方劑學 80 講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

上節課我們講到消食劑,消食劑的消食化滯。後來討論到消食健脾的概述。下面我們講消食健脾的一張重點方。

健脾丸 一類方

健脾丸是一類方,重點方,是臨床常用的方。

主治證候

脾虛食積證。倦怠乏力,大便溏薄,脈虛弱。

也就是說,從正氣來講,有脾虛的基礎,食積是這種邪實的表現。這兩者的一個比例上,是以脾虛為主,食積為次。這類病人往往是由於長期的,或者慢性病,或者反復飲食積滯,傷損脾胃之氣,而造成了脾虛。脾虛以後,運化能力更差了。更容易食積,所以這類病人往往跟正常人比較,他稍微多吃一口,飲食就停滯了。並不見得吃很多,所以主要治法是健脾消食,而且是以健脾為主。

脾虛食積證這個證候表現,我們把它分為兩個部分,脾虛實際上就是一組相當於四君子湯證的脾胃氣虛證。我們這個表上,教材主治裡邊,用倦怠乏力,大便溏薄,脈虛弱作為代表。平時面色萎白、萎黃,發語聲低,四肢乏力,這種狀況。應該說平素就存在。一但也飲食不慎,就產生食積的表現。所以食積表現,食少難消,這類病人本身飲食就吃得較少,食少,稍微多一點就難於消化,稍微多一點飲食就積滯,積滯造成阻滯氣機,脘腹痞悶,飲食積滯之後,就會鬱而化熱,苔膩是食積的表現。微黃是飲食化熱的象徵。所以從主治證候來講,這兩個方面,一個脾虛,一個食積,同時出現。這個證候脾虛為主,所以我們的

治法

健脾益氣,消食止瀉。

這個證候脾虛為主,所以治法是消補兼施。補重於消。所以健脾是主要的。幫助脾胃運化是主要的。消食是次要的。這兩者結合,以健脾為主。

方義分析

白朮健脾益氣
茯苓
臣1山楂消導飲食積滯
神曲
麥芽
臣2人參補氣
山藥潤肺,補脾,固腎
佐1木香(1)行氣理氣
(2)砂仁陳皮化濕
(3)和胃
砂仁
陳皮
佐2肉豆蔻澀腸止瀉,溫補脾腎
佐3黃連清飲食積滯所化之熱
使甘草增加補脾胃
調和藥性,調和諸藥

我們表上按照教材,以君臣佐使這樣安排。實際上方義分析,可以按照複方的角度來分析。我們先看看以複方的角度分析。

人參、白朮、茯苓和後面的甘草,這是個完整的四君子湯。就是一個健脾益氣的基礎方。治療脾虛的基礎方,這樣來理解。不一定拆開,因為它是個複方。人參、白朮、茯苓、甘草,加上山藥,山藥也是個補脾的藥。上可以潤肺,中可以補脾,下可以固腎。在這裡山藥和四君子湯聯用,增加了補脾益氣的作用,所以全方以補為主。整個四君子湯加山藥看做君藥的一個集團。第二組藥,山楂、神曲、麥芽,三味都是消導藥。它們作為臣藥,是消導飲食積滯。脾虛食積嘛,針對食積來的。可以看作臣藥。君藥、臣藥相結合,體現了這個方劑以補為主,以消為輔。

木香、砂仁、陳皮這一組,是理氣為主的,兼有化濕作用。是考慮到飲食積滯可以轉化為痰濕,而且飲食積滯會阻滯氣機,也考慮到脾虛失運之後水濕不化,水濕不化也會阻滯氣機,所以才用木香、砂仁、陳皮。(1)能夠行氣,解決由於脾虛食積造成的氣機阻滯,(2)砂仁陳皮最擅長於化濕,能夠消除由於飲食積滯,或者脾虛導致的水濕產生,同時這三味藥,像陳皮砂仁還有和胃作用。飲食積滯以後,升降失常,發生曖腐,嘔吐這些表現。

佐藥第二組,肉豆蔻,它能夠澀腸止瀉,溫補脾腎。在這裡是針對了健脾丸主治當中,脾虛飲食停滯引起升降失常,往往側重再脾虛泄瀉。脾虛食滯導致泄瀉。在補脾、消食基礎上,又加行氣和胃,再加肉豆蔻,它側重在於止瀉。所以這個方長於脾虛飲食積滯的泄瀉。用得較多。

