北京中醫藥大學
王洪圖教授
陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。飲食自倍,腸胃乃傷。淫氣喘息,痹聚在肺;淫氣憂思,痹聚在心;淫氣遺溺,痹聚在腎;淫氣乏竭,痹聚在肝;淫氣肌絕,痹聚在脾。諸痹不已,亦益內也。其風氣勝者,其人易已也。
繼續講《痺論》,教材194頁。原文倒數第七行開始講。前面我們上節課已經講過了。現在從“諸痺不已,亦益內也。其風氣勝者,其人易已也。”從這往下就是講的痺證的深淺、易治、難治,以及整刺治療的一些原則。諸痺不已,亦益內也。各種痺證,如果不能及時、盡快地痊癒,而拖延下去的話,它都可以向內傳變,教材有注釋,那個“益”就是這個“溢”。滿溢,流溢,發展、蔓延,各種痺證如果不能夠及時地痊癒,它都可以向內蔓延,所以叫“亦益內也”,其風氣勝者,其人易已也。風邪為主的痺證,這個病容易痊癒,因為風性善動,散風的方法可以散發出去,所以叫“其風氣勝者,其人易已也。”風性善動,風性輕揚,所以用散風的方法,比較容易治療。這是說“易已”。下邊又
帝曰:痹,其時有死者,或疼久者,或易已者,其故何也?歧伯曰:其入藏者死,其留連筋骨間者疼久,其留連皮膚間者易已。
痺證,有的時候還可以引起死亡,或疼久者,有的疼痛很久,就是不容易很快痊癒。或易已者,有的就容易痊癒,其故何也?為什麼痺證有的引起死亡,有的痛久而不癒,有的就比較容易痊癒呢? 岐伯回答說,“其入臟者死”,痺證入於內臟,病位已深,所以病情嚴重,比較難治,說“入臟者死”。“其流連筋骨間者疼久”,連筋骨間者,那看來是以寒濕為主,濕為著痺,留滯不去嘛,寒微痛痺,所以寒邪為主引起的疼痛,所以病位又深、又疼痛,又滯留不去,那麼看來這種痺證就本篇而言,邪氣還是以寒濕為主引起的痺證。因為前面講了,風氣勝者,其人易已,所以這個“其留連筋骨間者疼久”主要是指寒濕之邪引起的痺證。疼痛,而且重著不移,濕為陰邪,黏滯不容易去掉,所以病程也久,病位也深。留連筋骨間,當然對下方而言,“其留連皮膚間者,那麼反映出來,留連筋骨間病位深,留連皮膚間,病位淺,病位淺的容易痊癒。病位深的難於治療。“入臟者”,那就治起來就更難了。所以說,“入臟者死”。下面,
帝曰:其客於六腑者,何也?歧伯曰:此亦其食飲居處為其病本也。六腑亦各有俞,風寒濕氣中其俞,而食飲應之,循俞而入,各舍其腑也。
帝曰:其客於六腑者,何也?什麼原因,在什麼情況下,痺證客於六腑,而成為六腑之痺呢?
歧伯曰:此亦其食飲居處為其病本也,歧伯回答說,此亦其食飲居處,為其病本也。這是由於飲食失調,正如前文所說,飲食自倍,腸胃乃傷。腸胃功能失調了嘛,所以這是飲食。居處,是他的居住生活環境不好,比如說,房屋不嚴密,風大,潮濕、陰冷,這都是居處,所以此亦其食飲居處,為其病本。就是在那樣的情況下,由於飲食不當,或由於居處環境不適宜,導致了人體的正氣衰弱。這樣的話,使成為病本,也就是人體正氣衰,是痺證發生的根本。是六腑痺一個重要的前提條件。
六腑亦各有俞,風寒濕氣中其俞,而食飲應之,循俞而入,各舍其腑也。下面這句話又是具體的講一下,食飲居處為其病本的道理問題,說六腑都各有各的俞,這個俞可以指背部的腧穴,膀胱經背部的六腑之腧。也可以指手足六陽經在肢體上的腧穴。腧穴都是氣血游行出入之處。內連於腑臟,五臟六腑其所聯繫的手足陽經,它們的腧穴同樣是氣血游行出入,同樣是以體內外相聯繫的這些道路。所以,背部的六腑之腧,和身體上的所有的腧穴,都可以叫做“俞”。當然,既然說的是六腑,那就是手足陽經上的腧穴。
“風寒濕氣中其俞,而食飲應之”。外在的寒邪、濕邪、風邪,從這些個腧穴侵入,從腧穴侵入,其實通過經脈就可以到於六腑了。再加上“食飲應之”,食飲不當。就前面說的,飲食自倍,腸胃乃傷等等。邪氣外侵,內有飲食不當,傷及了六腑之氣,飲食不當,其實傷流腑。不只是一個傷胃腸問題。當然胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,也是和飲食有關的,六腑者,都是傳導化物的嘛,所以,由於飲食不當,使六腑傳導功能失常,功能失調了,所以邪氣就可以“循俞而入,各舍其腑”。入於六腑,成為六腑痺,這就強調了,六腑痺的產生的基礎條件。主要是飲食居處問題,飲食居處不當,使人體正氣所傷。風寒濕氣才能夠循俞而入。入於六腑。下面就談了五臟六腑之痺的治療問題。
帝曰:以針治之奈何?歧伯曰:五臟有俞,六腑有合,循脈之分,各有所發,各隨其過則病瘳也。
帝曰:以針治之奈何?,怎麼治療呢?
