中醫基礎理論 第22講 六腑:膽,胃(1)

二、胃

我們上一節為同學們介紹了胃氣的兩個含義,在《中醫基礎理論》已經介紹這兩個含義,它的理論意義和實踐意義,那麼再進一步強調,一個中醫的醫床醫生,不論治療什麼疾病,處方遣藥要真正做到辨證精確,方藥與辨證完全相符,管是如此,還要記住,給的藥,施治的時候,要中病即止,恰到好處,千萬不能過劑,過劑就容易損傷胃氣,所以臨床醫生,中醫學強調在臨床施治的時候,不論是補虛還是瀉實,時時刻刻注意勿傷胃氣,注意保護胃氣,保謢胃氣的手段,不僅僅是吃健脾益氣的藥物,它的重要思想是在注意處方遣藥,不要損傷了胃的陰陽平衡,這一點是至關重要的,我們在這裡談到胃氣的含義,強調人以胃氣為本,有胃氣則生,無胃氣則死,它的實踐意義在於此。

  1. 胃的生理特性

    我們講第二個,胃的生理特性:

    1. 胃主通降,即通且降,它體現了六腑的特性,胃主通降,是指胃的氣機,一、保持通暢下降的這樣的一個現象,我們在前面講肝的疏泄功能,通過協調脾胃氣機,講脾主升清,都提到脾升胃降,已經提到,就胃的氣機升降的主要趨勢而言,它應該以下降為主,至於要表述它,大家注意,如果僅僅說胃主通降,胃宜降則和,把它絕對化,把這個降字理解為非常絕對的,這就錯誤了,任何一個臟腑,都是升降出入的統一體,就氣機運動來說,僅僅是它們在升降出入,孰主孰次而已,這才叫做樸素的辨證法,否則強調胃宜降則和,就是胃只降不升,這就是西方的分析化驗的思維方式,如果說得再刻薄一點呢,就叫做形而上學,就是絕對化,大家注意在這裡面,講到形而上了,形而上學,大家注意,不是個貶抑詞,它淵源於西方著名的哲學家和科學家,亞里斯多德的《形而上學》工具論,它講的是用靜止的觀點,用機械的觀點去分析事物,它所建立的那套邏輯體系,就是傳統的形式邏輯,把它這個邏輯思維,把它這樣一個邏輯學思想稱之為形而上學,有興趣的同學,請大家讀一讀,亞里斯多德的工具論《形而上學》,理解什麼叫形而上學,在這裡講,胃宜降則和的時候,舉這樣一個例子,旨在說明大家從中醫的思維方式,認識問題,不是絕對的,都是相比較而言,既是辦證的,又是統一的,這一點是至關重要的,那麼胃宜降則和。
      1. 從胃本身氣機升降而言,它要保持六腑特性通暢下降,這是從整體上,腑和臟相比較而言的,我們強調臟腑的特性。
      2. 更重要的是胃宜降則和,是與脾宜升則健相比較而言的,這樣一個生理特性。在理論上回答了,脾氣機升降的主要傾向,它的機制。在實踐上,胃氣不降,這個特性失常,就意味著胃的生理功能,即受納腐熟功能異常,所以它的病理改變,所有的症狀都有一個,用陰陽屬性來考察、用升降來考察,都有一個向上的動態,比如說惡心、噯氣、嘔吐,這些症狀都有向上的趨勢,那麼通過這個趨勢,胃所表現這樣一個症狀的趨勢,判定它失去了宜降則和,這樣一種正常的生理特性,我們才判定它有病。二、在實踐上,它的意義,胃宜降則和,治療胃,調整胃氣,調整胃陰陽平衡的藥,按照藥性的升降浮沉,多使用沉降的藥物,它與脾相比較而言,脾宜升則健,多用升發藥物,而胃與脾相比較而言,它多用沉降藥物,從另一個角度說,叫脾升胃降構成一對矛盾,脾不升,胃也不降,胃不降,脾也不升。
    2. 喜潤惡燥,胃喜潤惡燥是與脾喜燥惡濕相比較而言的,關於這個脾胃的喜惡、濕和燥,將來同學們到高年級的時候,或者有興趣的同學,要進一步去學習運氣學說,這裡面給大家提出一個學說,叫運氣學說,運氣學說裡面有個標本中氣的理論,在這裡不給大家講什麼叫標本中氣,留待同學們自己去學習,去鑽研,我們這裡的課裡的任務只要求大家知道,脾的特性,至於這個胃喜潤惡燥和脾喜燥惡濕,它的理論的淵源,留待後面,同學們自己去學習,去鑽研,有問題可以請教老師,我們這裡旨在強調,它是與脾的特性,喜燥惡濕,相比較而言的,我們在講脾的特性,喜燥惡濕的時候,也反復強調喜燥惡濕,它的基本思想,就是既不態太燥,也不能太濕,保持太陰濕土的本性,與此相反,胃喜潤惡燥,潤是指水之潤,燥是指乾燥的燥,這裡喜潤惡燥,仍然是既不能太潤,也不能太燥,在講脾的生理特性,脾喜燥惡濕的時候講到脾為陰土,胃為陽土,陽要和陰對啊,那潤就是陰,它倆得調整平衡,從陰陽學說上來說,維持胃的陰陽平衡,陽土必須陰以制之,就這個意義講,叫喜潤惡燥,這樣一個特性,旨在說明胃的受納腐熟生理功能,不僅僅在於胃陽的蒸化,胃陽的作用,也必須有胃陰的濡養,只有這樣,才能維持胃的本身的、氣化的陰陽的平衡,這樣一個理論,它有什麼重要的實踐意義呢?強調它喜潤惡燥的特性,我們在講胃氣的時候,要求臨床醫生,注意保護胃氣,勿傷胃氣,從這裡通過講授喜潤惡燥這樣一個特性,尤其突出強調勿傷胃陰,胃的病理病變,以陽的病變為多,陰的病變為少,因此在治療過程中,常常基於這樣的認識,注重調整胃的陽氣,前面講到中病即止,恰到好處,稍有把握不好這個度,就會損傷胃的陰液,損傷胃陰,在這裡面通過這個特性,進一步強調,注意保護胃陰,盡管是有火熱的實邪,將來同學們在學習中藥、方劑的時候,會講在這種情況下,可用苦寒瀉下,盡管如此,一定要注意保護胃陰,這就是胃生理特性,第二個特性,它的實踐意義。

