黃帝內經 第四十七講 內傷病的機理及治則

北京中醫藥大學
王洪圖教授


教材168頁。也就是《百病始生》。積塊病生成的病因與機理的【理論闡釋】和【臨證指要】。

上節課我們把那段的原文串講完了。在串講過程當中,其實我已經講到了,積病的病因和機理的問題。【理論闡釋】當中又提到了積的病因與病機。病因,主要是寒邪外襲,七情不和,飲食失調,起居不節,用力過度,這都是原文的話了。

進一步講,說“積之始生,得寒乃生”。所以寒邪是積病形成的一個重要的外因。正是因為寒,寒邪的性質有凝斂的性質,所以可以使氣血津液凝聚而不散,因此容易結成塊。再有就是七情不和,七情也是導致積病的一個重要原因。即使到現代研究癌症的專家們,近年來也承認了情志因素或者精神因素,在疾病形成過程當中的重要作用。我好像講課的時候曾經提到過,在上個世紀就五十年代、六十年代,西醫界還基本不承認精神因素對於這類病有影響,反正在西醫《內科學》上,談這些病的病因的時候,甚至於外科上,很少談到情志因素,我不是講過嗎?在上個世紀就五六十年代,那最先進的思想是“巴甫洛夫學說”,說條件反射,說狗一吃食給了什麼刺激,它就得了胃潰瘍了,那是新理論。在當時來說,那還是新的學說。但在我們《內經》時代,已經提出來這些病和精神因素,有著明顯的關係。

因為七情產生氣機紊亂,那是非常重要的因素。而且七情過激,首先導致了內臟的氣機的紊亂,我們在講《舉痛論》的時候,所謂“九氣為病”,其中有六個氣都是精神情志因素,導致的氣機紊亂,而形成各種疾病。所以這裡頭,咱們在病因病機裡頭又提到了七情,當然也有飲食勞倦等因素,同時,也可以看到,雖然寒邪是很重要的原因,但是寒邪侵入到體內有化熱的可能,由於個體的狀態,個人的體質不一樣,所以有化熱的。儘管是寒邪,它也有化熱的。七情六欲,都可以化火。五志都可以化火。所以也可以有化熱的可能。因此,對於這類的病,從傳統的理論上看,處了寒、除了瘀、除了痰、除了氣血等等之外,它也有一個化熱的可能。

所以,總結說,積的病機,主要是寒、氣滯、血瘀、津液凝澀,津液凝澀就聚而為痰。積聚而不散,日久而成。同時又指出,《內經》當中關於積的,還有《靈樞。水脹》,《靈樞。刺節真邪》等篇,都有這方面的記載。

【臨證指要】

  1. 積的病因理論,對預防癌症的積極意義。

    這又結合現代臨床的影響觀察了。積,也就是墜生的腫物,現今臨床稱之為癌,當然腫物有良性的、有惡性的。好像一般的說,惡性的才稱之為癌。現在所稱之癌多屬於“積”的範疇。這沒問題。本篇所說“積之始生,得寒乃生”,這個“寒”可看作廣義的,這是臨床指要當中,結合現代的臨床提到了,這“寒”可看作是廣義的,泛指外邪。就是說除了寒之外,還有其他的外邪。有熱、有毒,它都可以算在其他的裡頭。

    從臨床觀之,氣候異常變化、紫外線照射過度,日光的暴曬、空氣的污染,均可致癌。這些個因素,就不能說是簡單的“寒”。因此教材上說,這個“寒”可以看作是廣義的。是結合現代的基本譜的情況。現代的致病病因的情況。