歧伯曰:五臟有俞,六腑有合,五臟有其俞穴,腧、合是指的從指端到肘、膝部的那個井、滎、輸、經、合,所謂的“五輸穴”。或者陽經井、滎、輸、原、經、合,但是,那儘管是六,還叫“五輸穴”。井、滎、輸、經、合。因為陰經沒有原穴。叫以輸代原。所以說是五個穴。五臟有它的輸穴,六腑有它的合穴。我們教材好像有個這類的注釋,這個是一個互補的語言,也就是說五臟有輸有合,六腑也有輸有合。一般的注家在注《痺論》的時候,就這麼注。五臟痺,刺五臟的輸穴和合穴,六腑痺,刺六腑的輸穴和合穴,我先這樣講下去。我說注家們在注這句話的時候,多半是這麼講的。這是一個講法。可是呢,我們剛講完了《咳論》,《咳論》也有“在臟者治其輸,在腑者治其合,浮腫者治其經”也是說在臟治輸,在腑治合。這個道理,前人的說法就不一致。注解就不一致,我在講《咳論》的時候,這個問題我也談到了。坦白地說,對這個問題我理解也不深,臨床上我用針刺的方法一直也不多。而用針刺治咳嗽,臟咳治什麼輸穴,腑咳治合穴,我也沒這麼多體會。所以我也講課當中提到過。前人注家也是說法不一。丹波元簡在《素問識》裡頭,自己也說了“未知何是”,不知道哪個注家說的是對的。他在評論了若干家的對這個解釋之後,自己下的結論,他也說“未知何是”,不知道誰說的對。
但是我倒有一個初步的想法,特別是《咳論》這個問題,因為和這是一致的。《咳論》它可是說的,從皮膚傳到臟,有臟久咳不已乃傳與腑的。在這個傳變過程當中,它是認為臟先病後到於腑。而井、滎、輸、經、合的問題,合穴是深的。對不對?我說過吧。從井穴開始,像泉水一樣開始冒出來。是這個十二經的經氣。都是從四肢端往上走的。不是按經脈循行。它說經氣的流入都是從肢端開始,所出為井嘛,開始像泉水一樣冒出來,往裡往上慢慢升,從肢端往內行走,所謂“漸行漸盛,漸行漸深”嘛。越行經氣越旺,越行經氣越旺盛。同時呢,部位也從最淺入深。合,就入腑了,入裡了。從這個理論上,經氣到合就入於裡了。部位就深了。所以說疾病傳變,它也是說從臟傳到腑的,起碼《咳論》上說的這個比較清楚。因此,似乎在這個病看來,腑病反而是最後的。比臟病還要後。甚至於還有深。不是我們一般所說的,從腑傳臟,這個深淺問題。這種病,它就有這麼一個特點。既然是腑病是後期,是從臟傳來。相對來說,病情反而沉重了。病位反而是深了。所以腑病刺合穴,合穴是最深的嘛。這可以解釋臟刺其輸,腑刺其合。當然這也是我的這樣一個理解。總之,把這個問題,還有待臨床實踐中的研究。下邊,另外針刺法,
循脈之分,各有所發,那是根據經脈循行的部位,它所出現的症狀,表現的這個疼痛的痺證的症狀,疼痛也好,酸楚也好,表現在什麼部位,這個部位相當於什麼經脈,因為經脈循行各有它的規定的路線嘛。所以疾病所表現出的症狀,看它是屬於哪一經的,那叫做“循脈之分,各有所發”。
各隨其過則病瘳也,那就根據它所表現出來的部位,疾病的症狀部位,判斷是哪一經,然後在這經上取穴針刺,或者說,有可能的話,直接針刺疼痛部位。體表上的肢體痺,刺疼痛部位沒問題吧,當然臟腑痺刺不好。不能直接針刺內臟。特別五臟不能深刺,不能刺的。所以說,在肢體但的,體表上的,既可以針刺相應的經脈的穴位,也可以針刺痛點,病痛的部位。所謂“阿是穴”,“以痛為輸”,《靈樞經。經筋》篇把它叫做“以痛為輸”。“阿是穴”是後世的稱呼。是一種象聲詞,手一按這痛,“阿”,“阿是”。“以痛為輸”是《內經》的原話。“以痛為輸”也是各隨其過。有些個疼痛部位不能針刺,那你就應該考慮這個疼痛部位是屬於哪一經,在相應的經脈上去取穴。則病瘳也,這樣的話,病就可以痊癒了。“瘳”和“瘥”在這裡都是一個意思。講前面的內容的時候,我們談到過“瘥”,“晝日則瘥,入夜則甚”。
