這裡實際上消食劑,僅僅是停留在飲食積滯為主。氣血痰濕水蟲,這個食立足在這裡。範圍是消飲食積滯,叫消食劑。不像過去叫消導劑。這要說明一下。

消食劑,針對飲食積滯的兩類情況,可以分為以消為主,還是以補為主兩大類。前面我們講了,飲食積滯,和飲食不節有關,也和脾虛不運有關。特別在新病的時候,由於暴飲暴食,飲食不節,造成飲食積滯,這類治法上,這種食積內停要以消為主。如果說以脾虛不運為主,當然脾虛不運本身可以由其他疾病造成,或者反覆的飲食積滯,傷及脾的運化功能。由脾運化功能不足為主,然後它不能正常運化,因此吃下東西不能很好消化,造成飲食積滯,脾虛引起的食積,這種情況我們以補為主。消補兼施,以補為主。這樣就構成了消食劑的兩節。

第一節 消食化滯

適應病證

食積內停證。要說明這個食積內停的意義。實證為主。也就是說,往往多用於比如暴飲暴食,一時性的,或者一下不慎吃得多了,總之脾虛不明顯,所以消食化滯是用於食積內停證。配伍用藥的特點以消食藥為主。山楂、神曲、麥芽、萊菔子,像這一類消食藥為主。要配一些理氣化濕清熱之品。這是考慮到飲食積滯以後會阻滯氣機,阻滯中焦脾胃的氣機。甚至於導滯升降失常,所以配理氣藥。另一方面,飲食積滯以後,就不能正常地轉化為水穀精微,不能轉化為營養物質,水反為濕,穀反為滯。所以要配伍一些化濕的藥物,否則往往會產生痰濕。要配一些化濕這些藥物。消除痰濕的病理產物。另外,飲食積滯可以鬱而化熱,鬱積在內可以不同程度的化熱,所以要配一點清熱散結的這些藥。這是消食劑,第一節。消食化滯的方,它常用的配伍結構。

保和丸

重點方,一類方。是以消食,以消為主的。一張代表性方劑。

主治證候

食滯胃脘證。

飲食停滯在胃脘,是一個食滯胃脘證,食滯胃脘的表現,往往和暴飲暴食、飲食不節,一頓吃多了,阻滯在胃脘,不能正常的腐熟運化,食滯不化,可以惡食,傷食以後不想吃東西,阻滯胃脘噯腐吞酸,就是打嗝,冒酸,冒出一些腐敗的氣息,噯腐吞酸。由於飲食停滯在脾胃,食滯胃脘,導致脾胃氣機升降失常,可以導致嘔吐,泄瀉。傷食以後引起嘔吐、泄瀉臨床常見。當飲食阻滯在中焦氣機,運行受阻,脘腹痞滿脹痛也是常見。所以這種升降失常引起的嘔吐,泄瀉,脘腹痞滿脹痛,這是由於食滯造成的結果。舌苔一般厚膩,反映了飲食停滯不能很好運化,產生的病理產物,痰濕這一類。脈滑是濕滯,裡邊有實邪出現滑脈,這實邪就是飲食積滯。

功用

消食和胃。

消食和胃這個治法,反映兩個含義。(1)消導飲食的積滯,(2)恢復胃氣正常的和降。(恢復脾胃功能)

方解

山楂消肉積
神曲消酒食陳腐之積
萊菔子消麵食、穀麵之積
半夏祛痰,二陳湯去掉甘草
燥濕化痰,和胃降逆
陳皮
茯苓
連翹清熱散結

方中君藥它是以消為主。消食化滯,山楂、神曲、萊菔子,這三個藥在消導藥中,它們還有一定的分工合作。大家知道,山楂擅長於消肉積,山楂除此之外,生山楂還有一些活血作用。在這裡主要是消肉積。較強的消食作用。大家可能生活中都有這樣的經驗,煮肉的時候,特別牛肉煮不爛,丟點山楂進去,就很容易煮爛了。它的消肉積作用很強。說到這裡,我們還是要強調,山楂既是個水果,也是個藥。飲食不宜偏嗜,你說山楂一類的吃得太多了,你的胃也是個肉,它消肉積呀,所以偏食太多也會傷脾胃的。在這裡利用它針對食積,利用它消肉積。