    《內經》中又指出七情過激,飲食失調,起居不節,用力過度等因素,均可導致積證的發生。這些致病因素,都是從生活方式方面提出的。需要引起足夠的重視。醫學研究報導,那就是近年的報導,直接與遺傳、職業有關的癌症是存在的,但是為數不多。而與人類生活方式,或是生活中的行為有關的癌,卻佔到了80%。真是遺傳的、天生的是少數的。多數是和人們的生活方式,和生活中的行為有密切關係。因此,醫學界提出了,“生活方式癌”的概念。這一認識與《內經》的論述,有驚人的相似之處。比如認為抽煙、酗酒、熬夜、吃夜宵,吃夜宵也容易致癌。白天吃飯,看來夜裡不應該隨便吃。在車水馬龍的街頭呼吸汽車排出來的尾氣,甚至於在家裡吸入炒菜時釋放的油煙,都有著致癌的可能性。當然這是一種可能性的問題。所以這些個提出來,生活水平提高,生活方式改變,社會的轉型,生活工作壓力的增加,心理負荷的加重。飲食中各種添加劑的加入,營養過剩,這確實是隨著社會的發展,出現營養過剩了。於衣食住行有關的不健康的因素,都可能引起癌變。這確實是結合現代的發病的情況,結合《內經》的理論,談到了這樣一些問題。確實是值得注意的。

    這個食物中的各種添加劑,就這一點來說,確實值得重視。為了長期保存,加添加劑,就這個意義上來說它是為了保存,是對的。但是這類東西如果吃得過多了,對人體健康是不利的。近年來好像好一點,在八十年代那個階段時候,有很多的所謂的保健品,其實加入的東西都含有激素類的東西,說是小孩子吃那個長得快,吃了長的胖。吃那個保健品就食慾好,好吧,近年就看到了,有些小孩子在八歲,女孩子她就來月經了。太早,長得肥胖肥胖的。細打聽,當然我沒做過大面積的統計,個別病例確實看到了,那跟她們小時候吃那些東西,都是有關係的。所以不要隨便吃一些所謂的補品。要經過嚴格的檢查,哪個是真的保健。換句話說,我們做醫生的也應該宣傳,向病人做宣傳,向群眾,不是病人的健康人群也可以做宣傳。不要隨便去吃所謂的保健品。應該根據個人的情況,選擇適當的保健品。還要注意這些保健品是否真的保健,而沒有毒副作用的保健。這我們做為醫務工作者,不但自己要知道,還有義務向群眾進行宣傳。這樣的話,才可以提供全民的健康水平。
  2. 積的病機理論,對臨床的指導意義。

    這一點我們在講課當中也談到了,它的病機的理論還是從病因來說,病機:寒凝、氣滯、血瘀、痰濁,這也屬於病因,本身也是病機。痰凝是津液凝聚才成的。所以四者合并凝聚不得散,日久成積,在臨床上這提出來對於邪毒壅盛的積聚,用攻毒散結的方法。比如舉例還有蟾皮、斑螫、露蜂房、七葉一支花、半支蓮等等。這有散毒的作用。

    對於氣滯血瘀的積聚,用理氣活血散結的方法。比如黃藥子、檳榔、枳實、枳殼、桃仁、紅花、三棱、莪朮之類。理氣活血。
    對於血瘀嚴重的,可以用逐瘀的散結的方法。比如水蛭、虻蟲。虻蟲我們也是讀熟了,虻蟲,其實本身那個字唸【meng】。我記得在民間叮牛那個叫牛【meng】,反而以上學,倒學出是牛【mang】來了。這本義應該是讀【meng】才對。我也讀熟了,所以咱們現在說清楚,這個字應該唸【meng】蟲。有時候我也讀慣了就讀成【mang】蟲。乳香、沒藥。這不理氣散結還止痛嗎?
    若有氣滯血瘀與痰濁凝結者,可在理氣活血基礎上,再結合化痰散結法。如膽南星、生半夏、木饅頭、海藻、昆布、象貝母之類。
    如腫塊堅硬,可用軟堅散結法。比如穿山甲、皂角刺、夏枯草、山慈姑之類。還舉了一些藥物,根據一些情況了選用。

    總之,中醫臨床治療積聚,治法多樣,藥物繁多,但萬變不離其宗,始終是抓住了寒凝、氣滯、血瘀、津液澀滲四者為綱。同時有提到了,在治療的時候,即使是“大積大聚”,也不要用量過大,病程要適當控制,所謂“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”。可以用攻瀉,可以用散結,上邊所說的那些方法,但是要“衰其大半而止”。不用用藥太過。用藥太過就傷正氣,所謂“過者死”。這是治法當中的重要理論。以後我們在講治法的時候還會要提到的。大毒治病,十去其六;無毒治病也要十去其九。這個理論在治法當中還是要講到的。