佐藥第三組,黃連。用黃連在這裡考慮飲食積滯所化的熱,能清飲食積滯所化的熱。食滯容易化熱。在消食劑的概述裡頭提到過,要配清熱藥。所以在保和丸裡配連翹,這裡配黃連,都有這個意思。甘草和四君子湯聯用,在四君子湯裡面,它是增加補脾胃作用。同時它能調和藥性,調和諸藥。佐藥兼使藥。

健脾丸通過方義分析,我們看出它的結構是健脾消食,可以和胃,可以止瀉。這個方以補為主,以健脾為主,以消食為輔。這是它的特點。

配伍特點

消補兼施,補重於消。補而不滯,消不傷正。

為什麼呢?以補為主。但是又有化濕行氣藥,能補而不滯。雖然消食,但和補脾藥相結合使用,消不傷正。

臨床運用

辨證要點

飲食積滯引起脘腹痞悶,食少難消,大便溏薄,苔膩微黃,脈虛弱。

飲食積滯引起脘腹痞悶,脾虛加食積,食少難消,大便溏薄,所以健脾丸在臨床使用時候,脾虛傷食的泄瀉用得較多。苔膩微黃,脈虛弱,是反應出食積引起的化熱和生濕。而脾虛是基礎,脈虛弱。這是運用健脾丸的使用基本依據,或者說辨證要點。

隨證加減

消食劑我們就討論到這裡。消食劑主要講了三個方,消食化滯裡邊我們討論了以消為主的。治療飲食積滯實證為主的保和丸。講了飲食化為濕熱,濕熱食積的一張常用方,枳實導滯丸。第三個是脾虛飲食積滯的一張常用方,健脾丸。是脾虛飲食積滯是以虛為主,治療消補兼施,以補為主的。這是在消食劑裡邊討論的三個方劑。


第十八章 驅蟲劑

定義

凡以安蛔、驅蟲藥物為主組成,用於治療人體消化道寄生蟲的方劑,,統稱驅蟲劑。

這裡要說明,驅蟲劑,驅蟲有兩類形式,(1)直接驅蟲、殺蟲。(2)安蛔。安蛔就是蛔蟲在動的時候,因為蛔蟲屬於人體消化道寄生蟲裡面,佔有比重很大的一類疾病。蛔蟲在擾動的時候,往往不容易直接殺滅,避免受到殺蟲藥刺激的蛔蟲鑽孔的特點,亂竄,所以先安蛔,後驅蟲,這是個原則。安蛔、驅蟲是治療蟲證兩類,這些統稱都是驅蟲劑。

組方用藥特點

用藥方面,驅蟲劑多用驅蟲藥配合清熱藥,或者溫裡藥。因為蟲證有偏寒、偏熱的不同。所以結合溫裡藥,清熱藥。同食蟲證往往伴隨食積。也要結合消導。蟲證傷耗人體正氣,要配合補益藥。

在驅蟲劑哩,我們一般就以一張烏梅丸,常用的烏梅丸,不但安蛔常用,內傷雜病也常用。

烏梅丸 一類方 《傷寒論》

主證分析

臟寒蛔厥證。

臟寒,這個臟指什麼?蛔蟲寄生消化道,主要指消化道。在這裡的臟,主要是腸,大腸。指腸寒,臟寒實際上是腸寒。下焦腸道虛寒,蛔厥,蛔蟲上逆,稱為蛔厥。腸道虛寒,蛔蟲上逆、上擾,因為蛔蟲的特點,它也是喜溫惡寒的。寄生人體腸道,遇到腸道虛寒,不適合蛔蟲這種生存環境了,它就有上擾、上逆,加上它有鑽孔特點,它向上可以竄入胃中,甚至於膽道,擾亂氣機,可以造成煩悶,產生熱像,所以脘腹陣痛,煩悶嘔吐,蛔蟲上擾,擾亂胃腑和降氣機,產生胃氣上逆。嘔吐。時發時止。時有蛔蟲隨著它上擾時候產生,它安定時候就停止。蛔蟲得食則吐,因為飲食的時候,蛔聞食臭出,聞到食物的氣息它要上逆,就產生了胃氣上逆嘔吐。甚至於吐出蛔蟲來。

