黃帝內經 第六十一講 腸蕈、石瘕 (水脹)

北京中醫藥大學
王洪圖教授


請打開教材208頁,《靈樞。水脹》第一段的【理論闡釋】。

水脹的第一段是講了水脹病、膚脹病,還有鼓脹病。這三個病的症狀。病因、症狀以及三個病的鑑別點。

1 水脹病

現在我們看看,從理論闡釋的角度再講一下,第一個問題,水脹,這一篇所講的水脹、膚脹和鼓脹,三個病的病因病機和症狀特點。都進行了兩兩的鑑別,也就是水脹和膚脹進行鑑別,鑑別要點在於用手按下去, 起於不起,本篇說水脹病因為如囊裹水,按下去以後就鼓起來,“以手按其腹,隨手而起”,而膚脹病呢,是因為氣水相合,裡頭有氣有水,所以按而不起。再有呢,它皮膚厚,和水脹病也不一樣。同時,這個膚脹病和鼓脹病的鑑別要點在於皮膚的顏色,膚脹病皮膚顏色不變化,“膚色不變”。而鼓脹病呢,皮膚的顏色是“色蒼黃,腹筋起”,腹壁的靜脈曲張,但是我們現在在【理論闡釋】方面,從水脹病開始,把關於水腫這幾個病,就《內經》有關論述進行有效聯繫,首先談到水脹病的病機,是由於陽氣不能蒸化,水濕停聚體內,而所致的水腫病,這類的病,也就是水腫這類的病,開始的時候多半有目窠微腫,就是眼胞腫,同時呢,有的還有水濕犯肺引起咳嗽,以及水氣上逆,出現頸脈動,手陽明的靜脈博動,等等,這樣一些症狀特點,所以我們教材上把根據《內經》關於水腫這類的記載給它整理,分成外感性水腫和內傷性水腫兩大類,加以區別,加以整理,便於大家學習的時候,那麼《內經》關於水腫病的記載,大致是這樣。就是咱們教材整理出的這樣。

從外感性的水腫來看,有三種情況,

  1. 腎風,這個病我們講過的。也就是外國風邪,傷犯於腎。而出現腎不能蒸化水液而出現的病證。症狀有惡風、多汗、小便不利,腰脊痛、色黑(面色黑)。因為說是風邪嘛,以頭面、上半身腫為特點。我們在講《風論》、《評熱病論》都談到過這個病,當然《奇病論》也有,只是《奇病論》我們教材沒有選。
  2. 風水病是外感風邪導致的水濕不化,而形成的風水病。這個風水病一開頭就有頭面浮腫,漸及全身、小便不利,咳嗽,還有惡風、脈浮,在《水熱穴論》以及《靈樞經》的《論疾診尺》和《九針論》都有這個關於風水的記載。這風水病我們在外感病裡頭,或者說外感性的水腫裡頭有風水。下面在談內傷性的水腫裡頭還有風水,說這個病內傷和外感都可以重新風水病。
  3. 湧水,它的病機、病因是寒邪傷肺、下傳與腎,導致了肺失宣化,腎失蒸化,所謂其本在腎、其標在肺。出現咳嗽、氣喘、腹大如水囊。全身浮腫、腸鳴等等症狀。這個在《素問。氣厥論》裡面有論述。

下面看內傷性的水腫,內傷性的水腫根據《內經》的記載,歸納成這樣四個病:

  1. 風水。

    剛才我說了嘛,外感性的水腫有風水,內傷性的水腫病還有風水。這個我們在《評熱病論》裡面討論過。說“腎風勿刺,...,不當刺而刺,後五日,其氣必至“,等等等等,出現一些症狀,是風水的。也就是由於腎風誤治而出現的風水病。同時在《素問。水熱穴論》與剛才我說那個《評熱病論》所說的風水病又不大一樣。《水熱穴論》那個風水就是屬於腎風,也就是什麼我們所說的外感性水腫類的。所以,同一個病名在《內經》裡頭,因為在不同的篇章,也所指有所區別。風水病我們在講《評熱病論》的時候,已經講過這個病了。