這一段就講完了。下面講最後一段,《百病始生》的選的最後一段。169頁。這一段是講的內傷病的機理及治療原則。我先讀一遍。

黃帝曰:其生於陰者,奈何?
歧伯曰:憂思傷心;重寒傷肺;忿怒傷肝;醉以入房,汗出當風傷脾;用力過度,若入房汗出浴,則傷腎。此內外三部之所生病者也。
黃帝曰:善。治之奈何?
歧伯答曰: 察其所痛,以知其應,有餘不足,當補則補,當寫則寫,毋逆天時,是謂至治。

串講一下。其生於陰者的陰是指的五臟,生於內,內主要是指五臟。其生於陰者,主要是說內傷病,傷於五臟的病證,是怎麼樣產生的呢?它的病機怎麼樣呢?歧伯回答說,

憂思傷心,七情的致病,憂思這類的疾病,引起的疾病,首先是傷心神。因為心藏神,憂思這類情志病,首先是傷人心神。當然我們過去學過,說“憂思傷脾”,又說“悲憂傷肺”,又說思傷脾等等。傷不傷脾,傷不傷肺,當然傷,但是就從“心主神明”“心為五臟六腑之大主”這個角度而言,精神、情志這一類的因素導致的疾病,都影響心。傷其他臟,但也都傷心。所以說憂思傷心。並不是說不傷別的,而是它多傷心。

重寒傷肺,這裡雖然是說的內傷病,但是這個“重寒”,從病因來講,就不單是從內受了。就是有外受寒邪,內傷寒飲食,所以叫“重寒”,《靈樞。邪氣臟腑病形》篇,叫做“形寒寒飲則傷肺”,形寒就是身體受外寒,外受寒邪,寒飲,就是內傷寒飲食。吃了寒飲食,就影響肺。所以叫重寒傷肺。為什麼傷肺呢?外受寒邪傷肺,那是由於肺主皮毛,所以寒邪侵犯皮毛,很容易影響到肺的宣降失常了。寒飲食入胃也傷肺,是因為肺脈起於中焦,經脈起於中焦。突然接受到寒飲食,這寒氣就隨著肺的經脈而上入到肺。也傷肺,所以是重寒。內外都感受寒邪,容易傷肺。

忿怒傷肝,七情當中怒傷肝,憤怒容易傷肝,怒為肝之志,

醉以入房,汗出當風傷脾,酒醉本身就傷脾了,再汗出當風,風為木之氣,也傷脾,其實我們前面講過,在《經脈別論》上講過,說“搖體勞苦,汗出於脾”,搖體,身體的搖動、勞累,也可以傷脾。所以它這有醉以入房,本來醉以入房是傷筋傷腎,但是它這裡提到了,它也傷脾,當然醉傷脾,酒醉傷脾。這個“入房”反而也是勞累汗出。下邊接著又汗出,又受風邪,風為木氣,因此傷脾。當然啦,一般說“入房”首先是容易傷腎,

用力過度,若入房汗出浴,則傷腎,用力過度,包括體力勞動,也包括入房,本來就傷腎,再加“汗出浴”,汗出,表虛,再受水氣,洗浴再受水氣,水是寒水之氣,這時候容易傷腎。因為本來入房就腎虛。汗出了,肌表疏鬆了。再受到寒水之氣的侵襲,所以傷腎。

此內外三部之所生病者也,這就是內外三部之氣,它這句話是總結前文了。一開始的時候,不是病分為三源嗎?《百病始生》篇開始就講了。“三部之氣,所傷異類”,這就又呼應開頭的話。呼應本篇的開頭。此內外三部之所生病者也。同樣是說的,憂思喜怒傷於臟,風雨傷上,清濕傷下。但是這一段沒涉及到風雨清濕的問題。因為它是作為全篇的,對前面的那個理論的一種呼應。

