北京中醫藥大學
王洪圖教授
教材165頁,最下邊的原文,是講的病氣傳變及其機理。這是《百病始生》的第三段。我先讀一遍。
是故邪之中人也,始於皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛髮入,入則抵深,深則毛髮立,毛髮立則淅然,故皮膚痛,留而不去,則傳舍於絡脈,在絡之時,痛於肌肉,其痛之時息,大經乃代,留而不去,傳舍於經,在經之時,潵淅喜驚,留而不去,傳舍於輸,在輸之時,六經不通四肢,則肢節痛,腰脊乃強,留而不去,傳舍於伏衝之脈,在伏衝之時,體重身痛,留而不去,傳舍於腸胃,在腸胃之時,賁響腹脹,多寒則腸鳴飧瀉,食不化,多熱則溏出糜,留而不去,傳舍於腸胃之外,募原之間,留著於脈,稽留而不去,息而成積,或著孫脈,或著絡脈,或著經脈,或著輸脈,或著於伏衝之脈,或著於膂筋,或著於腸胃之募原,上連於緩筋,邪氣淫佚,不可勝論。
這是講了病氣的傳變,又講了它為什麼出現這樣一些症狀。講病氣傳變及其機理。邪之中人也,先始於皮膚。這還是說的外邪啊,外邪侵入人體,首先侵入到皮膚,皮膚為人之表嘛,或者說是皮毛,“皮膚緩”,這個緩,是指的鬆緩,不堅固,也就是表虛的意思,皮膚緩,是表虛。因為邪氣中於皮膚了,使得表氣虛,“則腠理開”,表氣虛則腠理開,腠理開則邪從毛髮入,因為表虛了,所以邪氣就侵入了,邪氣侵入了,所以表就虛了。表虛了,邪氣就侵入了。這兩個常常是相互聯繫的。要不怎麼桂枝湯證,有太陽中風是表虛呢?中了風才表虛,先虛才中風。這倆有的時候是不好嚴格地分開,當然一般的說是先有表虛,是吧?腠理疏鬆了,腠理張開,所以邪氣從毛髮而入,這從最表入,“入則抵深”,到毛髮之後,它可以到達毛髮的深部,抵達於毛髮的深部,
“深則毛髮立”,因為邪氣抵達於毛髮的深部,所以毛髮豎直,《內經》上在不同的地方,有這種解釋。說“毫毛筆直”,頭髮都立起來了。毫毛都直起來了。
“毛髮立則淅然”,毛髮立的這個時候,就出現怕冷的現象,淅然,是怕冷的一種樣子。因為毛髮立了,實際上就是胃氣已經不能正常溫煦了,胃氣受到邪氣干擾,就不能溫煦肌膚,所以出現怕冷,出現怕冷的樣子,
“故皮膚痛”,所以這時候也可以出現皮膚痛,皮膚痛也是由於氣血不通暢,由於寒邪導致了氣血運行不暢,故皮膚痛。總之,這是在皮毛,一開始,邪氣在皮毛,邪氣在皮毛,所以出現毛髮立,可以出現皮膚痛。這是由於氣不能溫煦,氣血不能運行於皮膚,因此出現了惡寒,皮膚疼痛。這是在最肌表。
“留而不去,則傳舍於絡脈”,但是在最表層留而不去的話,就傳舍於絡脈,從皮毛就傳舍到絡脈。相對的深一點。
“在絡之時,痛於肌肉”,在絡脈的時候,邪氣阻塞絡脈的時候,可以出現肌肉疼痛,上邊不是皮痛嗎?在皮毛的時候皮痛,到絡脈的時候就肉痛,又深入一步。同樣是由於邪氣阻滯,絡脈不通,氣血不能溫養於肌肉而出現肌肉痛。在肌肉痛的時候,有“時息”,有時停止,就時痛時止。因為在落脈嘛,病也很輕微。相對來說,病還是很輕微的。所以其肌肉痛有時痛時止。所以說“其痛之時息”
“大經乃代”,大的經脈,也可以代之受邪,也就是從絡脈可以影響到經脈了,其痛之時息的時候,大經,大的經脈,就是比絡脈大的經脈的時候,也可以受到邪氣了。“代”,代之受邪,代絡脈受邪。還
“留而不去,傳舍於經”,在絡脈留而不去,本來也可以影響到大的經脈了,相對較大的經脈。再留而不去的話,就真的入舍於經了。那就不是“大經乃代”的問題,不是代絡受邪的問題,而是直接傳入經脈。邪氣直接傳入經脈的時候,說