《痺論》原文我們串講就講到這裡了。
196頁。談到本段經文系統地論述了痺證的病因、病機、分類、證候、傳變、治療以及預後。可謂是《內經》論述痺病的重要文獻。《內經》還有其他的文獻討論痺證。挺多的,但是這個畢竟是很主要的。所以借著這個問題,借著討論《痺論》,下面談了關於痺的涵義。痺的發病機理,痺的分類,以及痺證的預後和治療原則問題。因為我們選有關痺證的問題,雖然《內經》不止本篇,但是我們只選了這一篇,作為主要一篇選了過來,所以借著這一篇,吧《內經》裡關於痺證的有關問題,進行了理論闡釋。
我講過了,作為這個字來講,“痺”就是閉塞不通的意思。所以痺病就本篇而言,是指受風寒濕邪所致,導致氣血凝滯,經脈閉塞不通,痺者,閉也,就閉塞吧!閉塞不通一類的疾病。這是關於它的含義。而且這是以病機言其病名。用病機來確定病名。病機就是氣血瘀滯不通了,閉塞不通了。所以這是病機問題。除本篇專論痺證外,還有四十餘篇涉及於痺有關的內容。其中以痺命名的病,有50餘種。也就是50餘種以痺命名的病。現在就《內經》所論痺之含義,可以歸納有這樣四點:
痺的涵義,它是說病在陰分,那都叫痺。所以說關於痺的涵義,就《內經》裡邊看,有這樣幾種。我們作為一個歸納,大家學習方便。
你看,我們教材上談的是痺的發病機理,實際上一開始。
197頁下邊,中間偏下一點。
就其分類而言,是有這樣三種分類方法。
198頁,預後問題是我們今天才講的內容。
其風邪易已,其在淺表者易已,其寒邪,特別是濕邪為主的病難已,病位深的病難已。
病位:病位淺容易痊癒,病位深不容易痊癒,對吧,在肌膚的容易痊癒,在深入筋骨的就難癒。當然入於五臟的就危險。這是從病位而言。深入五臟的病就危險。
病程:病程長短,病程短的就易愈,病程久的就難愈。
邪氣:風邪易已,寒濕之邪就難已。
再有,還有一個,那是後邊講的,本段沒有講。後邊談到了這個預後的問題,有個“其病不痛”,痺證不疼痛,難已。是不是痺證?是痺證。但是他不痛,反而難治。後面要談到這個不仁或者不痛的問題。把這個道理,因為在講預後問題,先就一起講了。為什麼不痛他反而病重?實際上說,病情久,病位深,氣血就不營養那些部位了。痺的部位。不營養的部位,固然是有時候痛,有時候就不知道痛了,失去知覺了。就不營養了。等於是虛的很厲害了。他反而不痛。
舉個例子,你們臨床上可以看到的,有些病人是關節病,咱們叫痺證。或者現在說的是類風濕吧,舉例就說是類風濕吧,類風濕開始有腫痛,關節疼痛,那並不算最重的,最重到最後不痛了,他可也就不能動了。這個臨床見到過,肢體變什麼形就是什麼形了。最慘的,我記得在70年代初的時候,到漢沽去,就是天津郊區有八大沽,到漢沽去,我們那叫開門辦學的時候,都農村裡去,有一個三十幾歲的男子,那就臥床不能動了,身子什麼樣就是什麼樣。你要給他翻身,就像一個乾樹枝一樣翻過來。但是他那個小動作也還能做一點,所以就在床上躺著,還能編織點麥桿之類的小玩意。那就真的不痛。只能這麼呆著。你要給他翻身上什麼的,這都是固定住了。是不是痺證?是。還痛不痛?就是不痛。那是從小得的病,那時候條件也差。所以不疼痛的,病久,病深而不痛的,那是真是難治。我們作為醫療隊,給人家也看過幾次,療效不好。
咱們指出是《靈樞。經筋》篇,這不是治療原則有兩個,一是辨證論治的,屬於五臟六腑之痺的,可以刺腧穴,刺合穴。還可以根據經脈循行的部位,來取相應經脈上的穴位。再有就是根據疼痛部位,哪痛刺哪。這是刺治原則問題。