黃帝曰:善。治之奈何?,內傷治病怎麼治啊?回答說

察其所痛,所痛就是所病,病痛。病就是痛,這個“痛”就是說病。察其所痛,就是察其所病,察其病證、察其證候所在的部位,以知其應。根據它疾病表現的不同部位,來判斷它應與何臟?應於何經?或是屬於哪臟之病,屬於哪經之病。所以說

以知其應,察其病的部位,來判斷它是屬於何臟、何經之病?就是說應於何經?應於何臟?因為內臟在肢體上都有不同的部位所主。就在面部上也有不同部位所主。在經脈上也不同。說肝脈佈兩脅、脾主肌肉,脾主四肢、腰為腎之府,這不都是“察其所病,而知其應”的問題嗎?同時要察其所痛知其應。還要判斷其虛實的問題,是邪氣盛為主還是正氣虛為主呢?是屬於氣之病?還是屬於血之病呢?所以說

有餘不足,當補則補,當寫則寫,但是在治療的時候,要

毋逆天時,不要違反天時,因時制宜可是很重要的理論。這個“時”有四時,有二十四節氣,有晝夜晨昏,還有五臟六經所應的時辰,這都是“時”,都是屬於天時。都要和這些天時聯繫起來。不要違背天時與人體統一的這樣一個規律。天人一體,天人相應,甚至於叫天人合一。不要只看到人,只看到病,而沒想到天。那就片面了。所以要毋逆天時。是講的因時制宜的問題。

是謂至治,這是最高尚的、最重要的治法了。

理論闡釋

內傷五臟的病因問題。提到了七情太過、重寒、房勞、勞倦等因素。可以造成五臟的病變。所以教材提出,根據原文舉的例子,有以下兩點啟示。

  1. 臟腑得病,常由內外合邪所致。比如重寒傷肺。這一點剛才我講課當中提到了,在《靈樞。邪氣臟腑病形》篇上,有說是“憂愁恐懼則傷心,形寒寒飲則傷肺,以其兩感於寒,中外皆傷,故氣逆而上行,有所墮墜,惡血留內,若有所大怒,氣上而不下,積於脅下,則傷肝。有所擊仆,若醉入房,汗出當風,則傷脾。有所用力舉重,若入房過度,汗出浴水,則傷腎”,和本篇記載思路完全一致。只是文字上稍有出入,這是第一點。內臟之病,常由內外合邪所引起來的。
  2. 五臟病的致病原因各有其特點,心肝之病多由於精神情志失調,肺病多由於寒邪,脾病病多由於飲食不節,腎病多由於勞傷、房室。是的,這是臨床確實多見。所以這些都為後世的臟腑辨證,提供了依據。

臨證指要

對於這一段的理論的臨證指要,首先提出還是“重寒傷肺”,或者說是“形寒寒飲則傷肺”,以其兩寒相感,內外皆傷,故氣逆而上行,這是對臨床認識喘咳病證,特別是小兒支氣管哮喘、老年人老慢支的治療,辨證治療,有重要的指導價值。

接著講此類病人大多素有痰濕寒飲內伏,成為發病之宿根,外有寒邪相襲,或者飲食寒涼,內外合邪,外受寒邪,內傷寒飲食,以致內外合邪,中外皆傷,故喘咳易作,易反復發作。所以治療的時候要祛除外寒、溫化內飲,緩解時候可以用補益肺腎之氣為重點。

有些時候,特別這種情況,小青龍湯是很常用的。當其喘發的時候。因為他內有飲邪,外受寒邪,那不是小青龍湯很常用的治療這類的喘,還是不錯的。但是喘病是很難治的。有效有效,說徹底治愈了,相當難。因此對於喘病的治療,除了發病的時候要治,緩解期還是要治,緩解期怎麼治?那是根據病情不同,這裡提出來說補益肺腎,還可以常用培土生金,甚至於還有冬病夏治,夏病冬治,因為這種喘往往是秋冬多,還有夏天就開始治。所以“春夏養陽,秋冬陽陰”的另外一種理解。所謂“冬病夏治,夏病冬治”。在緩解期的時候,治療也是非常重要的。因此,醫生,當然我們要不斷地想辦法,提高治療技術,提高療效,這是重要的。但是目前看這類的病,還有可能迅速地速效,就治療好了。 所以還得穩下心來治療。病人也應該這樣。穩下心來,接受一段治療,不然的話,喘了就治治,不喘拉倒,這個病可以跟到人老,都不好。這並不是太少見的情況。這就是我們講的《百病始生》篇。就講完了。換句話說,第四章,病因病機講完了。下邊對本章作個小結。

