第三章 病因與發病

提 要

溫病分為新感溫病及伏邪溫病。
新感溫病是指感邪後立即發病，且病發於表的一類溫病，屬新感溫病的有風溫、秋燥、暑溫、大頭瘟、爛喉痧等。
伏邪溫病則是指感邪後未即時發病。邪氣伏藏，逾時而發，病發於裡的溫病，屬於伏邪溫病的主要病種有春溫、伏暑等。

臨床區別新感伏邪的主要依據：
1. 是根據發病初起證候是表熱還是裡熱
2. 是根據初起證候特點與時令之邪的致病特點是否一致
3. 是根據病勢發展趨向及病機傳變規律。

一、病因

六淫中的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、暑濕病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫熱病邪等總稱為溫邪。此外，癘氣、溫毒、瘧邪等，也具有溫熱性質特點，仍屬溫邪範圍。
溫邪的共同特性主要有：

• 溫熱性質顯著，致病後出現發熱及相關的熱象
• 從外侵襲人體，從口鼻或皮毛而入，致病迅速
• 致病與時令季節密切相關，故又稱為時令溫邪，或簡稱時邪 在一定條件下可以相互影響及轉化，如熱灼成燥，熱蒸濕動，寒郁化熱等
• 不同的溫邪入侵部位有別，如風熱病邪首先侵犯手太陰肺經，暑熱病邪侵犯足陽明胃，濕熱病邪多困足太陰脾等

常見溫邪的致病特點：
(一) 風熱病邪致病特點：
1. 多從口鼻而入，首先犯肺
2. 易損傷肺胃陰津 先傷肺陰，進一步則傷胃陰
3. 既易消退，又易逆傳內陷

(二)暑熱病邪致病特點：
1. 傷人急速，徑犯陽明 葉天士："夏暑發自陽明。"
2. 暑性酷烈，耗氣傷津 《素問．舉痛論》："炅則氣洩""炅則腠理開，榮衛通，汗大洩，故氣洩"。
3. 易直中心包，閉竅動風 王孟英："暑是火邪，心為火臟，邪易入之。"
4. 易於兼夾濕邪，郁阻氣分

(三)濕熱病邪致病特點：
1. 易傷脾胃，以脾胃為病變中心
2. 困阻清陽，閉郁氣機
3. 粘膩淹滯，傳變較慢，難於速祛

(四)燥熱病邪致病特點：
1. 病變以肺為主，首犯肺經
2. 易燥傷津液，燥勝則乾，熱盛則傷津，燥熱病邪易燥傷肺胃陰津
3. 易從火化，燥熱病邪亢盛時可從火化

(五)溫熱病邪(伏寒化溫即春溫)致病特點：
1. 邪氣內伏，病自裡發
2. 裡熱熾盛，易動風動血
3. 易耗傷陰液，後期多肝腎陰傷
溫熱病邪不是溫邪的同義概念，而是溫邪中之一種。

(六)溫毒病邪致病特點：
1. 攻竄流走 內攻臟腑，外竄經絡、肌腠，上衝頭面，下注宗筋、陰器
2. 蘊結雍滯 溫毒病邪客於脈絡，可致局部血脈阻滯，毒瘀互結

(七)癘氣(雜氣之一種)致病特點：
1. 致病力強 癘氣致病常常無分老幼，眾人觸之即病。
2. 多從口、鼻而入，有特定的病變部位 所謂專入臟腑經絡，專發為某病。
3. 傳染性強 癘氣具有強烈的傳染性，易引起流行。
4. 病重多變 癘氣為病嚴重，病情兇險。傳變迅速，症狀複雜多變。
5. 具有物種的選擇性。

二、發病

溫病發病學的內容包括發病因素、感邪途徑及發病類型等。
(一)發病因素
1. 體質因素 《景岳全書》："瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內固，則邪不可干，自不相染。" ，體質因素還包括發病後的轉歸。
2. 自然因素 包括環境及地域因素
3. 社會因素 包括經濟、營養、體能、衛生習慣、設施，防疫制度等。

(二)感邪途徑
溫邪感染於人的途徑主要有：
1. 空氣相染，從呼吸道入侵
2. 飲食相染，從口入侵 可直犯脾胃及腸道而發病
3. 接觸相染，從皮毛入 與具傳染性者直接接觸，邪從皮毛而入，染易其人

(三)發病類型 依臨床表現，分為發於表的新感溫病及發於裡的伏邪溫病
1. 新感溫病 指感邪後立即發病的一類溫病，臨床表現符合時邪致病特點。
= 特點：初起病邪在表，一般無裡熱證。以發熱、惡寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，苔薄白，脈浮數等衛表證候為主。