“在經之時,潵淅喜驚”,邪氣在經脈的時候,這個惡寒程度就重了,不單是淅然了,這是潵淅,像冷水潵上以後這個惡寒那種現象。“喜驚”是出現了情志、神志方面的改變。為什麼出現神志方面的改變呢?這到了經脈了嘛,因為經脈都直通於臟,十二經脈的都內通於臟腑。所以經脈受邪,不但有潵淅惡寒,同時還有喜驚的一些症狀。
教材有注釋,喜驚,《太素》作“善驚”,就是容易受驚。精神出現驚恐不安的症狀。不單是惡寒、怕冷,還有驚恐不安的症狀。惡寒怕冷的道理是和“淅然”寒,邪在皮毛的“淅然”而寒的道理是一樣的。同樣都是衛氣不能發揮溫煦作用。喜驚是由於經脈內連臟腑,所以邪到於經脈,影響到臟腑之氣而出現一些驚恐的症狀。如果還
“留而不去,傳舍於輸”,這個“輸”,就是下文談到的輸穴。這個“輸”,就是指太陽經的背輸,太陽經背部有很多的輸穴。五臟六腑之輸都在背部。太陽經的。因為什麼呢,首先說傳入到背輸,先傳舍到太陽經,因為太陽主一身之表,主一身之陽氣,太陽又叫巨陽,大陽,它主持一身的陽氣,表就屬陽,所以太陽主一身之表。因此傳入於輸是傳入於太陽經的背輸,這個背部輸穴可就更內通於臟腑了。
“在輸之時,六經不通四肢,則肢節痛,腰脊乃強”,邪氣在大經的時候,導致了經脈的不通暢,六經,因為三陰三陽六經都通於四肢了,對不對?手三陰,手三陽,足三陰,足三陽,都通於手足四肢。所以經脈受到邪氣的侵襲而經氣不通。因此出現“肢節痛,腰脊乃強”。腰脊乃強這還是講的主要是太陽經的症狀,因為太陽經的經脈過腰脊,從頭向腰脊,一直到下肢小趾外側。所以腰脊強的症狀,主要是講的太陽經的症狀。當然六經都通於四肢,這是不錯呀,手足三陰三陽六經都是通四肢的。但是腰脊強主要是講的太陽經脈的問題。
“留而不去,傳舍於伏衝之脈”,還留而不去,那就不單是在六經了,而傳入到奇經的衝脈。傳舍於伏衝之脈。伏衝之脈就是衝,就是太衝脈,衝脈是一身經脈之海,是藏血最多的經脈。因此衝脈我們在講《經脈》篇,簡單地提過。它是分佈最廣,上行的,有分佈於腹部的,有行於靠背部的。上行的主要幹支就兩支。還有下行的,下行又有分支。所以衝脈分佈最廣,藏血最多。因此又叫做“血海“,衝為血海,又叫“經脈之海”,或者叫“十二經之海”。因此六經受邪,還不去就傳入到經脈之海的衝脈,
“在衝之時,體重身痛”,邪氣在衝脈的時候,那它不影響全身了,而且從脈循行有行於表的,還有行於裡的。它分佈最廣嘛。那不講衝脈是“滲諸陽,灌諸陰”嗎?諸陽經,諸陰經都得到衝脈的滋養、灌滲,所以在衝之時體重身痛。全身都覺得沉重,而且疼痛。影響到全身各個經脈。再
“留而不去,傳舍於腸胃”,留而不去就傳舍於腸胃,到衝脈了,還沒去,就傳入到腸胃了。
“在腸胃之時,賁響腹脹”,邪氣在腸胃的時候,出現賁響腹脹,賁就是氣衝,氣上衝的意思。或者叫“氣逆”。響就是腹中作響,腹中脹滿作響,這是由於氣逆所致。氣逆其實還是跟衝脈相關的。因為衝脈就有上衝的意思。所以從衝脈傳入到腸胃。腸胃之氣逆亂而上衝。因此出現腹脹、腸鳴。“賁”是腸也可以鳴,其實胃也可以響。總之是氣上衝所致。導致腸胃的氣機紊亂。腸胃紊亂之後,就可以出現
“多寒則腸鳴飧瀉,食不化”,有兩種情況,儘管是腸胃氣機紊亂了,如果是寒氣多的話,就可以出現腸鳴飧瀉,食不化。飧瀉就是食不化。食不化的泄瀉。所謂“水與榖合謂之飧”。完榖不化的泄瀉。