我們就按教材的170頁,那個小結。病因病機這一章,我們才學術內容上,學術思想上來講,先談第一點,

1 病因

病因從本章,特別是從《百病始生》這一節,可以看到,分為三大類。所謂的三大類是指

  1. 上:風雨傷上
  2. 下:寒濕傷下
  3. 內(中):喜怒不節、用力過度、入房太甚、五味太過、飲食勞傷則傷臟。

同時我也在講課當中提到,如果按內外分,可以分陰陽兩類。“其生於陽者,得知風雨寒暑,其生於陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”。風雨寒暑就酸陽一類,飲食居處,陰陽喜怒,就算陰邪一類。這是病因。要這樣分的話,就可以分為兩類。都是本篇的內容。

2 發病

發病的重要的問題,重要的理論,就是“兩虛相得,乃客其形”,正氣虛,又有虛邪存在,如果正氣不虛,一般的說,有虛邪也不發病。當然是一般的說。所以正氣在發病的過程當中還是主導因素。所謂“內因”,還是主導。一般的說,內因素主導的。這是發病的問題。但是在發病的問題裡邊,我們又特別提到了,有一些邪氣它是具有傳染性的。發病它也有一定的規律的,是在不同的時間,不同的年份,不同的季節,特別容易發這類的病。我們要應該注意進行適當的預防。甚至於根據它的季節,採取不同的治療方法。所謂不同季節,主要是根據不同的邪氣的性質,某個年份,某個季節,邪氣就基本具備那樣一個性質。所以我們治療的時候,還要根據這個時間、這個特點來治療。也就是大體上是屬於五運六氣範圍的東西。但是我們在《內經》其他篇章裡頭,也有這類的理論。所以我在講發病這個問題的時候,也是有些感慨的話。希望我們不是單純知道說“正氣存內,邪不可干”,“兩虛相得,乃客其形”,原則上知道這些固然是重要的,但是具體問題上,你還得認真地分析,才能真的解決臨床實際問題。這點就需要深入地鑽研。也就是這一點才是學習中醫的時候,最難的東西。那才拿起來能用的理論。這個理論也能用,但這個理論宏觀的、很大的、也能用,在解決那個具體病的時候,它已經單純是這個就不夠了。所以這麼提,就是我們有的青年的醫生,因為中醫不就是“正氣存內,邪不可干”“兩虛相得,乃客其形”嗎?完了,我都知道了。其實還不知道。真的見到病了,哎喲,今天來的病得這麼治,下個月來的還是這個病,就不能這麼治,再這麼治就不好。這種現象可是常見的。那是為什麼?那是中醫理論還有其他很多細微的東西,需要深入鑽研。那一點是更費心思的。但是也是只有到那一點了,我們的治療水平、我們的醫療技術,才會有一個飛躍性的提高。不然的話,感冒來了是風寒、風熱,風寒麻黃湯,風熱銀翹散,這還用學幾年的大學,大學畢業後,還要讀研究生,還要讀臨床的專業的研究生。不必要了嘛!三個月還不會當大夫。那大夫水平就絕對不好,絕對不夠高了。所以我說不滿足,也確實不能滿足,學中醫博大精深的理論,不是說一蹴而就的東西,不是說你聰明,我就學三年就全會,那是不可能的。聰明也不可能三年你就全掌握。當然,入門之後,再不斷提高,入門並不是很難。只有入了門面才能不斷提高。

