第五章 常用診法

提 要

察舌、驗齒、辨斑疹白痞是臨床上診察溫病的重要方法和一大特色。經由本章的學習，要重點掌握溫病常見舌象、斑疹的辨析方法，特別是各種舌象和斑疹的表現及其診斷意義。同時要熟悉對發熱、神志異常、痙、厥脫等證的辨析。對於溫病過程中所出現的白痞和驗齒方面的內容，在臨床表現和診斷意義等方面則應有所了解。
在相似臨床表現方面，可以多進行比較，注意其中的鑑別要點，做到"同中求異"。

前言

溫病的常用診法也不外望、聞、問、切四診範圍。
由於溫病的臨床表現有其特殊性，所以形成了辨舌、驗齒、辨斑、疹、白痞及辨發熱、汗出異常、神志異常、痙厥等一套較為獨特的診斷方法。熟練而正確地運用溫病常用診法，可以為確定溫病病因、病證性質、病變部位、邪正消長(因、位、性、勢)、病名和病證診斷(名證診斷)等提供依據，是進行溫病衛氣營血辨證、三焦辨證的基礎。

一、辨舌

辨舌，又稱舌診，是溫病診斷中的一種非常重要的方法。
在溫病過程中，其變化既迅速又明顯，凡臟腑虛實、氣血盛衰、津液盈虧、邪正消長、病情輕重、病位淺深、預後好壞等等，都可能反映在舌象上。
舌象的變化主要為舌苔和舌質兩個方面，舌診則主要觀察其形態、色澤、潤燥、動態的變化。