“多熱則溏出糜”,腸胃功能紊亂了,但是以熱邪為主的話,大便雖然溏,但是糜爛,臭味很大,大便溏瀉而糜爛,惡臭,在腸胃
“留而不去,傳舍於腸胃之外”,這就有點特殊了,好像我們一般的說,從皮到絡,從絡到經,從經到腑,從腑到臟,從臟到骨髓,這樣才是傳,那是一種傳,但是不要固定死了。也有不那樣傳的,它就從腸胃傳達了腸胃之外了,那從裡又要向外走,外到什麼地方呢,
“募原之間”,募原就是半表半裡,臟腑之間的相互聯繫的“募原”,那叫募原,就屬於半表半裡。但是總體位置上,不是說只在這裡,最多見的募原位置,脾與胃以膜相連耳,我們講過,它也是講的膜,也是屬於募原,所以後世醫學家,明代的吳又可,在《溫疫論》上講,募原“附近於胃”,它是在胃的附近。因此從腸胃,邪氣傳出來,從腸胃出來就傳導腸胃之外的募原,
“留著於脈”,留著於腸胃之外的經脈,或者是血脈。在募原,在血脈,腸胃之外,再
“稽留而不去”,這個稽留就停留下來了,停留的時間比較長了。前面是留而不去就傳了,這是稽留下來,比較長時間的停留下來了。稽留而不去。
“息而成積”,息是生長的意思,是停聚的意思,生長也可以叫做“息”,停聚也可以叫做“息”,停聚脂息也就是息止、停止的意思。生息之息就生長的意思。所以這個息可以有兩個意思。停留下來而生長,為什麼?積塊,就結成病塊了。
“或著於孫脈,或著於絡脈,或著於經脈,或著於輸脈”,這就是說邪氣停留的部位不是很多嗎?前面已經講到了。停留在不同的地方。有的在孫脈,有的在絡脈,有的可以停留在經脈。有的可以停留在輸脈。
“或著於伏衝之脈”,也可以停到伏衝之脈,上面都說了。
“或著於膂筋”,也可以停於膂筋,膂筋還是講的背膂、脊膂之筋,主要還是膀胱經的部位。
“或著於腸胃之募原,上連於緩筋”,“緩筋”是指陽明之筋,腹內的陽明之筋,陽明經的筋,不是陽明經脈有經筋嗎?緩筋是指的腹內的陽明之筋,
“邪氣淫佚,不可勝論”,雖然說是有助於的傳變,講了,從皮毛到絡脈到經脈到衝脈到陽明到腸胃,然後又到募原,講了很多了,但是還說“邪氣淫佚,不可勝論”,我雖然舉了怎麼多了,但是還有很多很多。不是說只此而已。那就是說告訴醫生們,我給你們講個基本道理就是了,邪氣傳變還有很多種。不要以為從胃腸,假設說,就胃腸到募原,胃腸不會到別處?可能嗎?胃腸也很可能傳到臟去,有可能,但是這裡只是說傳到募原。傳到募原然後長成積塊病。募原之外成了積塊病。所以“至其淫佚,不可勝論”,這一句話其實很有提示的作用。告訴你們,我給講的是基本道理。有這個道理,有這麼傳變,其實邪氣淫佚擴散,還有很多傳變,會出現很多的症狀。傳變到不同的部位去。這樣的話,就是很全面的問題。而且也確實是事實。疾病的傳變不只是就這些,我們給劃定的這一塊,它就是這一塊,不可能的,還有很多種。但是畢竟這是一個主要的思路。是分析疾病傳變,認識傳變機理的一個基本思路。
至於臨床應用問題,那當然醫生本身,還要在基本理論的基礎之上,自己要靈活的掌握。要靈活的運用這些基本理論。串講就到這了。
確有這種情況,有些看似很難治的病,確實病在於裡,但是就從裡治,不見得效果就很好的時候,應該想辦法給它往外透一透。或者說經過什麼辦法,讓邪氣往外出一下。不要說邪在裡,我就使勁治裡。除了解毒,就攻下,就活血,就化瘀,不見得就對。還有沒有辦法呢?應該思考。所以這是一個理。而且這個理論問題,後世有應用的。有把裡邪讓它引到募原。從募原再給它引出來的,有這種治療措施。這不都是從《內經》的力量當中,體現出來的嗎?