  2. 溢飲。

    溢飲病是肝的問題。是由於肝失疏泄,氣機鬱滯,氣不能行津液,而出現的水溢於皮膚腸胃之外的水腫病,就溢飲病。是水溢於外。它也出現全身浮腫,皮膚光亮。所以這個病位特點在於肝。所以病因談到了是“渴暴多飲,而溢於肌皮、腸胃之外。這點為什麼說要再提一下呢?說特別強調肝。因為我們一些同學們,一些年輕的大夫們,一說水腫就是肺脾腎,肺脾腎,除了肺脾腎是主要的之外,應該知道其他臟也會引起水腫。這就提到了肝失疏泄,不能正常的代謝,水液代謝,也出現水腫。

  3. 石水。

    石水這個病是由於腎陽受損,腎陽虛,陽虛而陰盛,腎氣不能化水,而出現的水腫病。它的水腫病的特點是出現少腹腫。是下部腫得厲害,臍以下腫,石水。“石”是形容其沉,下部腫。所以叫石水,它屬於腎陽虛為主。

  4. 《素問。湯液醪醴論》中所說的水腫病。

    這篇原文沒說明是什麼原因,但是知道是內傷病。它說這個病一發生的時候,就病已經很深了。說明不是從表而入的。而且原文由提到,就是《湯液醪醴論》又提到“神不使”,神就是氣血,“血氣者人之神”,神不使就是氣血衰了。而出現的那個水腫病。所以那個病沒指明是什麼病,但是是水腫病,是內傷引起的水腫病是可以肯定的。

這是關於水腫的問題。從水脹那個角度。從【理論闡釋】上,把《內經》有關的部分作了一個介紹。

2 膚脹病

下面第二個,210頁,膚脹病。膚脹病是本篇談到了,是外感寒邪,陽氣阻遏,水濕留而不行所導致的。所以又有水又有寒,這個病的病位是在於衛氣。侵犯的部位是衛氣,而出現的脹。當然,本篇提出來是拿膚脹和水脹以及和鼓脹作鑑別。這是關於膚脹病的特點,寒邪傷衛。

3 鼓脹病

鼓脹病的病因病機,看來主要是由於飲食不當,或者肝鬱犯脾,飲食不當也傷脾胃,肝氣鬱滯,木剋土,也引起脾胃之病。所以出現木土不和,水濕停滯。而出現的腹脹大。主要以腹部積水為主。當然也可以見到全身浮腫。特別是見到以腹脹大為主。因為這個病有時候腹脹大,四肢不腫了,就是肚子裡有水了。也出現色蒼黃,腹筋起。皮膚顏色是青的,是發黃。枯槁的,不是潤澤的。腹筋起,腹壁的靜脈曲張。這個病在《內經》裡頭有幾處記載,所以我們教材上又提到,《腹中論》也說,“有病心腹滿,旦食則不能暮食,此為何病?岐伯對曰:病名為鼓脹。”又說“其時有復發者”,說這個病還容易復發,怎麼復發呢?“此飲食不節,而時有病也,雖然其病且已時”,且已時就是它已經好了。但是由於飲食不當,病還可以復發。特別是喝酒,吃一些難於消化的食物。從我們中醫傳統理論裡面,再吃一些發火之物,什麼肝臟、狗肉、無鱗魚,容易使舊病復發,那叫發火之物。常常引起復發。當然,氣惱,精神因素,對鼓脹病的復發也是比較常見的。

因為從鼓脹病的症狀上看,很近似現代所說的肝硬變腹水,那不是也出現腹壁靜脈曲張,皮膚顏色蒼黃嗎?那個病同樣的。是精神因素和飲食因素常常引起復發。而且復發一次嚴重一次。初,腹部有水的時候,治起來並不難,由於食復、勞復,各方面引起復發再治,難了,如果反復發,這也可以成為不治之症。這個問題,《內經》上都已經提到了。“此飲食不節,故時有病也。”它是提到了飲食問題。