神曲擅長於消酒食陳腐之積,擅長用餘就是說飲食積滯,比如說有一天兩天了,飲食積滯,酒食陳腐之積。萊菔子擅長於消麵食、穀麵之積。糧食,穀麵。三個藥連合起來作為君藥。可以消一切飲食積滯。不管吃了什麼東西,包括酒食這類都可以消。所以聯用做君藥,消導力量較強。

後面三味藥,半夏、陳皮、茯苓,這三味藥大家一看就面熟了,前面祛痰劑的第一個方,二陳湯去掉甘草,二陳湯四味藥,半夏、陳皮、茯苓、甘草,把甘草去掉了。為什麼去掉呢?甘者,本身可以令人中滿。現在飲食積滯在中焦,當然不適合用甘草。用半夏、陳皮、茯苓作為二陳湯,燥濕化痰,和胃降逆。燥濕化痰有助於針對飲食停滯,不得消化轉化的痰濕,它可以消除這個病理產物,和胃降逆和消食藥同用,既能消除飲食積滯,又能恢復胃的和降功能。解決嘔吐,噯腐吞酸,胃的和降正常,脾的升清也容易恢復。所以這一組消除病理產物,恢復功能。

佐藥是連翹,連翹在這方裡,它能夠清熱散結。

消食劑的配伍基本結構。我們前面講到過,要配伍理氣的化濕的清熱的,清熱是考慮飲食積滯要化熱,在這裡可以消除,由於飲食積滯所化的熱。所以全方七個藥,體現了以消食為主,同時祛痰濕和胃降逆,祛除病理產物,恢復脾胃功能。這個有輔助,再結合清熱散結。考慮飲食積滯要化熱。

臨床運用

辨證要點

脘腹脹痛,噯腐厭食,舌苔厚膩,脈滑。

一般來說,有傷食的歷史,飲食不節,暴飲暴食,傷食的歷史。主要是飲食積滯阻滯,引起了脾的氣機升降失常。

隨證加減

使用注意

多用於新病,不宜久服。

它畢竟是個祛邪的方,攻伐之劑,有就是說,它用於暴飲暴食,一般用於新病為主,什麼時候飲食不慎,飲食不節,一頓吃多了,停滯,那幾天不舒服,所以它是不宜久服。久服由於克伐脾胃之氣,它屬於攻伐之劑。這是要注意的,多用於新病,不宜久服。

枳實導滯丸 二類方 《內外傷辨惑論》(李東垣)

主證分析

濕熱食積證。

這裡所謂的濕熱食積證,實際上是食積進一步發展,形成濕熱。所以飲食積滯是它的原因。這個積滯的性質有濕熱性質,往往食積已經或者反覆發作,反覆造成,或者這次食積形成以後,過了一兩天,它轉化為濕熱,因食積轉化形成。所以性質上,它不僅僅是純食積而是濕熱食積。稱它為濕熱食積證。濕熱食積內阻腸胃以後,和保和丸一樣,要阻滯氣機,脘腹脹滿疼痛。濕熱阻滯呢,飲食積滯它是由胃腸傳導的,所以飲食蘊化為濕熱,濕熱和飲食積滯在腸道的話,有兩種傾向,(1)可能引起大便秘結,腑氣不通。濕熱阻滯胃腸,大便秘結,腑氣不通,(2) 溫熱在腸道向下,濕熱食滯下注,造成泄瀉或者下痢。濕熱的泄瀉或者濕熱的痢疾。這是中醫所說的痢疾。這個泄瀉往往反映出,比如說肛門灼熱,濕熱類型的。瀉而不爽,痢疾反映出腹痛,裡急後重,便膿血。濕熱痢疾。舌苔黃膩,脈沉有力,說明還是以實證為主,濕熱是它的主要性質,飲食積滯挾有濕熱,這是和前面保和丸不同,保和丸往往是新病。這枳實導滯丸強調食積性質是濕熱。濕熱積滯阻滯腸道,可以產生除了脘腹疼痛之外,或者大便秘結,或者泄瀉痢疾。這是枳實導滯丸的主治證候分析。