這個問題好像是,起碼在我們學習中醫的過程當中,從老師課堂上,講得是很不夠的一個問題。因此在一些初學中醫的醫生,或者同學們的腦子裡頭,印象不是很深的問題。所以值得強調,提請重視。這是第三段。
第四段,167頁,這一段是講積塊病生成的病因與機理。現在臨床上說的腫塊。《內經》是叫積塊,積啊。積還是對,腫塊是一種現象,積它是包含病機在裡頭了。逐漸積累起來的。積塊病生成的病因與機理。我先讀一遍。
黃帝曰:積之始生,至其已成奈何?
歧伯曰:積之始生,得寒乃生,厥乃成積也。
黃帝曰:其成積奈何?
歧伯曰:厥氣生足悗,悗生脛寒,脛寒則血脈凝澀,血脈凝澀則寒氣上入於腸胃;入於腸胃則月真脹,月真脹則腸外之汁沫迫聚不得散,日以成積。卒然多食飲則腸滿,起居不節、用力過度則絡脈傷,陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡傷則血內溢,血內溢則後血。腸胃之絡傷,則血溢於腸外,腸外有寒,汁沫與血相摶,則並合凝聚不得散,而積成矣。卒然外中於寒,若內傷於憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊裡而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。
這積塊病形成的機理。當然這積塊病的形成,看來這段講的主要病因是有寒,有寒是一個重要的因素。當然還有其他因素。所以說
“積之始生,至其已成,奈何?”是怎麼產生的?是怎麼形成的?也就是怎麼長大的?形成了,長大了,這是怎麼個過程?什麼個道理?
“歧伯曰:積之始生,得寒乃生”,歧伯回答說:“積之始生,得寒乃生”,首先最主要的一個邪氣是寒邪。
“厥乃成積也”,厥就是逆,寒邪厥於上導致氣血也逆行。氣血瘀滯,又逆亂又瘀滯。寒邪之氣上逆,導致了氣血壅滯逆亂,為什麼說寒邪從上逆呢?因為本段一開始講了,寒濕襲虛,病起於下,它先從下邊受的邪氣,再往上。這本段的思路,它一開始就講了。當然寒邪也不見得都是得從下的。但是寒是導致氣血凝滯的一個主要原因,不錯的。我們前面兩篇講過的,血氣者,喜溫而惡寒。有“寒則泣不能流,溫則消而去之”,所以這裡還是講的寒。因此從《內經》這個角度看,《內經》的時代的思路看,導致氣血凝滯的外邪很重要的原因,就是寒邪。治療氣血壅滯不通的話,一般說要注意溫散通血脈。即使化為熱了,你在用涼藥的時候,還得要用點溫通藥。不然的話也是通不了。
“黃帝曰:其成積奈何?”它怎麼樣形成的呢?病因是寒邪,它怎麼樣成為積塊病呢?