【臨證指要】

211頁。水脹的治療問題。或者說是水腫病的質量問題。水脹病的治療,這裡首先提到的是按張仲景的《金匱要略。水氣脈證并治》所提出的,

腰以上腫,發汗,腰以下腫,利小便。

因為腰以上腫就近似於風水。腰以下腫就近似於石水,病在下。當然,利小便之法不見得都是用五苓散腎氣丸也可以利小便。使腎氣能夠蒸化水液來治石水病。發汗,我們教材上說了,風水表虛證用防己黃耆湯。有鬱熱者,用越婢湯,脈浮的用杏子湯,這些都有一定的解表。當然,防己、黃耆治表虛還有固表作用。脈沉的就說明陽氣不足了,所以用麻黃附子細辛湯,寒邪盛。對於內傷性水腫,歷代醫家有以五臟論治的,比如仲景的“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“裡水”之論。張介賓《景岳全書》更以肺、脾、腎三臟論,認為“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。”對不對?對的。剛才我講了,肺、脾、腎三臟是水腫病為主。但是我們說其他臟也有關係。不要只記住一個省事的,張景岳說了嘛,我也就這麼說。不錯,不錯是不錯,也不全面。

水腫病的治療又提出來,從五臟治這樣一個方法。是呀,從五臟治,人家說“心水”“肝水”“肺水”“脾水”“腎水”,還有“裡水”之病,那麼就不只是肺脾腎,起碼張仲景就沒說只有肺脾腎三臟嘛。

膚脹的治療,教材上提到了,根據本篇下一段提到的治法問題,怎麼呢?主要是談到針刺治法。說的是“無問虛實,工在疾瀉”取足三里,用瀉法。對於膚脹之病,取足三里,用瀉法。後世多以臟腑辨證,
病因 治法 參考方藥
肺氣失去宣降 宣散肺氣 越婢加半夏湯
肝氣鬱滯的 疏肝理氣 柴胡疏肝散
脾虛濕困 健脾除濕 香砂平胃散
腎氣虛衰 溫補腎氣 金匱腎氣丸
邪滯於胃中,宿食不化,阻滯化熱 消食導滯 保和丸,枳實導滯丸等

教材下面又提到了,這一行多字還是挺重要的。縱觀歷代醫家之論,縱觀是總結語了,鼓脹病多緣於酒食不節、情志所傷、勞欲過度,還有感染了血吸蟲,以及黃膽病、積聚病失治。這樣一些原因,出現的鼓脹病。

它的病機,主要涉及到肝、脾、腎功能的障礙,導致氣滯、血瘀、水停,滯積於腹內,既涉及到這樣幾個臟,肝脾腎三臟為主,又導致了氣滯、血瘀、水停,積滯,所以在治療但確實比較複雜。既要考慮到三個臟為主,又要考慮到氣血水積,那你在治療的時候,應該在不同的階段,根據不同的臨床表現,以哪一臟為主,還是以哪一個方面為主,這是要認真考慮的問題。

下面提到了治療鼓脹病當先辨明虛實,病之初期多數實證,可用行氣、利水、消瘀、化積的治法。比如柴胡疏肝散合平胃散,假若屬寒凝氣滯,可選用溫陽散寒,化濕行水的方法,如果濕熱蘊結,那當中滿分消丸之類。如果是肝鬱脾虛血瘀者,那就應當選用一些當歸、(赤)芍藥、丹皮、桃仁、紅花、丹參等等,來活血化瘀,行氣利水消脹等等。這在臨床上,這個病也不算太少見。所以應當仔細的辨證。但是要考慮到相關臟腑,肝脾為主,還有氣滯、血瘀、水濕停聚等等,這些方面,斟酌用藥。這是第一段。

下面看水脹的第二段,211頁最下面。這段是論腸覃、石瘕的病因、症狀以及鑑別。我先讀一下。

腸覃何如?歧伯曰:寒氣客於腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所繫,癖而內著,惡氣乃起,瘜肉乃生。其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成也,如懷子之狀,久者離歲,按之則堅,推之則移,月事以時下,此其候也。

石瘕何如?歧伯曰:石瘕生於胞中,寒氣客於子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當瀉不瀉,衃以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時下。皆生於女子,可導而下。

黃帝曰:膚脹、鼓脹,可刺邪?歧伯對曰:先瀉其脹之血絡,後調其經,刺去其血絡也。

腸覃何如?腸覃,過去我們常讀成腸覃【xun循】那是聲調的問題,腸覃這個病,讀成腸【循】,一也有讀成腸【jun】的,因為這個字的意思,和這個“蕈”意思相近。“蕈”就是蘑菇嘛。腸覃,所以有時候讀成【jun】,就是從這個意思轉來的。也就是這個病長起來,這個病狀像個蘑菇一樣的。有個蒂,前面有個頭,這是積塊病。