(一)舌苔

舌苔是由胃氣薰蒸而形成的。在溫病過程中，由於發熱、傷津和脾胃功能失常等原因。舌苔的變化主要反映衛分和氣分的病變，尤其是病邪的性質和津液的盈虧。

白苔 薄者主表，病屬衛分，多見於溫病初起，病變尚輕淺。
厚者主裡，病屬氣分，多見於濕熱為患，如濕溫之濕重熱輕證。
潤者主津傷不甚 / 燥者則津液已傷


溫病主要白苔有以下幾種：
苔薄白欠潤，舌邊尖略紅 為溫病初起邪在衛分的徵象，多見於風溫初起。
苔薄白而乾，舌邊尖紅 較薄白欠潤苔更為乾燥，而舌邊尖之色更紅。為溫病邪未解、肺津已傷的徵象；也可見於素體津液虧損而又外感風熱者；還可見於外感燥熱而邪在肺衛者。
苔白厚而粘膩 苔白厚布滿全舌，垢膩潤澤，舌上多附粘涎。為濕熱相搏、濁邪上泛的徵象，多見於濕溫病過程中濕阻氣分而濕濁偏盛的病證。
苔白厚而乾燥、舌質紅 脾濕未化而胃津已傷的徵象。也可見於胃燥肺氣受傷之證。
苔白膩而舌質紅絳 舌苔滿布、光滑細膩，質紅絳；為濕遏熱伏之徵象，多屬氣分病變；熱毒已入營分而又兼有濕邪未化者也可見到此種舌象。
白苔滑膩厚如積粉而舌質紫絳 苔如白粉堆積，滿布無隙，滑潤粘膩，刮之不盡，舌質則呈紫絳色。為濕熱穢濁郁閉膜原之徵，病多兇險，多見於溫疫病。
白苔如鹼狀 為溫病兼有胃中宿滯挾穢濁郁伏之徵，舌苔垢白厚粗濁而板滯，有如石鹼狀灰白色，多見於濕熱性質溫病。
白砂苔 又名水晶苔。為邪熱迅速化燥入胃，苔未及轉黃而津液已大傷之象。其舌苔白厚而燥裂如砂石，捫之糙澀。
白霉苔 為穢濁之氣內郁而胃氣衰敗之徵象，預後多屬不良。其舌滿生白衣，有如霉狀，或生糜點，或如飯粒樣附著，或如豆腐渣樣，刮之易去。常見於濕溫、伏暑等濕熱性質的溫病，或溫病久治不愈，胃氣大傷者。(按：似屬黴菌感染，多見於免疫力極差之病人，可生於整個口腔而不限於舌面)
黃苔
    黃苔多由白苔轉化而來，為邪熱進入氣分。有厚薄潤燥之分，並須觀察是否兼有白苔。常見的黃苔有以下幾種：
  • 薄黃苔：苔薄黃不燥，為邪熱初入氣分，津傷不著；如苔薄黃而乾燥，為氣分熱甚，津液已傷。
  • 黃白相兼苔：黃苔微帶白色或有部分白苔末轉黃色，為邪熱己入氣分，但表邪尚末盡解之徵象，其苔一般較薄而乾燥，如為較厚膩之苔，其白色屬濕甚之象，不是表邪末除的表現。
  • 苔黃乾燥：黃苔不甚厚而乾燥，為氣分邪熱熾盛，津液受傷的徵象。
  • 苔老黃燥裂：其苔色深黃，焦燥起芒刺，苔有裂紋，為陽明腑實證之徵象。
  • 黃膩苔或黃濁苔：為濕熱內蘊之象，多屬溫病濕熱流連於氣分。
灰苔 溫病的灰苔有潤燥兩大類，所主病證各。其灰而燥者多從黃燥苔轉化而來，主熱盛陰傷；其灰而潤滑者多從白膩苔或黃膩苔轉化而來，主痰濕或陽虛。
    常見的灰苔有以下幾種：
  1. 灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，為陽明腑實而陰液大傷之徵。
  2. 灰膩苔：為溫病兼夾痰濁濕邪內阻的徵象，若伴有腑痞脘悶，渴喜熱飲，或吐痰涎沫等，則為痰濕內盛的表現。
  3. 灰滑苔：為溫病後陽虛有寒之徵象，多伴有舌質淡、肢冷、脈細或吐瀉等症。 濕溫病後期由濕勝而戕傷陽氣演變為寒濕之證時， 可見此舌苔。
黑苔
    溫病而見黑苔，往往是病情危重的標志。常見的黑苔:
  • 黑苔焦燥起刺，質地乾澀蒼老：苔黑而乾，中心較厚，焦燥起刺，捫之糙澀無津。為陽明腑實，陰津耗損之徵。屬熱結腸腑，應下失下，而致陰液耗竭的危重病證。
  • 黑苔、薄而乾燥或焦枯：其苔黑乾燥無津，但較薄而無芒刺，如舌體色絳而枯萎不鮮，為溫病後期，邪熱深入下焦，腎陰耗竭的徵象。若見苔黑乾燥而舌質紅，兼有心中煩不得臥，為真陰欲竭而壯火復熾之徵，所謂：津枯火熾。
  • 遍舌黑潤：其舌遍體黑潤而無明顯苔垢，為溫病兼夾痰濕之徵象。每見於胸膈素有伏痰而復感溫邪者，多伴有發熱、胸悶、渴喜熱飲等症而無其他險惡徵象。
  • 舌苔乾黑，舌質淡白無華：濕溫病熱入營血，灼傷陰絡，大量下血，氣隨血脫時可見此種舌象。
  • 黑苔滑潤而舌淡不紅：舌苔色黑而潤滑多津，舌淡不紅， ，轉化為寒濕之象。