    大家學習胃的時候,胃的生理功能、生理特性的時候,一定密切聯繫我們前面講的五臟的脾的生理功能和生理特性,就氣血生化之源這個理論而言,在講脾的時候,因為它沒有講到胃,所以在課堂上,必然是重在講脾,講脾為氣血生化之源,脾為後天之本,盡管脾胃並列了,但是從脾主運化水谷精微這個角度,重在強調脾的功能,脾的作用,那麼到現在為止,胃的生理功能和特性都講完了。到現在,我們再進一步論證後天之本,氣血生化之源,那就不是籠統的說,脾胃為氣血生化之源,在氣血生化之源這樣一個生理作用裡,脾通過什麼機制來執行,胃通過什麼機制來執行,這要分清楚,為什麼要分清楚?在實踐上,脾的病變,胃的病變,不是一致的,這是一,脾和胃的屬性不同,二,三、雖然可以兩者同時調整,但是調整的重點是不同的,回答通過不同的作用機制,統一起來,回答一個問題,雖然籠統地講,調理脾胃,那麼要分清脾和胃孰輕孰重,這就是講到這裡,我們講理論,講到胃的時候,從胃為水谷氣血之海,聯繫到脾為後天之本,氣血生化之源,實際上,完整地表述是脾胃為後天之本,脾胃為氣血生化之源。

