第二章溫病的概念及特點

提要

溫病的概念：

溫病並不是一個具體的疾病，而是多種外感熱病的統稱。
由溫邪引起，臨床上以發熱為主症，具有熱象偏重，易化燥傷陰等特點。

溫病的特點：

溫病特異的致病因素
有傳染性、流行性、季節性、地域性
病程發展所具有的階段性
共有的臨床表現

應明白這些特點的含義、內容、臨床意義，與傷寒類外感病及內傷雜病的區別

一．溫病的概念

概念的內涵：區別一個概念與另一概念的意義。於此所依據的是病因與證候。
病因：為溫邪；
證候及病機特點：為熱象偏盛，易化燥傷陰。

概念的外延：即指範圍，從溫邪由外侵襲人體確定為外感疾病，而且是外感疾病的一大類，非單一病種，排除了內傷疾病。

二、溫病的特點

有特定的致病因素

葉天士《溫熱論》，開卷即稱"溫邪上受，首先犯肺"。 =
溫邪包括風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫熱病邪等。溫邪從外侵襲人體，溫熱性質顯著，易消耗人體陰津，不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位等。 =
溫病與風寒類外感疾病及內傷雜病的區別根源於病原不同。

傳染性、流行性、季節性、地域性

傳染性	傳染性在古代又稱染易最早見於《素問．刺法論》："五疫之至，皆相染易。"易，即移的意思，染易即指溫病之邪可在人群中移易。吳又可《溫疫論》把經由空氣感染的稱為"天受"，經由直接接觸感染的稱為"傳染"。 = 不同的溫病傳染途徑不盡相同。如爛喉痧(疫喉痧)經由呼吸道傳染，清代醫家陳耕道就說："家有疫痧人，吸受病人之毒而發者，為傳染。"
流行性	流行性是指溫邪在人群中連續傳播。引起程度不等的蔓延、擴散。溫病流行過程必須具備傳染源、傳播途徑及易感人群。 = 流行範圍極廣，甚至蔓延到世界各地的稱為大流行。 = 在短時間內集中多數病例發生，稱為暴發。 = 由於自然地理條件，某些溫病只在一定地區流行，稱為地方性。溫病亦可散在發生，古代稱流行性為"天行"或"時行"，宋龐安常《傷寒總病論》："天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家。"指明了流行程度的不同。所謂 "流毒天下"與大流行的涵義是一致的，流行局限於一方、一歲的多為地方性。吳又可《溫疫論》有盛行之年、衰少之年、不行之年等有關流行程度的論述。
季節性	溫病在特定季節氣候條件下發生及流行，稱為季節性多數溫病具有這一特性，因此又稱溫病為"四時溫病"。春季溫暖多風，故多風熱病邪為患，容易發生風溫。 = 夏季暑熱炎蒸，故多暑熱、暑濕為患，容易發生暑溫、暑濕等。長夏季節，天氣炎熱，濕氣尤重，故多濕熱致病，容易發生濕溫等。 = 不同的季節、氣候條件，均影響人體的反應性及抗病能力。
地域性	溫病的發生與流行常有一定的地域性。 = 地形、氣候條件不同，對溫邪的形成和致病產生影響。 = 不同地域的人，體質類型、生活習慣、衛生條件等均有差異，對不同溫邪的感受性、傳播、流行等產生影響。 = 陳平伯《外感溫病篇》："東南地卑水濕，濕熱之傷人獨甚。"嶺南地區夏季炎熱多雨，多暑溫及暑濕為患。同時，氣候炎熱潮濕，蚊蟲滋生，易導致瘧邪傳播，故瘧疾發病較多。

病程具有階段性

邪在衛分：溫邪初襲人體病變多在衛分。
邪在氣分：溫邪由衛分傳入氣分，導致裡熱熾盛。
邪在營分：溫邪由氣分傳入營分，導致營熱陰傷。
邪在血分：溫邪由營分傳入血分，導致動血耗血。
恢復階段：患者正氣漸復，逐漸康復痊愈。
衛氣營血的病機演變規律，涉及上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎的病機變化。 =
- 前期階段多以機體功能失常為主。 =
- 後期階段則以實質損害為明顯，主要是陰津的耗損及重要臟器的損害。 =
- 濕熱性質的溫邪在病變發展中，有濕熱化燥化火的過程。 =
- 在衛、氣分階段，往往需經過濕邪燥化，方可逐漸入營入血。
溫病病程發展的階段性，反映了 =
- 溫邪由表及裡，由淺入深，病情由輕加重，病變由實轉虛，甚至死亡。=
- 正氣漸復，病邪漸退，症狀減輕，精神、體力及飲食恢復，最後痊愈者。
- 少數在恢復期後，留有後遺症。
非典型病例，分期往往不十分明確，例如感邪輕的，或在治療過程中病邪受到頓挫等，病變發展可終止於某一階段。感邪重的，或患者證氣素虛，病變發展可出現越期或重疊穿插，如有衛氣同病、氣血兩燔、衛氣營血俱病等。