(二)舌質

溫病過程中，邪熱深入營血、耗血動血時，舌質必變。故舌體的色澤、形態，可以辨熱入營血的病候，也能反映出邪熱的盛衰和臟腑、營血、津液的盈虧。

紅舌 指比正常人舌色稍深且滿舌紅赤之舌，多為邪熱亢盛或漸入營分的標志。溫病邪在衛分、氣分時，舌質亦可變紅，但多見於舌邊尖，覆在苔下，與熱入營分後全舌發紅而每無苔者有所不同。溫病主要的紅舌有以下幾種：
(1) 舌尖紅赤起刺：心火上炎之徵，多見於紅絳舌之早期。
(2) 舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點：為心營熱毒極盛之象。
(3) 舌質光紅柔嫩，望之似潤，捫之乾燥：為邪熱初退而津液未復之象。
(4) 舌淡紅而乾，其色不榮：此為紅舌中一種特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一種舌色。多為心脾氣血不足，氣陰兩虛之徵象。多見於溫病後期邪熱已退而氣陰未復的病證。
絳舌 絳是深紅色。多由紅舌發展而來，是病變更為深重，常代表邪熱已入心營。溫病常見的絳舌有以下幾種：
(1) 純絳鮮澤：多為熱入心包之徵。
(2) 絳而乾燥：為邪熱入營，營陰耗傷之象。
(3) 絳而舌面上有大紅點：為心火熾盛，熱毒乘心之徵。
(4) 絳而有黃白苔：為邪熱初傳入營而氣分之邪未盡之象。
(5) 絳舌上罩粘膩苔垢：多熱在營血而兼夾有痰濕或穢濁之氣。此時每易發生痰濁蒙蔽心包而有神志異常的症狀。
(6) 舌絳光亮如鏡：又稱鏡面舌。舌上無苔，色絳而光亮如鏡面，乾燥無津，為胃陰衰亡的徵象。
(7) 舌絳不鮮，乾枯而萎：為腎陰耗竭之徵象，病情多危重，多見於溫病後期。
紫舌 紫舌比絳舌其色更深而暗。
紫舌多從絳舌發展而來，反映病候更為深重。溫病常見的紫舌有以下幾種：
(1) 舌焦紫起刺：又稱楊梅舌，因其舌體紫紅而有點狀顆粒突起於舌面，狀如楊梅，為血分熱毒極盛之徵象。常為熱盛動血或動風的先兆。
(2) 舌紫晦而乾：其色如豬肝，故又名豬肝舌，為肝腎陰竭之徵象。屬危重病候，預後多不良。
(3) 舌紫而瘀暗，捫之潮濕：為內有瘀血之徵象。常見於素有瘀傷宿血而又感受溫邪者，可伴有胸脅或腹部刺痛等症狀。
紫舌在溫病中出現，多屬危重病證，但如為素有瘀血而見紫舌者，又當別論。

(三)舌態

舌態即舌體的形態，其變化可以反映出邪正虛實情況，在溫病的辨證中具有重要的參考價值。其主要的舌態有以下幾種：

舌體強硬 為氣液不足，絡脈失養所致，每為動風驚厥之兆。
舌體短縮 為內風擾動，痰濁內阻舌根之徵象。
舌捲囊縮 指舌體捲曲，兼有陰囊陷縮，為病已深入厥陰的危重徵象。
舌體痿軟 指舌體痿弱無力，不能伸縮或伸不過齒，為肝腎陰液將竭之徵象。
舌斜舌顫 為肝風內動之徵象。
舌體脹大 如兼黃膩苔垢滿布者，為濕熱蘊毒上泛於舌之徵象。如舌體腫大，其色紫晦者，為酒毒衝心之徵象。

二、辨斑診白痘[?]（疱疹）

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三、辨常見脈象

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三、辨神色

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四、辨常見症狀

溫病過程中，由於衛氣營血和臟腑的病理變化，會產生多種症狀。而同一症狀又可由不同的病因、病機引起，仔細辨識溫病中常見的臨床症狀，有助於探求溫病的病因、病機，是準確辨證的一個重要環節。以下為幾個常見症狀之辨析：

(一)發熱

(二)汗出異常

汗液為水谷精微所化生。正常人在天氣溫暖時，氣血趨向體表，腠理疏洩，故常有汗，而當天氣寒冷時，陽氣內藏，氣血趨於裡，故少汗或無汗。在正常情況下，汗出具有潤澤肌膚，調和營衛，發散多餘陽熱而調節體溫，排除有害物質的作用。在溫病過程中，由於感受外邪而致腠理開合失司，或陽熱亢盛而迫津外洩，或津液虧損而致汗源不足等原因，均可出現汗出之異常。臨床上經由對溫病過程中汗出異常的辨察，有助於了解邪熱的輕重淺深和津液正氣的盛衰，正如章虛谷說："測汗者，測之以審津液之存亡、氣機之通塞也。"
溫病的汗出異常類型主要有以下幾種：