3 傳變

疾病的傳變問題,有外感、內傷的不同。外感疾病大多從皮毛而入,由表入裡,逐漸深入。但是本篇提出來的,和以前的傳變有特殊的地方,就是最後它可以傳到腸胃之外來,不是說從表入裡,入臟入腑,入骨髓,不單是這個,也不單是相剋傳、相生傳、表裡傳,它就有這種傳法,就從腸胃之中,就傳導腸胃之外,募原之間,因此疾病傳變問題,《內經》裡頭就我們學過這一章,已經提出很多了,特別還有提出來“不以次入”,“傳化有不以次入”,“不以次入者,憂恐悲喜怒,令不得以其次,故令人有大病矣”。那還有,沒有這些次序的傳變。所以,同樣是一個複雜的問題,不是簡單的皮毛、孫絡、經脈、大輸脈,然後到腑,然後到臟,然後到骨髓,它要都是這麼簡單,那醫生也好當。客觀上不是這樣。我們講的這些都是基本規律。還有一些特殊的東西。所以,對於這些傳變,應該有一個清醒的認識。不是簡單化的那麼一種傳。不是程式化的。我們想的,它應該這麼傳,不是那樣的。

所以五臟疾病有逆傳,即子母傳,有順傳,就是所勝傳,體現了傳變規律。也有不以次相傳,又體現了傳變的特殊性。一般性和特殊性。這才是事物的本質。既有一般性,又有特殊性。

關於病理,這裡列出了八條。

  1. 陽氣失常。陽氣失常出現很多的疾病。表現:衛外失常,陽氣厥逆。陰虛和陽亢,陽盛內熱,陽氣鬱遏、陽氣蓄積,以及病久傳化。“陽氣蓄積則病死”,“陽氣當隔,隔者當瀉,不亟正治,粗乃敗之”。這不都講的陽蓄積的問題嗎?“陽者衛外而為固也”,陽氣厥逆也可以出現很多疾病。薄厥、煎厥,它都有逆的問題。還有陰虛陽亢則熱,陽盛則內熱。陽氣鬱遏等等情況。
  2. 陰精陽氣失調,陰陽不調。“陰平陽秘,精神乃治”,要陰陽失調呢,那就離決,“陰陽離決,精氣乃絕”。“陽強不能秘”,已經不行了。陽強而不能固密,陰精就泄露,所以“陰氣乃絕”。從病機上,又有陰精陽氣失調。
  3. 五臟虛實。談到了五實證,邪氣壅滯於五臟而出現五實證。比如肺實皮熱,心實脈數,脾實腹脹等等,五實,還有肝實悶暓。還有五虛證,五臟的虛證。肝虛少氣,腎虛的泄利前後等等。五臟證有實證,五臟有虛證,臟腑虛實。本段當然還講了其他的五臟虛實問題。

    同時,由於病機是邪實阻滯,所以在預後方面,或者我們在治療的時候,就要注意到,對於實證,應該使得邪有出路。對於虛證,應該讓它氣血得以恢復。特別是胃氣那個恢復。所以,五實證雖然是死證,但是“身汗得後利,則實者活”,身汗,表實可去,泄利,大便通暢,就是裡邪可去。同樣的是五虛證,如果“漿粥入胃”,則後天之本可以生了,氣血生化有源了,再注泄止,正氣不再繼續脫失了。虛者也可活。所以在談到五臟虛實病機的問題,也談了具有相當豐富的內容。

  4. 九氣為病。就是“百病生於氣”,是氣機失調導致疾病的一個重要的方面。或者說,很多的疾病都是由於氣機失調。當然導致失調的原因是多種多樣的。要氣機不失調,氣機調順,他不會有病。特別在九氣為病裡邊,《舉痛論》這一篇講的九氣為病。最後我們講的這一節《百病始生》,也講到“百病生於氣”,都是談的氣機失調。
  5. 陰陽寒熱盛衰的病機,這個是《素問。調經論》裡邊講的,主要是指的《素問。調經論》所以那部分內容。有“陽虛外寒”,“陽盛外熱”,這是指的外感疾病寒熱發病的機理。“陰虛內熱”乃是勞倦傷脾,脾氣不運,胃中榖氣鬱而化生為熱。“陰盛則內寒”,是指的陰寒上逆,胸陽受損,血脈凝澀的病機。這一個問題,特別重要的是陰虛內熱,也就是《調經論》“陰虛內熱”的病機。是必須要牢牢地掌握。我在講課當中,沒有特別強調這句話,因此現在補充說明。