三、小腸

  1. 小腸的生理功能
    1. 受盛化物:第一個功能叫受盛化物,受盛就是接受容納,化物就是消化作用,就是化生水谷精微的作用,首先我們講小腸受盛化物的過程,生理過程,小腸接受了胃通過腐熟作用,將水谷化生為食糜,在胃進行初步消化的基礎之上,下送至小腸,那麼胃如何下送至小腸,前面講胃宜通降,在胃的氣機通暢下降的狀態下,下送至小腸,靠小腸的氣化作用,具體的表現形態,我們分為受盛和化物兩個不同的階段,二者是同時進行的,受盛,一、它必須接受,而且容納,由胃所送來的食糜,在小腸存留一段時間,這個納不僅僅是裝,是個動態的概念,還有個時間概念,有時、有空,時空,空間,它要作為一個容器,容納食糜,時間,必須保留一段時間,目的在於化物,化物,就是將食食物轉化為水谷精微,用我們現伐的語言表述,就是消化,講到這裡,同學們就會提出問題來,李老師,你前面講脾主運化水谷精微的時候講,說由口攝取來的水谷進入到胃,通過胃的受納腐熟,進行初步消化,依賴胃陽、脾陽的溫煦,特別是強調通過脾陽的溫煦,也就是說,通過脾陽的溫煦,發揮脾消化水谷,吸收水谷精微的作用,講到這裡,講小腸受盛和化物,那麼小腸的化物,是將水谷化生為水谷精微,前面又講,脾主運化水谷精微,它們是個什麼關係呢?在中醫臟象理論裡面講,小腸這個化物的作用,歸屬於脾的運化功能之下,在這裡進一步強調,大家在學習脾的時候,因為沒有學到小腸,後面沒有學到,沒有提出來,實際脾的功能,囊括了現代生理學全部的消化功能,它與現代生理學不同,所以中醫學對小腸的病變,從現代生理學來看,無非是消化吸收功能異常,比如腹瀉,中醫治療腹瀉,不是治小腸,責之於脾,為什麼呢?這就是中醫理論所決定的,在這裡面也進一步體現了中醫學的臟象學理論,強調臟腑雖有形態學基礎,可是中醫學建立臟象的理論,建立臟腑的概念,並非僅僅是按照形態學,來推理出來它的功能,而重在考察臟腑外在的生命表徵、生命現象,從生命表徵入手,以象定臟,確定臟腑的生理功能,如果從解剖學來說,那消化主要在小腸進行,中醫學從《內經》開始已經認識到:一、科學事實,中醫學從《內經》開始,歷代醫家都在論述,小腸在受盛化物,強調小腸化物,管消化,這是事實,可是根據這個科學事實,建立理論的時候,沒有走向現代生理學,而是按照中醫的思維方式,把小腸化物的功能,歸屬於脾之下,由脾來統率它,這樣一個理論,去指導臨床實踐,將來同學們在學習《內科學》的時候,學習泄瀉這一章,這個病,全部講消化吸收障礙,以這個典型病為準、為例,那裡頭沒有提出來,在證候裡,就是在整個泄瀉的病理全部過程中,證候的表現,沒有一個遘小腸陰陽氣血失調什麼證、寒熱虛實,集中表現為脾,以脾為中心,還可以涉及到腎,還可以涉及到肝,這個我們在前面講五臟的生理功能的時候,已經連繫到了,從臟腑之間的關係,那麼集中圍繞這三臟,重點在脾,為什麼呢?就是中醫的理論,這就是西方文化為中心的生理學,和以東方文化為中心的中醫生理學,臟象生理。
    2. 泌別清濁,泌叫分泌,別叫分別,清是水谷精微,濁是飲食物的糟粕,定義小腸泌別清濁,可以這樣來表述,是指小腸在胃初步消化飲食物的基礎上,進一步進行消化的同時,隨之進行分清別濁的功能,分清是指經過小腸的消化,將水谷精微上輸於脾,通過脾的升清散精作用,到達全身,請同學們注意,說小腸通過它的分清別濁的功能,分清就是通過消化以後,吸收其有用的物質,水谷精微,這個水谷精微送哪裡去了呢?水谷精微由小腸到達脾,由脾,通過脾的升清散精,換句話說,就是轉輸作用送到全身,講到這裡,如果同學們要從解剖學問我說,李老師,小腸和脾怎麼連繫到一起的?如果單從形態學解釋,是無法解釋通的,盡重歷代文獻也有作各種各樣的解釋,但是,查無實據,從形態學無法查出,這就叫做中國人的思維方式,如果說推理的話,那也體現了這個邏輯的跳躍性,同學們就記住,前面前提已經說了,小腸的功能棣屬於脾的運化功能之下,在這個前提下來考慮,這個水谷精微通過脾的轉輸升清散精功能,轉運到全身,為全身生命物質的形成,提供充足的營養,那麼受盛,還有化物呢?前面講受盛化物,在這個基礎上,在化物的基礎上要分清、要別濁,別濁就是把經過小腸,將有用的物質水谷精微吸收之後,通過脾轉輸給全身的同時,又將飲食當中的無用的部分,稱之為糟粕,換句話說,叫做代謝產物,分離出來,我們規定它為濁,大家注意,這個清和濁,和我們昨天講腎主水液代謝,那個清和濁,同樣一個語言符號,表達的內涵不一樣,在這裡這個條件下,注意,在講小腸受盛化物,分別清濁,這個清濁是指飲食物,經過消化吸收以後,將其有用的部分取名為精微,規定它是清,無用的部分就是代謝產物,就是糟粕,規定它為濁,大家注意,這也體現了中國文化,語言符號的多義性,這裡不存在邏輯上混亂,強調的是講述小腸分清別濁,這樣的條件下,就飲食物代謝以後,有用無用,就這個條件下,定義清和濁,濁,飲食物的糟粕,大家注意,糟粕實際是代謝產物的泛稱,不能僅僅理解為有固體形狀的代謝產物,那麼這裡面有稀薄的,我們說糟粕,當作固體形狀的,實際上,糟粕應該是包括有固體形狀的,也有無固體形狀的,也就是說,既有固體的也有液體的,固體的,大家最容易理解的,也是比較好學的,經過小腸將糟粕下送到大腸,通過大腸的氣化,形成糞便排出體外,這是最好理解的,最難理解的,由這個廢液,就是液體這部分,小腸別濁的濁裡面的液體部分的代謝,通過這一個機制,中醫導出一個重要的理論,有重要的實用價值,也是最難學的,廢液就是水液,無用的水液,到哪兒去了呢?是由小腸經過腎臟到達膀胱,由腎的氣化,調節膀胱的氣化,最終形成尿液排出體外,這個過程,我們會得出什麼結論呢?說小腸的別濁功能,其中有一部分表現為,最終的產物以尿液的形式表現出來,抽掉中間這個過程,那就是小腸的功能和尿液有關,小腸的功能和大便有關,形成大便,中間環節需要大腸的氣化,形成小便,中間的環節,需要腎和膀胱的氣化,抽掉中間環節,小腸分別清濁的功能,既和小便有關,又和大便有關,前面舉個例子,講脾和小腸的關係,舉個泄瀉這個病,腹瀉,泄瀉這個病,不僅,大家將來學習內科的時候,可以從理論上到實踐深刻體會到,那麼從日常生活,大家也可以有這個體會,在暑天,如果大家喝冷飲、吃水果吃得過多,會出現,用西醫話說是急性腸炎,急性腸炎的特點,大便水樣便,那麼大便排出了大量的水,水樣便,同時會出現什麼?尿就減少了,沒有一個人有這樣的體驗的,水樣便一天排十次、二十次,脫水了,尿還是非常多,沒有這樣的,將來同學們進行生產實習,到急診室實習,到暑假看腸道性疾病,注意觀察急性胃腸炎患者,小便和大便的關係,用中醫就解釋得了了,咱們現在學中醫啊,就從小腸化物這個作用,分清別濁的功能,它分別和大便和小便相關,就解釋得了,根據小腸化物以後,經過分清別濁,這個濁,將水液送到膀胱,滲到膀胱,形成尿液,這樣一個過程和尿和便聯繫起來,這樣一個生理機制得出來一個結論,一、叫小腸主液,那就是指小腸參與水液代謝,我們前面講,脾主運化水濕,就把小腸主液,在水液代謝過程中,把小腸主液這個功能,掩蓋在脾主運化水液這個下面,如果具體說來,那小腸主液,參與水液代謝的調節,尿液是調節水液代謝平衡的重要手段,由此又得出一個重要的原理,也就是治療學原理,叫做利小便即所以實大便,就是說大便,實是指對於大便稀來說的,實由稀,水樣便,由溏便變成有形狀的大便,實是這樣說的,那就是說,這句話理解為,大便異常是指泄瀉而來的,要實,使它恢復到正常,可以採用利小便的方法,治療急性胃腸炎,第一道工序就是利尿,中醫治療泄瀉,李中梓有九法,第一個方法,淡滲利尿,這個道理就是基於此,如果要論為什麼利小便即所以實大便,論一論呢?從理論上論證一下,從實踐上論證一下,那就得從小腸分清別濁入手,分清別濁最難論述的,就是這個廢液經過腎和膀胱形成尿液,在形態學上,剛才講了小腸和膀胱、腎,是找不著的,所以在《靈樞經》,在歷代經絡學家,在經絡的時候,在經絡學裡面,它力求從理論上解釋,也有一個重要的原理,在肚臍下面有一個水分穴,就是想,這個水怎麼到達膀胱去的,叫做,從水分穴來講叫做飛渡膀胱,經絡學用飛渡膀胱這四個字,代替了我剛才講的,經過腎、膀胱形成尿液,同學知道這個概念,將來在學習經絡學的時候,講水分穴的功能和作用的時候,老師會提到,在這裡不去追究,要求同學們掌握的,是小腸別濁以後,它的液體,廢液哪兒去了,最終形成尿液,怎樣形成的?是通過腎和膀胱的作用形成的,這個和我們《中醫基礎理論》,論證的結果,理論其實是一致的,我們前面講,肺、脾、腎三臟在水液代謝的作用,我們從臟象學這個角度講的,講它的機制,沒有從經絡學、經穴學角度來講,所以我們這裡不用那個,剛才講的那個飛渡膀胱,是經絡學說一說,將來同學們在經絡學的時候再去進一步研究。
  2. 講小腸的生理特性