無汗 如見於溫病初起，伴有發熱、惡寒、頭痛、苔薄白等症狀，為邪在衛分，邪郁肌表，閉塞腠理所致。如見於溫病極期，伴有身熱夜甚，煩躁，舌絳，脈細數等症狀。為邪在營血，劫爍營陰，津液不足，無作汗之源所致。此外，在溫病初起時，也有衛氣同病或衛營同病者，此時雖可見氣分或營分證表現，但其無汗必伴有惡寒、頭痛等其他表證表現，仍屬邪郁肌表，閉塞腠理所致。
時有汗出 指汗隨熱勢起伏而時出。一般表現為汗出熱減，繼而復熱，為濕熱郁蒸之象，多見於濕溫病和暑濕之證。體虛外感風寒所致的中風也可見時有汗出，但中風兼有惡風、周身酸楚，苔薄白，脈浮緩等症狀，而濕熱郁蒸則有濕熱蘊郁中焦的氣分見證，兩者的表現和病機各不相同。正如吳鞠通所說，"若係中風，汗出則身痛解，而熱不作矣；今繼而復熱者，乃濕熱相蒸之汗。濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退，故繼而熱。"
大汗 指全身大量汗出。溫病過程中每可見大汗，
  • 如伴壯熱，大渴，脈洪大等症，為陽明氣分熱熾，蒸騰內外，迫津外洩所致；
  • 上證如兼背微惡寒，脈洪大而芤等症狀，為熱盛陽明而兼有氣陰不足。
  • 如驟然大汗，淋漓不止，並見氣短神疲，甚則喘喝欲脫，唇乾齒燥，舌紅無津，脈散大等症狀，為津氣外脫的亡陰徵象。
  • 如冷汗淋漓不止，並見膚冷肢厥，面色蒼白或青慘，神氣衰竭，語聲低微，舌淡無華，脈微欲絕等症狀，為氣脫亡陽徵象。
    		•
    戰汗 指病人先全身戰憟，繼之熱甚，並見全身大汗，汗出後熱勢驟降。為邪氣留連氣分，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出之徵象。在戰汗欲作時，常可見四肢厥冷、爪甲青紫、脈象沉伏等先兆。

    溫病過程中發生戰汗往往是疾病發展的轉折點。
    = 如戰汗後，熱退身涼，脈象平和，為正能勝邪，病情向愈之佳象，
    = 如戰汗後，身熱不退，煩躁不安，為病邪未衰；
    = 如戰汗後，身熱驟退，但冷汗淋漓，肢體厥冷，躁擾不於或神情萎頓，脈急疾而微弱，此為正不勝邪，病邪內陷而陽氣外脫之象。
    此外，還有全身戰憟而無汗出者，多因中氣虧虛，不能升發托邪所致，預後甚差，正如吳又可說："但戰而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發也。"

    補充：戰汗的護理
    = 米湯、開水均可作為汗源，尤於大汗出或欲發汗的患者尤為小心。
    = 邪退正虛的處理原則：加強護理，以待陽氣來復；葉天士：欲令病人
    = 邪盛正虛，不能祛邪外出者：當期再戰，多喝米湯、熱水。
    = 正不勝邪、元氣欲脫，用參附湯回陽救逆。

    ps：嘔吐：講臨床義意

    (三)胸腹不適

    (四)神志異常

    以蒙、擾、閉、脫四字，從病機的角度，做為綱領來概括

    蒙 指濕蒙心包，蔽擾神明：指氣分濕熱釀成痰濁，神志時清時寐，似醒似寐，邪在氣分，只蒙蔽神志，伴見濕熱的身熱不揚及汗出熱減，繼而復熱，苔厚膩或白或黃，舌紅不絳。
    擾 指邪熱擾亂心神：那些部位的邪熱可以擾心，營熱、血熱，煩躁而時有譫語，伴見營分的其它特點，斑點隱隱、身熱夜甚…；如為瘀熱擾心則指溫病中的熱入血室及下焦的蓄血證，如婦人之熱入血室，通常是神昏譫語，如狂發狂；如為胃熱擾心，是陽明熱盛傷絡所成，亦見神昏譫語，語聲重濁，如在甕中言。
    閉 是指熱閉心包，心神昏亂，神志表現是神昏譫語而語言謇澀，舌絳鮮澤、四肢厥冷、而胸腹灼熱。
    脫 指內閉外脫，為熱邪內閉心包，消鑠津液，陰液消耗殆盡，陰陽不能互相維繫，離決而脫，因陽脫而心神失養，神昏不語，意識障礙而至語言的障礙，進而行為的異常等是整個的內涵。