寒氣客於腸外,這是腸覃病的病因,病因是什麼呢?是寒。病位呢?是腸外,寒邪病因侵入到腸之外,腸外進一步的病機呢?病因、病位、病機是

與衛氣相搏,寒邪與衛氣相搏結,使

氣不得榮,氣不得行,使衛氣不能夠運行,氣不得榮,榮也是運行。由於寒邪和衛氣相互搏結,所以衛氣不能正常運行,

因有所繫,所以,不能運行就停留下來,“繫”也就是停留。聯繫,停留,或者拘束。這都是“繫”的意思,說衛氣不能運行。其實衛氣不能運行,營氣它也不能運行,營衛是相間而行,營衛二氣是相將而行,或者相偕而行,衛氣不能行,營氣也不能行,同時,這又

癖而內著,癖,就是久,長時間的停留在裡面,著,也是停留,著【唸zhu或zhou】,附著的著,長時間的停留不動,不能正常運行,

惡氣乃起,惡氣就是病氣,什麼病氣?腸覃的病氣就發生了。就是說,寒邪與衛氣相搏結,使得營衛氣血都不能運行,因為營衛也是氣血。都不能運行,長時間停留在腸外這個位置上,那就要發生疾病了。最後,就是

瘜肉乃生,也就是腸覃開始是瘜肉,這個瘜肉沒什麼講的,現在還叫息肉,只不過這個瘜字加一個病上。“瘜”也就是停留的意思。停留久了就叫瘜。這就產生病氣,結成瘜肉。

其始生也,一開始發生的時候,

大如雞卵,其實是說一開始,人們知道這個病的產生的時候,大如雞卵,不可能一生就是雞卵那麼大。息肉它從小逐漸大的。但是很小的時候,醫生也好,尤其是病人更不知道它的產生。所以當發現的時候,大慨已經雞卵那麼大了。所以“其始生也”就是開始發現,它有像雞蛋那麼大。

稍以益大,還逐漸的增大,稍是小的意思。益,就是增的意思。一點一點的增大。

至其成,當這個病長成了,那可就很大了。這個積塊病可是很大的。

如懷子之狀,就好像婦女懷孕一樣,那麼大的肚子。那就是這個腸覃,這個病塊是很大了。

久者離歲,按病程來算很長,要以年計,說這個病有多少年了。開始發現像雞卵那麼大,要壯如懷子的時候,那得若干年下去了。所以說“久者離歲”,病程以年計。

按之則堅,按一按,這個病塊很堅硬,但是,

推之則移,推動推動他的腹部的話呢,這塊還可以移動,這是很重要的鑑別診斷。一是硬塊,二推之可以移。再有呢,作為一種鑑別診斷來說,它

月事以時下,月經還按時來。如果是生於婦女的話,月經還可以按時來。

此其候也,這就是它的症狀。所以從這個症狀看,明顯的是一個積聚,一個瘕塊病。但是如果從現在的惡性腫瘤,和良性腫瘤區分的話,這個應該是良性腫瘤。因為推之則移。那個惡性的東西,推之不移,一般的說。而且用這個“腸覃”的覃字來考慮,這個病塊它底下是有一個根系的。上面頭是大的。它不是整個平鋪下來的。要是平鋪下來的這一大塊,推之不移。所以從現在的臨床上看,這個瘕塊病應該是一個良性的。


下面看石瘕。

石瘕何如?歧伯曰:石瘕生於胞中,這個胞就是指的子宮。這是婦女病。是怎麼引起的呢?

寒氣客於子門,是寒氣,客於子門,子宮口,寒氣從子宮口侵入。使得

子門閉塞,於是乎

氣不得通,氣血都不通暢了。由於氣血不通暢,

惡血當瀉不瀉,就成為瘀血了。寒邪侵入子宮,使得婦女的月經當來而不能來,就成為瘀血了。

衃以留止,衃,也就是凝結的血塊叫做衃血。凝結成紫塊了的血叫衃血。衃以留止,停留下來。停留在哪?當然停留在子宮,

日以益大,所以使得腹部越來越大。

狀如懷子,也是狀如懷子,好像懷孕一樣,一天一天長起來了,肚子大了。

月事不以時下,但是這個病,它和上面所說的腸覃病鑑別出來了,是月事不以時下,上面那個是生於腸外,所以月事以時下,這是生於胞中,所以月事不以時下。

皆生於女子,因為它生於胞宮的嘛,當然皆生於女子。但是教材上提到了,是哪個注家談到了,腸覃和石瘕都是女子之病。其實未必。我們從這個原文看,腸覃男女都可以有。而石瘕只能生於女子。因為它生於胞中。所以原文說皆生於女子。