2. 伏邪溫病 伏邪溫病又稱伏氣溫病，簡稱"伏邪"。指感邪後未即發病，邪氣伏藏，逾時而發的溫病。陰精不足的體質易患伏邪溫病。
= 特點：病發即顯現出一派裡熱證候，若無外感激發，一般無表證。 初起以灼熱、煩躁，口渴，尿赤，舌紅等裡熱內郁證候為主要表現。
= 其傳變趨向是：伏邪由裡達表，則邪勢衰退，病情好轉；或伏邪迸一步內陷深入，病情加重。伏邪溫病病情較重，病程較長。
以上兩種發病類型，屬於一般發病規律和證候類型，臨床上也有特殊表現者，例如新感溫病的暑溫，初病多在陽明，而少表證。
新感與伏邪概念是根據感邪後是否立即發病而相區別，但實際上對發病的遲早難於確定，主要還需通過對臨床表現的分析，以明確溫病初起病發於表或病發於裡，病發於表者為新感溫病，病發於裡者多係伏邪溫病。

新感與伏邪比較表

三、歷代醫家對溫病病因和發病的認識(參考)

(一)病因方面

有多種致病因素學說。

• 《內經》提出的寒邪與毒氣。 =
• 王叔和《傷寒例》提出"時行之氣" =
• 《肘後方》《諸病源候論》等提出癘氣、乖戾之氣 =
• 金元時期的六淫化火，明清時期的雜氣等。

影響較大者為「六淫化火說」及「雜氣學說」

1. 六淫化火說

以金元劉完素為代表。六淫中的火與暑屬性為熱，其他如風、濕、燥、寒諸氣在病理變化中，皆能化火生熱，同時火熱也是產生風、濕、燥之源。劉完素強調火熱為病及在病機上提出六經傳變，俱是熱證，非有陰寒之證，確立溫病以寒涼清熱為主的治法，奠定病因病機學基礎。

2. 雜氣學說

雜氣學說為明末醫家吳又可首先提出，影響很大，宗者接踵，如戴北山、楊栗山、劉松峰等，均繼承其學說，並有所發展。
= 雜氣是多種致病因素的總稱，雜氣無形可求，無象可見，無聲無臭，其來無時，其著無方。
= 其"非風，非寒，非暑，非濕"而有別於六淫。
= 雜氣又非時行之氣，不可以年歲四時為拘，五運六氣所能定。

雜氣特性：

1. 雜氣中的不同病原，可分別引起不同的疾病。吳氏：各隨其氣而為諸病焉。
2. 不同的病原，具有種屬感受特異性。吳氏："然牛病而羊不病。雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也。"
3. 不同的病原對臟腑經絡具有特異的定位作用。謂："適有某氣專入某臟腑經絡，專發為某病。"，如吳又可所論述的溫疫，病邪盤踞於膜原；楊栗山論治的溫疫，病變部位在三焦等。
4. 多從口鼻而入。從口鼻而入者為"天受"。直接接觸受染的，則為"傳染"。
5. 雜氣具有強烈的傳染性，引起程度不等的流行。如吳氏稱由雜氣引起的溫疫，有"盛行之年"，"衰少之年"，"不行之年"等不同程度的流行。
6. 雜氣傳變迅速，形式多種複雜。吳氏言傳變雖有九種，但其趨向，大凡不出表裡之間，出表為順，內陷為逆。只要膜原伏邪未盡，傳變就不會終止。
7. 針對雜氣尋求特殊方藥冶療。乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不要掣肘。吳又可指出：能知以物制氣，一病只須一物之到，而病自已，不煩右臣佐使之煩勞矣。又指出：因邪而發熱，但能治其邪不治其熱，而熱自己。可見強調特效方藥的應用。
8. 雜氣具溫熱屬性，易於耗傷陰津。
   雜氣學說突破了"百病皆生於六氣"的傳統觀點，還說明溫疫發生和流行的特點，提示防治措施要積極、有效，以控制溫疫的傳播和蔓延。