    (五)痙

    痙是指肢體拘攣強直或手足抽搐。在溫病過程中出現痙證，多為肝風內動所致，也是一種病情危重的標志。此外，在動風發痙時每伴有神志不清、四肢厥冷，即厥的表現，所以痙厥又常並稱。以下討論者係以痙為主。
    肝為風木之臟，主筋脈，當溫病邪熱(心營、血熱邪、肺熱、陽明熱邪)熾盛薰灼筋脈(實)，或陰液虧損而致筋脈失養時，均可造成筋脈拘急或抽搐而成痙證(虛)，即所謂肝風內動。
    根據痙證的產生原因不同，溫病痙證有實風與虛風之不同：
    1. 實風內動 其痙證發作急劇，抽搐頻繁有力伴見發熱，可表現為手足抽搐，兩目上視，牙關緊閉，頸項強直，甚則角弓反張，同時可見壯熱，神昏，脈洪數或弦數有力等症狀。為邪熱熾盛，熱極生風，筋脈受邪熱燔灼所致。
    = 實證動風可見於氣、營、血分邪熱盛階段，如伴見壯熱，渴飲，有汗，苔黃燥者，多為陽明熱盛引動肝風；
    = 如伴見身高熱，咳喘，汗出者，為肺金邪熱亢盛，肝火無所制而肝風內動所致，即所謂"金旺木囚"；
    = 如伴見身灼熱，發斑疹或吐血、便血，神昏譫語者，則為心營熱盛或血分熱盛而引動肝風。
    邪熱內陷足厥陰肝經而致肝風內動，往往也同時伴有邪熱陷於手厥陰心包經而出現神昏譫語，此時痙厥並見，每統稱其病機為熱陷厥陰。除熱為本，息風為標(菊花、鉤藤)。
    2. 虛風內動 其痙證多見於溫病後期，多表現為抽搐無力，或僅為手足、手指徐徐蠕動。或口角微微顫動、抽搐，同時可伴見低熱，顴紅，五心煩熱，消瘦，神疲，口乾，失語，耳聾，舌絳枯萎，脈細無力等症狀。為邪熱耗傷肝腎真陰，筋脈失於濡養所致的水不涵木、虛風內動之證。
    治則：填補下焦真陰兼佐以息風之品。薛雪：養血為本，息風為標(三甲)

    腎精虧損，兼夾有痰、濕、及經絡之瘀者為半虛半實之中風。常見於某些溫病之後期，舌苔厚膩，神志不清，而四肢僵硬。治須養陰、活血、滌痰、通絡。

    (六)厥脫

    厥脫是溫病發展過程中較為常見的危重證候之一。厥脫實際上包括了厥與脫兩種證候。厥證，一是指突然昏倒、不省人事，即為昏厥，二是指四肢清冷不溫，即為肢厥，其原因正如《傷寒論》中所說："凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。"脫證則是指陰陽氣血嚴重耗損後，元氣不能內守而外脫。在溫病過程中，發生脫證的原因較為復雜。如其中有的是由熱毒熾盛，灼耗陰液，陰竭而元氣無所依附而致；有的是由邪閉太甚而素體正虛，以致邪陷正脫；或由大汗、劇瀉、亡血而致陰竭陽脫或氣隨血脫，形成脫證。因昏厥內容在神志異常中已作了討論，所以這裡重點討論以肢厥和脫證為主要表現的病證。在臨床上大致可劃分為以下幾個類型：

    熱厥 指胸腹灼熱而四肢清冷，並伴有煩躁譫語，氣息粗大，汗多，尿短赤，便秘，或有神志昏迷，喉間痰鳴，牙關緊閉，舌紅或絳，苔黃燥，脈沉實或沉伏而數。為熱毒熾盛，郁閉於內，氣機逆亂，陰陽氣不相順接，陽氣不能外達四肢所致。
    寒厥 指身無熱，通體清冷，面色蒼白，汗出淋漓，或下利清谷，氣短息微，精神萎靡，舌質淡，脈沉細微欲絕。為陽氣大傷，虛寒內生，全身失於溫煦所致。
    陰竭 又稱亡陰。指身熱驟降，汗多氣短，肢體尚溫，神情疲倦或煩躁不安，口渴尿少，舌光紅少苔，脈散大無力或細數無力。為邪熱耗傷陰液，或因汗、瀉、亡血太過而致陰液大傷，陰竭而元氣無所依附所致，也稱為氣陰外脫。本證可與熱厥並見，或由熱厥發展而來，也可在溫病過程中由大汗、劇瀉或大出血後而造成。
    陽脫 又稱亡陽。指四肢逆冷，全身冷汗淋漓，面色蒼白，神情淡漠或神識朦朧，氣息微弱急促，舌淡而潤，脈微細欲絕。為陽氣衰竭不能內守而外脫之象。本證可與寒厥並見，或由寒厥發展而來；也可由陰竭而致陽氣外脫，從而形成陰陽俱脫之證。