    小腸的生理特性就是升清降濁,分別清濁就是升清降濁,六腑要以通降為順,這又講到小腸要升清、要降濁,是不是矛盾的呢?不是矛盾的,六腑和五臟相比較而言,從總體上來說,六腑的氣化過程,氣機要求是保持一個通降的狀態,這是強調六腑在執行正常生理功能的時候,它的氣機運動的主要傾向,從整體上以降為順,但就每一個腑,它本身也是升降出入的統一體,講小腸的分清別濁,清和濁相比較而言,應該清升濁降,就這個意義講,小腸的特性要升清,將水谷精微,通過它氣機的升,運送到脾,由脾布散到全身,如果從總體前提,小腸是六腑,六腑宜通降的話,那麼小腸這個升,就應該是降中的升,這在邏輯上就可以說得清楚了,那麼我們現在記住它升,就可以了,這裡的升,是在六腑總體保持通降的狀態下,強調講清必須升,這個和我們前面講脾主升清,是相一致的,升什麼呢?升水谷精微,我們剛才講,說小腸的功能,棣屬於脾胃之下,換言之,小腸的升清,實際棣屬於脾的升清範疇,那麼小腸之降,降什麼呢?降代謝產物,糟粕,糟粕當中有有形的,固體的,也有液體的,那麼代謝產物,按照六腑的生理特性的要求,必須保持通降狀態,使它才不斷能傳遞出去。