濕熱食積
內阻胃腸
阻滯氣機,脘腹脹滿疼痛,大便秘結
濕熱食滯不化:泄瀉,下痢
舌脈:苔黃膩,脈沉有力。

枳實導滯丸用來消食化積,能清熱利濕,因為它和保和丸不同,有濕熱和食積結合的,所以它用清熱利濕的方法,和消導化積的方法相結合。

方義分析

大黃瀉下通腑
枳實消食導滯,降氣
臣1黃芩清熱燥濕,治療濕熱痢疾常用
黃連
臣2茯苓清熱利濕,利水滲濕常用藥
澤瀉
佐1白朮健脾、扶正
佐2神曲賦形劑,也增加消食

這方裡用大黃、枳實聯用作君藥。大黃瀉下通腑,枳實消食導滯,消導積滯,能夠降氣,所以使得腸道的濕熱積滯能夠排出,臣藥黃芩黃連,黃芩黃連在這裡,一個清熱燥濕,針對濕熱積滯,黃芩黃連又是治療濕熱痢疾常用的藥。臣藥第二組,茯苓澤瀉,清熱利濕,和這些清熱藥聯用,茯苓、澤瀉利水滲濕效果較好。所以黃芩、黃連、茯苓、澤瀉相配,體現了燥濕利濕相結合,那這個方消除因為飲食積滯導致的濕熱,腸道濕熱這個病理產物,力量較強。再加上前面君藥大黃、枳實,瀉下通腑,行氣導滯相結合,去除腸道濕熱的力量是比較強的。

白朮健脾,起到一定的扶正作用,因為飲食積滯會要傷脾,所以在這裡地位次要,作為佐藥。神曲,用來作賦形劑,也可以起到增加消食的作用。枳實導滯丸是二類方。

臨床運用

辨證要點

飲食積滯引起脘腹脹滿(共性的),出現大便失常為主要使用依據。大便失常,或者大便秘結,或者濕熱下痢,濕熱的痢疾。從剛才這個組成當中看,我們可以回過來看看前面的芍藥湯。這裡邊的像大黃、黃連、黃芩,這都是芍藥湯裡治療濕熱痢疾常用的。如果治療痢疾,這裡大黃、枳實也有通因通用的特點。也體現通因通用,用於大便秘結,當然大黃通腑氣,雖然大便秘結和濕熱痢疾,看起來不一樣,但異病同治,都可以用這個方。當然在大黃的用量這一點上,可以適當把握。苔黃膩,脈沉有力,反映了濕熱食積,這是以實證為主。

隨證加減

使用注意

如果泄瀉沒有明顯積滯,不能使用。(這個方瀉下積滯的力量還是比較強)。孕婦也不能使用,不適合使用。


第二節 健脾消食

適用病證

脾胃虛弱,食積內停證。它常常是以消食藥,結合益氣健脾藥聯用這樣配方的。因為這是脾胃虛弱,又伴有飲食積滯,而且是以脾胃虛弱為重點的。這類病人在臨床上往往是脾虛食滯,相互影響。飲食積滯傷脾,脾虛更容易飲食積滯。而是以脾虛為主。所以這類方,應該說是消補兼施,以補為主。消補兼施,以補為主,這是健脾消食這一類方的特點。這類方我們以健脾丸作為代表。這個方是重點方。一類方。健脾丸作為代表。

[完/51:13]