    153頁下邊到154頁的這段病機問題。特別是陰虛內熱,“陰虛內熱”這幾句話應該是背下來。這一段都是應該熟記的東西。我講課當中好像沒提這句話,強調是強調了,現在明確,“陰虛內熱”這幾句話是要背的。這一段應該熟記的。

  6. 五臟病機。主要是指的病機十九條。《至真要大論》這一段病機十九條。雖然病機十九條在本篇,《至真要大論》這一篇,它主要是講的六氣的病機,後世引申到臟腑病機,完全可以。所以這裡又提到五臟病機,也有五臟病機的。這個引申到五臟病機去了,那就是“諸風掉眩,皆屬於肝;諸寒收引,皆屬於腎;諸濕腫滿,皆屬於脾;諸氣膹鬱,皆屬於肺;諸痛癢瘡,皆屬於心”,所以高士栻在這個問題上,還有校勘的說法。

    這個病機十九條,十九條都得背,順序你可以顛倒,比如說你先背“諸寒收引,皆屬於腎”,再背“諸風掉眩,皆屬於肝”,這個順序可以顛倒。當別的不能顛倒。你別諸寒收引,皆屬於肝,那就不行了。所以,要背下來。或者說,每一句,每一句都得熟記。這十九條。好像我講課當中也沒說要特別熟記,同樣的,這次要補充說明一下。

  7. 六淫病機。六淫病機就是十九條當中的特別屬火、屬熱的病機最多。這個我們在講課當中也已經提到過了。體現了火熱致病的普遍性,並表現了火熱之邪的病機的特點。你看,火熱燔灼,火性炎上,“諸逆衝上,皆屬於火”,火熱傷津,火性急速,暴注下迫,暴注,就是急驟的一種現象。皆屬於熱。而且火熱容易擾亂心神,“疼酸驚駭”,“諸躁狂越”,那都屬於火熱。是吧,擾亂心神,驚駭不也是心神問題嗎?躁狂不也是心神問題嗎?還可以腐肉釀膿,“諸病胕腫,疼酸驚駭”,“諸痛癢瘡,皆屬於心”,那不也是火熱外體?還有熱極生風,諸暴強直,都屬於風。諸熱暓瘛,是熱。現在是講熱邪,可以生風,熱極生風。諸熱暓瘛【maozhi 或 wuqi】,皆屬於火。還可以擾亂腸胃的氣機而出現諸脹腹大,或者是暴注下迫。那不都是擾亂腸胃的氣機嗎?還有甚至於可以引起陽盛格陰。出現真寒假熱的症狀。“諸禁鼓慄,如喪神守,皆屬於熱”。上邊講的都是火熱。寒邪致病,可以使得陽氣不能蒸騰,而出現水液澄澈清冷。風邪可以出現的,或者濕邪可以損傷筋脈,“諸痙項強,皆屬於濕”。痙病皆屬於濕。出現角弓反張這一類的疾病。在這裡還有強調一點,病機十九條雖然是講的六氣,風寒暑濕燥火,但是在具體十九條中沒有燥。我在講課當中提到了,劉完素的《素問玄機原病式》補充了燥一條,是這樣的。

    “諸病枯,乾勁皸(=皴)揭(不是竭),皆屬於燥”

    手背子皴了,這個皴揭,是這個意思。所以病機十九條是很重要的。這一段,我剛才說了,都需要背。或者說要熟記。每一句話都要記下來。

  8. 積。積的病機問題,說“得寒乃生,厥乃成積”,又說外感寒邪,卒然多寒飲,起居不節,用力過度,內傷憂怒,皆可使氣滯、血瘀、津液凝澀,並凝聚而日久成積。這在我們上面講《百病始生》的時候,也已經強調過了。

第四章,病因病機,我們就講完了。

[完/48:44]