共有的臨床表現

起病急驟，傳變較快所謂起病急驟，是指患者有較確切的近期發病時日。溫病中有極少數疾病起病較緩，傳變較慢(如濕溫)，這是與溫病中的其它疾病相比較而言，不能與內科雜病中的慢性病發病和變化緩慢相等同。
發熱為主證發熱是溫病必見之症，是溫病最基本、最主要的臨床表現。除發熱之外，還有熱象偏重的症狀伴見，如口渴、心煩、溲赤、舌紅、脈數等。
易見險惡證候病程中容易出現斑疹及動風、動血、閉竅等險惡證候。 =
- 斑疹常出現於多種溫病，甚至是某些溫病的必有表現，這些溫病可稱為發疹性溫病，如疫疹，注意觀察斑疹的形態、色澤、數量、分布、發出時間、順序、持續時間、消退情況等，對幫助診斷和辨證都有重要意義。 =
- 溫邪內陷心營(血)，可閉塞機竅，引動肝風而痙厥兼至，甚至內閉外脫；
- 熱盛迫血，可出現急性多部位、多竅道出血，如咯血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等，大量出血可導致氣隨血脫。
病程中易耗傷陰津溫邪是亢盛的陽熱之邪，亢陽傷陰是溫病的基本表現。 =
- 在上焦多傷肺陰，症見口鼻、咽喉乾燥，乾咳無痰，或有少許粘痰 =
- 在中焦多傷胃陰，症見口渴欲飲、食少，舌絳光亮如鏡 =
- 在下焦多傷肝腎之陰，症見低熱，神倦，顴赤，手足心熱甚於手足背，甚而手足瘛瘲，舌乾絳而痿等
濕熱性質的溫病只有濕熱化燥化火，才能導致陰津的耗傷。濕熱化燥化火呈漸進性的變化，故在病程中，可能出現濕熱未盡，而陰液已傷的複雜證候。若濕熱反從寒化，轉變為寒濕病邪，又可傷人身陽氣，這是濕熱類溫病的一種特殊表現。

三、溫病的範圍和分類

(一)溫病的範圍

外感熱病中除外感風寒性質的急性病外皆屬於溫病範圍。
歷代文獻中，對溫病範圍的論述不一，《內經》時代，一般把發生在春季的熱病劃歸於溫病。隨著時代的演進，對溫病的認識不斷深化，溫病的範圍逐漸擴大，病種逐漸分化，至明清時期溫病學說形成，溫病的範圍已較為廣泛，例如《溫病條辨》就有風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、痢疾、黃疸等。
本教材論述的溫病範圍包括：
風溫(包括冬溫)、春溫、暑溫、暑濕、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、霍亂、瘧疾等。

古代醫家對溫病的命名不統一，歸納起來大致有以下方式：
一．據發病季節，如發生在春季的春溫、發生在冬季的冬溫。
二．據四時主氣，如風溫、濕溫、暑溫即是。因春天的主氣是風，故稱風溫。
三．據季節與主氣結合，如秋燥即是，因發病於秋季，秋天主氣是燥。
四．據特殊的臨床證候，例如大頭瘟、爛喉痧即是。因其頭面腫大、灼熱疼痛，而名大頭瘟；咽喉紅腫，甚至糜爛疼痛，肌膚丹痧密布，故名爛喉痧。
五．據流行情況，如將廣泛流行的溫病叫做溫疫，或稱天行病、時行病等。
現已明確，溫疫或天行病、時行病，不是單一的病種，而是溫病中具有強烈傳染性甚至引起流行的一類疾病。

哪些西醫疾病可劃歸溫病範圍？一般來講有以下幾類：

具有溫病特點的急性傳染病：
- 病毒性疾病：流行性感冒、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多症、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、登革熱和登革出血熱等；
- 細菌性疾病：傷寒、副傷寒、沙門氏菌感染、霍亂、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎等
- 立克次體病：流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒等；
- 螺旋體病：鉤端螺旋體病
- 原蟲病：瘧疾
具有溫病特點的某些急性感染性疾病及常見綜合徵，如大葉性肺炎、敗血症、感染性休克、成人呼吸窘迫綜合徵等。
具有溫病特點的其他發熱性疾病，如中暑、亞急性變應性敗血症、急性白血病等。