“厥氣生足悗”,厥氣即使寒逆之氣,寒氣逆亂, 寒逆之氣,“厥氣”,生足悗,悗是指的活動不利。足悗就是指的下肢的活動不利,因為剛才我說了,本段開始就講了,寒濕之邪病起於下,所以寒邪的逆亂之氣,先導致下部,足部,下肢活動不利。
“悗生脛寒”,下肢活動不利,也可以出現下肢,脛是小腿部,小腿部的寒冷。變涼。
“脛寒則血脈凝澀”,小腿部寒,那小腿部的血脈也凝澀,
“血脈凝澀則寒氣上入於腸胃”,血脈凝澀不通了,寒氣就向上行到腸胃,入於腸胃的時候,岐伯前面講了,前面講是從表邪氣傳入腸胃。這是邪氣從下傳入腸胃,上面不是從毫毛嗎?然後絡脈、經脈、伏衝之脈,然後到腸胃,到腸胃的。這個是說寒氣從下,直接傳入到腸胃。
“入於腸胃則月真脹”,前面入於腸胃則“賁響腹脹”,這就月真脹,
“月真脹則腸胃之汁沫迫聚不得散”,腸胃月真脹了,腸胃之外汁沫受到影響,也就是氣阻滯於腸胃之中。而使腸胃之氣也因之而鬱。腸胃裡邊的氣滯不通,腸胃之外的氣也不能通暢,內外是相關的,內外是相互聯繫的。不會是腸胃之中病很重,腸胃之外氣很暢,不可能的事。人體是一個有機的整體。內外是相連的、相抑制,相互影響,相互相通的。所以腸胃月真脹,腸外之汁沫也“迫聚不得散”,這“迫”,教材解釋說,是“迫使"的“迫”,可以,第二個解釋,“迫”也是“博”的意思。在《內經》裡,(博,迫,薄)三個字經常一塊用,當然作為“厚薄”的時候,用也用,少。多半是作“搏”用。迫聚,相互搏結,腸胃之汁沫相互結聚在一起了。迫,搏聚嘛,所以“迫使”也可以解釋,這個“搏鬥”的“搏”也可以,搏聚不得散。汁沫迫聚不得散,那不就凝結了嗎?聚不就凝結了嗎?凝結是什麼呢?汁沫凝結不就是所說的痰嗎?《內經》是沒有“痰”,這意思我們後人的話來說,這就凝聚成為痰了。凝聚成為痰如果再凝聚的話,這就成為痰核了,就成塊了。塊就是核。凝聚不得散就凝結為痰,或者是凝結為痰核,核本身就是塊。
“日以成積”,這逐漸的就成為塊了。就單純的邪氣導致了腸外之汁沫凝聚不散就可以結為痰核,成為積塊。可以了,但是,下面還談到了血的問題。迫聚不得散,逐漸逐漸地就變大了,就成為積塊病了。“日以”,不就一天一天的嘛,隨著時間的往後延長,老是經常的迫聚不散,汁沫就逐漸越結越大,成為積塊病。下面是講的血脈的病了,
“卒然多食飲則腸滿”,飲食過度,飲食不當,則腸滿,突然的吃多了,喝多了,可不就是導致了胃腸滿嗎?這是邪氣不是從外入了,不是寒邪從外入的。而是直接傷於內了。從腸胃開始,直接在腸胃,突然多食飲,導致了氣機逆亂,可不病直接就在胃腸。所以“卒然多食飲則腸滿”。
“起居不節、用力過度則絡脈傷”,生活起居不節,不知節制,或者是用力過度,就可以導致絡脈受傷,卒然多食飲,腸滿,腸滿,其實腸中絡脈也會受傷,食飲不節,突然地食飲不節,使得腸滿。胃腸中的絡脈也會受傷,起居不節、用力過度,這個絡脈傷,傷的範圍就更廣了,臟腑經脈都可以受傷。如果“起居”包括房勞的話,腎脈也會受傷,“用力過度”可以傷腰骨,也可以傷別處。腰骨的問題我們提過了,“因而強力,腎氣乃傷,高骨乃壞”,這不也是強力嗎?還有“搖體勞苦,病傷於脾”,《經脈別論》我們也講過嘛,那不也是勞苦嗎》這用力過度。所以起居不節,用力過度,可以傷很多的經脈,乃至於內臟。使得絡脈受傷。經脈和肢體的絡脈,臟腑的絡脈受傷。
“陽絡傷則血外溢”,陽絡是指的在表、在上部的絡脈,受傷的話就血外溢,