我們後邊就說得比較簡單。舉了幾個例子。說是一是要審因論治。以風邪偏盛的,舉例的話,針刺可以用繆刺法。因為繆刺法,是刺淺,刺絡。病在左,刺之右;病在右,刺之左。是取絡穴,因其病位淺。所以這是說風邪偏盛,風邪偏盛,病位淺,所以說可以繆刺。這道理懂了?同時,說方藥可以選用防風湯加味。這當然是舉例言之。因為它風邪為主,所以用防風湯加味。
以寒邪偏盛的痛痺,可以考慮用火焠熱熨方法。火焠就是把這針燒紅了,針刺。熱熨就是把藥用布包裹上,蒸熱了,在寒冷疼痛的部位上去熨燙,這個方法好像比較容易接受。把火燒紅了針刺,有些人懼怕,那是根據情況。要是這個疼痛很厲害,寒邪很盛,有的病人也願意接受這個療法。這是不同的人,在不同的條件、不同的環境下,人們適應程度不一樣。所以不能用火焠的話,就用藥熨吧!《靈樞經》上有這類記載,都是寒痺,但是它說如果是勞動群眾,所謂“布衣之士”,那可以用火焠,說是王宮大人,食膏粱厚味這些人,他耐受性就不行,那就可以用藥熨。所以這個治寒痺,根據病人的情況,個體情況來選擇,所謂因人制宜,方可以選烏頭湯、甘草附子湯之類散其寒。溫陽散寒。
若是以濕邪偏盛所致的著痺,可以考慮蠲痺湯。剛才我也談到了一個,如果是濕熱,可以二妙,三妙這類的方法。
這是關於審因論治。
根據痺病所在臟腑而選用不同的治法。比如說
這當然是一種舉例說明。可選方子很多。
《痺論》的第一段,就全部講完。
199頁。營衛之氣逆亂,又感受了風寒濕之邪而為痺。以及痺證寒熱與多汗的病機。營衛逆亂受邪而為痺。以及痺之寒熱與多汗的病機。我來讀一遍:
帝曰:榮衛之氣,亦令人痹乎?歧伯曰:榮者,水穀之精氣也,和調於五藏,灑陳於六府,乃能入於脈也,故循脈上下,貫五藏絡六府也。衛者,水穀之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入於脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏於肓膜,散於胸腹。逆其氣則病,從其氣則愈,不與風寒濕氣合,故不為痹。
帝曰:善。痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或熱,或燥,或濕,其故何也?歧伯曰:痛者,寒氣多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,榮衛之行濇,經絡時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁,其寒者,陽氣少,陰氣多,與病相益,故寒也。其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹熱。其汗多而濡者,此其逢濕甚也。陽氣少,陰氣盛,兩氣相感,故汗出而濡也。
帝曰:夫痹之為病不痛何也?歧伯曰:痹在於骨則重,在於脈則血凝而不流,在於筋則屈不伸,在於肉則不仁,在於皮則寒,故具此五者,則不痛也。凡痹之類,逢寒則蟲,逢熱則縱。帝曰:善。
這個“蟲”,也可以讀為“疼”。本身這個字念蟲不會錯。讀成疼也不算錯。
你看這一段內容,不是強調了營衛之氣,和痺病發生的關係。以及痺證還有一些各種各樣的症狀。痛的,不痛的,熱的,燥的,濕的。多汗的,等等情況,溫這些情況是怎麼樣造成的?那不就討論寒熱多汗的病機問題嗎?所以這一段,主要是討論這樣兩個內容。一個是營衛之氣和痺證的關係問題。一個是出現這些常見那些症狀。病機何在?
[完/44:40]