(二)發病方面

兩個主要學說：伏邪(或稱伏氣)與新感學說

1. 伏邪溫病說

• 《素問．金匱真言論》："藏於精者，春不病溫"，指出了寒邪在冬不藏精的條件下郁而化熱，至春發為溫病。
  又冬傷於寒，春必病溫，亦為伏邪學說的的要點。
• 晉．王叔和《平脈篇》首創"伏氣"之名。並在《傷寒例》中提出了"寒毒"伏藏的部位問題。稱"中而即病者曰傷寒；不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病，暑病者熱極重於溫也"。
• 唐．王燾《外台秘要．溫病論》認為不獨伏寒化溫，且感冬月溫暖之氣，亦可伏而後發。他稱："其冬月溫暖之時，人感乖候之氣，末遂發病。至春或被積寒所折，毒氣不得洩，至天氣喧熱，溫毒始發，則肌膚斑爛也。"。
• 金元．劉完素認為伏邪溫病四時皆有，不只發生於春夏兩季，擴大了伏邪溫病的範圍，《傷寒醫鑑》："冬伏寒邪，藏於肌肉之間，至春變為溫病，夏變為暑病，秋變為濕溫，冬變為證傷寒。"
• 明．王肯堂《證治準繩．雜病．諸傷門》說："暑氣久而不解，遂成伏暑。"確定了暑邪內伏及伏暑病名。
• 清代有伏邪溫病學說的專著，如劉吉人《伏邪新書》、柳寶詒《溫熱逢源》等，晚清何廉臣指出凡伏邪皆是火。

伏邪學說的基本內容可概括為以下幾個方面：

1. 伏邪屬性及伏藏條件：伏氣學說認為，寒邪、暑邪(包括暑邪夾濕)是伏藏的主要病邪。伏藏條件是正氣虧虛，病邪得以入侵，如柳寶詒《溫熱逢源》：其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之。
2. 病邪伏藏部位：歷代醫家認識不一，歸納起來大約有：1肌膚(王叔和：寒毒?於肌膚)；2肌骨(巢元方)；3膜原(吳又可、蔣寶素等)；4少陰腎(柳寶詒)；5邪伏部位隨體質因素不同各異(雷少逸)；6邪伏部位三綱鼎立說(喻嘉言)。
3. 引發因素：伏藏邪氣，逾時而發，是受多種因素激發引動所致。諸如：
   = 氣候引發。如春季溫暖，陽氣升發，引動在裡伏熱。
   = 再感時令之邪激發，習稱新感引動伏邪。
   = 其它因素。吳又可："感之淺者，邪不勝正，未能頓發，或遇飢飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢。"
   此外古人尚對伏邪發出途徑亦有一定的認識，如認為春溫的伏邪多從少陽發出，也有的醫家則認為伏邪必從經氣之虛處而出。
4. 伏邪傳變：被激發的伏邪，一是由裡達表，症狀逐漸減輕，愈後較好，如柳寶詒《溫熱逢源》說："伏溫由陰而出於陽。於病機為順。"二是伏邪進一步深入內陷，病情逐漸加重。甚至惡化，預後較差，多為逆證，如柳寶詒說："若病發於陰而即潰於陰，不達於陽，此病機為逆。"並指出預後差的因素是："邪氣郁伏不達者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。"
5. 臨床表現：伏邪發病，裡熱外達，充斥肆逆，病發即見一派裡熱證候，如無外感激發。一般無表證；如由外感引發者，則可同時伴見表證。伏邪為病，一般病情纏綿，病勢較重，變證較多，病程較長，難於速愈。
6. 治療原則：針對郁熱傷陰，採取清、養、透的原則。清，指直清裡熱；養，指養陰托邪；透，係領邪外達。其中以清洩裡熱為主。正如王履《醫經溯洄集．傷寒溫病熱病說》說："法當清裡熱為主，而解表兼之(注：指新感引動伏邪)，亦有治裡而表自解者。"柳寶詒也說："一面洩熱，一面透邪，凡溫邪初起，邪未離少陰者，其治法不外是矣。"

2‧新感溫病說

1. 《素問．六元正紀大論》所稱"民癘溫病"之溫病實為新感溫病。 =
2. 張仲景："太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡風，身熱而渴也。" =
3. 晉．王叔和《傷寒例》說；"其冬月有非節之暖者，名曰冬溫。”其感而即病的冬溫實際也屬新感。 =
4. 宋代．郭雍《傷寒補亡論》："冬傷於寒，至春發者謂之溫病；冬不傷寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。"，溫病分為伏邪和新感兩類實導源於此。
5. 汪石山："又有不因冬月傷寒，至春為病溫者，此特春溫之氣。可名曰春溫，如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同。此新感之溫病也。" =
6. 時至清代，新感溫病說為多數學者所贊同，並認為溫病中多數屬於新感。但葉天士、吳瑭、王士雄等既承認新感，又不否定伏邪，在對不同溫病發病機理的闡述時，每根據具體情況而分別運用伏邪學說或新感學說。 =
7. 現代對伏邪和新感學說在理解其實質的基礎上，也可靈活運用於溫病發病機理的分析上。