“血外溢則衄血”,所謂“血外溢”出現什麼症狀呢?就會出現衄血,衄血,鼻衄,舌衄,齒衄,甚至於肌衄,就是皮下出血了。鼻衄是最常見的。牙齒也可以衄血,舌頭也可以出血,九竅都可以衄血。當然我說了,鼻衄是最常見的。但是呢,既然外出的,上竅出的,或者皮膚出的,這時屬於陽絡傷。陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血,衄血是指鼻衄,肌衄等等衄血。
“陰絡傷則血內溢”,病傷於內,內部的絡脈受傷,或者說是下不的絡脈受傷,“陰”是指的下部或者裡部嘛,則血內溢,
“血內溢則後血”,這容易出現大便的出血。剛才說了,絡脈嘛,卒然多食飲則腸滿嘛,直接就傷到腸胃了。腸滿,腸的絡脈傷就可以出現“後血”,那算裡不算表。所以陰絡傷則血內溢,血內溢則後血。
“腸胃之絡傷,則血溢於腸外”,這還有,還有腸胃之絡傷,還可以出到腸外。
“腸外有寒,汁沫與血相摶”,剛才說了,腸外汁沫被寒邪迫聚不得散而凝聚,我說成為痰核,可以是一種。同時這又提到,腸胃絡脈受傷的話,血可以溢到腸胃之外,腸胃外邊又有寒,汁沫與血相摶,“摶”也是結合在一起,凝聚結之為摶。這不單是汁沫的問題,上面有汁沫受寒之後凝聚,這又說血又和凝聚在一起了。
“則並合”,血於汁沫,并合。
“凝聚不得散,而積成矣”,這個積塊就更大了。這積塊不單是汁沫,不單我說的痰的問題,又加上血了。瘀血而成塊,這不是成積塊病了嗎?積塊病現在看來有兩個成分了。一個是血,一個是汁沫。也就是痰,又有痰,又有瘀血。
“卒然外中於寒”,又突然受到外寒,是一種原因,或者是
“若內傷於憂怒”,或者內有情緒導致的,七情,特別是“憂怒”。
“則氣上逆”,使得人體的氣機上逆。上逆當然就成為邪了。
“氣上逆則六輸不通”,六經,三陰三陽的腧穴都不通暢了。
“溫氣不行”,溫氣就是陽氣,邪氣上逆以後,或者外中於寒,內傷與憂怒,使得氣機逆亂,六腧,六經的腧穴都不通暢,所以陽氣也就不能正常運行。
“凝血蘊裡而不散”,蘊裡的“裡”,在《太素》上作“裹”。“因於濕,首如裹”的“裹”,血液凝澀,蘊育著,包裹著而不能散,什麼不能散?血不能散,津液不能散,氣不能散。
“津液澀滲”,這津液也不能夠正常地代謝了。“澀滲”教材有注釋,“澀滲”《甲乙經》作“凝澀”,津液也凝澀。津液,其實腸外之汁沫也是津液一類嘛,津液不得散。你看,津液,剛才說了,腸外汁沫和津液是一類。津液、汁沫、血、瘀血、氣,凝聚在一起了。氣血津液凝聚了。不得散就成了邪氣了。
“著而不去”,停留而不去,
“而積成矣”,這就成了積塊病。積塊病,在本篇說提到的,原因主要是有寒,又有卒然多食飲,又有起居不節、用力過度,還有憂怒、七情、情緒致病,這麼多原因都可以導致氣血津液不能佈散而凝聚在一起。氣也凝,血也滯,津液也不散,都結合在一起,叫做凝血蘊裹而不散。裹結在一起了,成了個積塊病。你看這個原因很多。但是最後是由於氣血津液的凝聚,成為血塊病。
這是本段,關於積病的生成與病因的問題,機理的問題。正是由於這樣,這麼多原因所造成的,因此我們中醫在治療積塊病得話,這些思路你都得有,又要有溫散,又要有活血,又要有行氣,又要有化痰,起碼這幾個思路是最基本的思路。至於到體內,像《內經》上本篇所說的,“至其淫佚”或者化寒,或者化熱,或者蘊鬱成毒,那你要根據具體情況,“至其淫佚”,你根據淫佚的情況,再具體分析,但是主要的思路是要有。凝結了,對,咱們還可以用軟堅散結,凝結成塊了嘛,這都是我們中醫常用的方法。這是從它的病因、病機上,從本段的理解看,對於這一類病的治療,那就應該是這幾個思路都應該有了。根據病人的具體情況來施治。
[完/49:57]