手足厥冷,是主要指的人體陽氣不足,陽虛不能溫養四肢,這個體質基礎,再加上有蛔厥證。氣機逆亂,清陽不佈,也可以導致手足厥冷,這是蛔厥證的臨床表現。從這個看,蛔蟲上擾式引起這相應症狀的根本原因。那導致蛔蟲上擾,又和腸道虛寒有關,因此在治療當中,我們既要安蛔,又要溫臟。這蛔蟲證,往往反覆發作,病程較久,會消耗人體正氣。因此除了陽氣不足之外,往往還有氣虛,血虛,氣血不足的表現。所以針對這個病機,溫臟安蛔。

治法

溫臟安蛔,補益氣血。

得酸則靜,得苦則降,得辛則伏

我們看全方以安蛔為主,因為蛔蟲上擾,引起的症狀,這是主要的,而且這類證候,如果不加控制,蛔蟲鑽孔特點,造成現在比如像膽道蛔蟲這一類,症狀都比較劇烈。

方義分析

烏梅安蛔為主,蛔蟲得酸則靜
蜀椒蛔蟲得辛則伏
細辛
佐1黃連苦寒,苦降
蛔蟲得苦則降
黃柏
佐2附子溫臟祛寒
糾正人體的陽虛
桂枝
乾薑
佐3人參補氣
當歸養血

根據蛔蟲的特性,安蛔採取苦降。苦味、酸味、辛味相結合。柯韻伯講了一段話,認為蛔蟲它生理上有這個特點:“得酸則靜,得苦則降,得辛則伏。”。遇到酸味,它會安靜下來。遇到苦味,它會下降下降回到腸中,蛔蟲不是上逆嗎?回到腸中,得酸則靜,不再躁擾,得辛則伏,實際上帶有一點殺蟲的意義。根據這個,我們君藥是烏梅。在這裡安蛔為主。烏梅性酸,酸味,蛔蟲得酸則靜,能夠安蛔,是個主要藥,做為君藥。現在從實驗也證實了,你比如比較正常健康的蛔蟲,把它放在生理溶液當中,它很活躍,但把它放在烏梅液當中,一定濃度的烏梅液當中,它很快,一下就靜止下來了。而且過幾個小時,它可以飄起來了,看起來像沒也多少生機一樣,蛔蟲得酸則靜,

蜀椒、細辛為臣藥。體現了蛔蟲得辛則伏。蜀椒、細辛都是辛溫的。這種辛辣之品。它有驅蛔殺蛔的作用。體現了蛔蟲“得辛則伏”。

黃連、黃柏是苦寒的,苦降。蛔蟲得苦則降。使蛔蟲由上逆回歸腸道。所以這三個君藥、臣藥,黃連、黃柏算佐藥,第一組。也可以看做一個臣藥。這前三組藥,構成了安蛔的基本結構。其理論依據就是蛔蟲得酸則靜,得苦則降,得辛則伏。

後面的附子、桂枝、乾薑(薑桂附),這一組主要是溫臟祛寒。考慮到腸道虛寒,人體陽氣不足。因此蛔蟲則不安居腸中,上逆。所以通過溫臟安蛔,溫臟有助於安蛔。同時糾正人體的陽虛。

人參當歸在這方裡是補氣養血。考慮蛔蟲證候,蟲證長久易消耗人體氣血。會有氣血不足,益氣養血則扶正。

整個方看起來,標本兼顧,既顧蛔蟲要安蛔,又考慮到人體的陽氣和氣血,考慮是比較全面的。這是烏梅丸的方義分析。

配伍特點

  1. 安蛔─通過酸苦辛並進,安蛔為主。根據蛔蟲得酸則靜,得苦則降,得辛則伏這個特點。所以用酸味的烏梅,辛味的蜀椒、細辛,和苦寒、苦味的黃連、黃柏結合。酸苦辛並進,可見全方是安蛔為主的。
  2. 寒熱並用,邪正兼顧。寒熱並用體現在黃連、黃柏,用薑桂附,蜀椒、細辛。這樣薑桂附也不會溫燥太過,有苦寒藥物的制約。有薑桂附,黃連、黃柏也不會苦寒太過而傷中。這就是既邪正兼顧,寒熱並用。邪正兼顧當然本身從安蛔之外,它還有補益氣血這個涵義。照顧比較全面。