(二)溫病的分類

溫病的臨床分類在於執簡馭繁，有利於指導辨證與治療，及學習與研究。

根據病證性質分類
溫病的臨床證候多樣複雜，依據是否兼夾濕邪，可將溫病大體分為純熱無濕的溫熱類和有熱有濕的濕熱類。
溫熱類溫病包括風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、瘧疾等。病程中雖可夾濕夾痰，但僅出現於某一階段，且仍以熱象較為顯著。這類起病較急，熱象顯著，易傷陰津，傳變較快，病程較短。治法以清熱祛邪為主。
濕熱類溫病包括濕溫、暑濕、伏暑、霍亂等，這類溫病起病較緩，兼備濕熱證候，初起時熱象不十分顯著，濕邪偏盛或轉化為寒濕時，易傷陽氣，濕熱化燥化火，可耗傷陰津，病程較長，纏綿難愈。治療以清熱祛濕為主。
根據發病的遲早及表裡不同分類
感邪即發，病發於表的為新感類溫病，初起以表熱證為主，無明顯的裡熱證候，如風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等。
感邪後邪氣伏藏，過時而發，病發於裡的溫病為伏邪類溫病，初起以裡熱證為主，若無新感激發，一般無表證，如春溫、伏暑。
暑溫雖然起病時即可以裡熱為主，但其臨床表現與當令主氣的致病特點一致，故仍屬感邪而發的新感溫病。
根據病發部位分類根據病變部位分類： =
肺係溫病包括風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等；
脾胃(腸)類溫病包括以脾胃為主要病變部位的濕溫、暑濕，病變始發於陽明的暑溫，病變集中在腸腑的霍亂等。
不能單一歸屬其臟腑的溫病有春溫、伏暑、疫疹、瘧疾等。

四、溫病與傷寒

由溫邪引起的溫病與外感寒邪導致的狹義傷寒是性質不同的兩類外感熱病，臨床表現和治療方法都不相同，因此必須加以鑑別。在歷代文獻中，有關溫病與傷寒在概念及關係上的認識，主要有兩個分歧：

1.溫病與廣義傷寒的從屬關係

廣義傷寒是指一切外感熱病的總稱，包括屬性為風寒的狹義傷寒和屬性為溫熱性質的溫病兩類。
= 《素問．熱論》："今夫熱病者，皆傷寒之類也。"將發於春季的溫病和發於夏季的暑病，皆歸於傷寒之內。
= 《難經．五十八難》："傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。"其中"傷寒有五"的傷寒是廣義的，它包括了風寒性質的"傷寒"與 "中風"(合稱為狹義傷寒)，還包括了屬性為溫熱的 "濕溫"、"熱病"、"溫病"(即通稱的溫病)。可見溫病隸屬於廣義傷寒之中。
這種從屬關係的認識一直延續至晉唐，宋以後提出寒溫分治，明清時期溫病學說形成，溫病脫卻傷寒藩籬。直至近代廣義傷寒概念已被淡化，運用明顯減少，相反地溫病病種不斷擴充和分化，從而改變了溫病與傷寒的從屬關係。

2.溫病與狹義傷寒的並列關係

溫病學說形成後，強調溫病不得混稱傷寒，認為溫病與傷寒是性質不同的兩類疾病，二者在因證脈治上均有明顯的區別，溫病與傷寒是並列的關係。
從學說分析，溫病學說是在《傷寒論》的基礎上逐漸發展起來，形成了具有自身特色的學術體係，使溫病學說成為一門獨立的學科。《傷寒論》雖是外感熱病的專著，但成書年代久遠，內容詳於寒而略於溫，長期臨床證明，應用《傷寒論》的方法指導一切外感熱病 (包括溫病)的辨證論治，是有局限性的。

五、溫病與溫疫

在中醫文獻中，尚有溫疫的概念，它與溫病的關係也是需要明確的。

(一)溫疫的概念

疫，指疾病的流行言，如《說文》稱「疫，民皆疾也。」而溫疫則是指溫病中具有強烈傳染性，並能引起流行的一類疾病。因為這類疾病的屬性是溫熱性質的，故稱為溫疫。此外，尚有與溫疫概念相對應的寒疫，其屬性為寒涼性質，故不屬於溫病範圍。當今有關溫病的概念，是在明確了溫病包括現代醫學多種急性傳染病這一前提而提出的。因為這個概念中所指的強烈傳染性，並導致流行的一類疾病，正是西醫的急性傳染病。此外，溫病尚包括以發熱為主要表現的其它疾病，因為不是急性傳染病，也不引起流行，故不能將它們稱為溫疫。

此外，古代文獻中尚有"瘟疫"一名，實際上瘟即疫，瘟疫即疫病的同義詞。古代醫家對溫病具有傳染性、流行性雖然有一定認識，但是未能進一步分辨哪些疾病能引起傳染和流行，因而導致了對溫疫概念認識的分歧。

第二章 溫病的概念及特點

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