四、大腸

  1. 大腸的生理功能

    下面講大腸的功能。大腸的功能,有兩個功能:

    1. 傳化糟粕,所謂傳化糟粕,是指大腸接受經過小腸泌別清濁後,所形成的食物殘渣,經過大腸的氣化作用,吸收其中有用的水分,最終形成糞便,排出體外,這就叫做大腸傳導糟粕的作用,由於它這樣一個生理作用,要不斷地將糟粕向下傳導,因此,稱大腸為傳導之官,六腑以通為用,它氣機宜通宜降,在大腸的氣機表現得最為突出,在傳導糟粕的功能,表現最為突出。
    2. 它第二個功能主津液,換句話說,就是參與水液代謝的調節,把它這個功能,叫做大腸主津,那怎樣理解大腸主津呢?就是指大腸接受小腸泌別清濁之後,對食物殘渣或廢液在小腸裡的階段,無用的水液送入大腸,經大腸的氣化作用,再氣化為有用的和無用的,那有用的部分水液就是津液,可以被機體再利用,通過三焦進入全身,實際大腸主津,棣屬於脾運化水液作用之下,通過脾的功能到達全身,最終形成糞便,排出體外,也就是說大腸具有再吸收水分,調節水液代謝的作用,把這樣一個功態,稱之為大腸主津,到此,我們講了參與水液代謝調節的臟腑,肺、脾、腎為主,又連繫到肝、胃、小腸、大腸,前面又提到過膀胱和三焦,那就是說雖然以肺、脾、腎為主,卻是多個臟腑通過不同的機制,共同調節的結果,完成人體內的水液代謝,大腸主津這樣一個原理,不僅在理論上,論述了大腸參與調節水液代謝的機制,在實踐上,具有重要的實踐意義,大腸只有保持足夠的津液,它才能夠完成傳導的功能,這樣一個功能,一旦失調,這個大腸主津的功能失調,一多就會出現瀉,少,就會出現泌,大腸的病變,表現在大便上,不是稀就是乾,水分不是多了,就是少了,表現具體形態,是稀便還是秘結的乾便,這就是大腸病變,表現為大便最基本的改變,休息一會兒,這一節到這裡。