臨床運用

辨證要點

蛔蟲腹痛,腹痛時作,煩悶嘔吐,(這都是蛔蟲上擾造成的),常自吐蛔,手足逆冷(蛔厥證可以手足逆冷,就好像人體的陽氣不足)。

隨證加減

烏梅丸,又可以用於久瀉久痢,大家可能覺得治療臟寒蛔厥的方,怎麼能夠用於瀉和痢?而且久瀉久痢。實際上很多老中醫,還有歷代的醫籍當中,用烏梅丸治療久瀉久痢是非常多的。現在應該說在臨床上,除了臟寒蛔厥,相對這類病,衛生條件好,人們生活提高了,這方面少一些,臟寒蛔厥。用於久瀉久痢,久治不癒的泄瀉,痢疾。烏梅丸用得很多。很多老老師用得很巧妙,效果很好。過去我的老師彭履祥教授,當時我就看他治療久瀉久痢,經常開烏梅丸,用得很好。這是什麼原因呢?

為什麼烏梅丸治療臟寒蛔厥,還能用於久瀉久痢?

它的機理是什麼?我們分析久瀉久痢有什麼特點?然後看這個方組成有什麼特點?久瀉和久痢,泄瀉,痢疾最後,不管你開始時是寒濕,濕熱,最終都會歸結成為虛寒。最終都虛寒泄瀉,虛寒痢疾,所以為什麼強調久瀉久痢,這裡實際上強調的,烏梅丸可以用來治療以虛寒痢疾為主的,虛寒泄瀉、痢疾為主,這個時候證候有什麼特點呢?這時候證候應該說有四大特點,

  1. 久瀉久痢造成腸滑失禁,
  2. 久瀉久痢都還胃腸道會有積滯,痢疾本身,比如有濕熱痢疾,泄瀉這些,它也有脾胃功能受傷以後會有積滯,都會有一些積滯。所以殘餘的濕熱積滯,或者飲食積滯,都會有一些積滯。
  3. 都會有積滯化熱。
  4. 正氣方面,久瀉久痢歸屬到虛寒,陽氣不足,長期泄瀉,痢疾,氣血耗損,陽氣不足,氣血不足。有陽虛,氣血虛弱,正虛的一面。

所以腸滑失禁,積滯鬱而化熱,還有殘餘熱邪,積滯鬱而化熱,可以有氣血不足,陽氣不足,這些基本表現,烏梅丸裡很巧,烏梅酸收,有一定澀腸止瀉作用。針對了腸滑失禁,久瀉久痢的腸滑失禁,而有積滯化熱,黃連黃柏是治療泄瀉、痢疾,“治痢之最”,治療泄瀉、痢疾的常用藥。對於積滯化熱它比較恰當。這個方裡又有薑桂附,用來溫補陽氣。和補益藥相配,溫補陽氣。考慮到久瀉久痢歸於虛寒這個特點,最後,這個方裡有人參,當歸,益氣養血,又能考慮久瀉久痢之後氣血的虧虛。所以你看烏梅丸裡邊,雖然是治療蛔蟲,臟寒蛔厥的方,異病同治,它可以用於久瀉久痢,積滯虛寒,但虛寒是整個方子久瀉久痢的根本。陽氣不足,氣血虧虛這種狀況,烏梅丸針對性還是比較強。尤其這類慢性病,烏梅丸作成丸劑。久浮能收到其他的方類不容易收到的效果。所以我們這裡講烏梅丸,既能滯臟寒蛔厥,還能用於久瀉久痢這個道理。是從久瀉久痢的病機,和烏梅丸的組成結構來分析的。這一點在學烏梅丸的過程當中,要尤其注意,他能用於久瀉久痢。這在臨床意義是很大的。有關這一類的報導,這一類的老中醫經驗,或在古籍裡邊記載是很多的。我們應當要知道和掌握的。

這是烏梅丸,我們討論到這裡。這是一類方,重點方。


第十九章 湧吐劑

我們教材後面還有一章是湧吐劑。湧吐劑是從治法角度來講。我們在前面的總論,講到《醫門八法》的時候,吐法我們講過。具體方劑來說,現代歷版教材一般都是把湧吐方劑列為三類方。找出一個、兩個作為代表在教材上,因為現在臨床確實用得較少了。人們接受起來也比較困難。所以這些方都做為自學內容,不講了。

我們教材到湧吐劑,就整個各論結束了。也就是說,整個《方劑學》教材討論,我們討論就結束了,到這裡了。後面還有一個講座,主要討論結合這本方劑的特點,也就是學習運用方劑中存在哪些問題?

[完/35:23]