可導而下,可以用破瘀的方法,使邪氣排出來,從下排出。

黃帝曰:膚脹、鼓脹,可刺邪?,這就提到膚脹、鼓脹的刺法了。

歧伯對曰:岐伯回答說,

先瀉其脹之血絡,後調其經,刺去其血絡也,先刺脹之血絡,也就是腹部的血絡。指腹部脹起的血絡,教材有注釋。《甲乙經》《太素》作“亦刺去其血脈”,前面是刺其血絡,後面說刺其血脈,學=血脈當然部位相對深一些。先淺刺其絡出血,後刺其血脈。這是用針刺法,治膚脹和鼓脹的問題。看來這個首先是用瀉法,用針刺的話,治膚脹、鼓脹病首先是要用瀉法。

第二段原文串講,我們把它講完了。

【理論闡釋】

1. 腸覃和石瘕屬於積聚病的範疇

積聚是以腹內有積塊,或痛或脹為主要特徵的一類疾病。《內經》中近有三十篇經文涉及於此,所以這個病在古代,積塊病也是個很嚴重的疾病。本篇以及《靈樞》的《刺節真邪》《脹論》,《素問》的《奇病論》、《腹中論》、《百病始生》,《百病始生》我們前面講過了,積塊病的形成,都論述了。都比較集中的論述了這個問題。《內經》所論積聚有三類:

  1. 瘕類,有水瘕,石瘕,血瘕。
  2. 積類,積病,積塊病,此類有伏梁,名稱不同。叫伏梁,肥氣,息賁,腸覃,賁豚,這都是說的積塊病。生於不同的部位,聯繫到不同的內臟,而有不同的名字。
  3. 瘤。比如有筋瘤,腸瘤,昔瘤,等等。

同時《內經》認為積和聚都是有實質性的包塊的,這樣的疾病。在從《難經》以後,才把瘕和聚分開。《難經》以後把瘕和聚分開了。瘕就是有時聚有時散,叫做瘕;聚就是永遠聚而不散。那塊老在那裡,那叫聚。形成瘕聚的病因,病機,主要有三個方面,就《內經》所論,病因病機主要有三:

  1. 外感寒邪,外感引起的。寒為陰邪,氣血得溫則行,得寒則凝。所以寒邪使得氣血津液凝聚。而成瘕塊病。
  2. 七情刺激。七情疾病。導致了氣血運行不暢,鬱而成病。結為瘕塊。這是第二種。七情。
  3. 飲食不節,起居失常,勞倦太過,而損傷肝脾腎。導致的氣血瘀滯,水濕停聚,而成的塊。積塊病。

從《內經》所論,積塊病的原因,乃至病機,大致是這樣三個方面。你看這個,【理論闡釋】的最後一個自然段,本段所論之腸覃和石瘕,均系女子下腹部的腫瘤,當然它這麼說是有根據的。是根據誰呢?根據李中梓的《內經知要》注解:“此二證唯女人有之,故曰皆生於女子”。但是它句逗,斷句,或者分段落的時候,因為古時候原文也沒有那麼分段落,也沒有句逗,李中梓理解呢,腸覃和石瘕,因為後面有一句話,皆生於女子。那他說都生於女子。那就腸覃和石瘕都是生於女子。但是我們看,因為前面說生於腸外嘛,而且月事以時下。即使是婦女的話,月事也以時下。腸外男女都應該有。但是李中梓是這麼理解。所以教材也這麼也引一下。不過,話說回來,這類的病倒是女子相對多。既使是腸覃這類的,男女都有,女子也還是比較多見。所以這個,關於教材上,引了李中梓這樣的話。我在這裡稍微解釋一下。李中梓是這樣理解的。我們這樣理解也可以,但是事實上腸外的積塊病,應該是男女都有。

【臨證指要】

1. 腸覃和石瘕的治療

本篇指出,“可導而下”,楊上善說“針刺導下之”;張介賓說“導血脂劑下之”,丹波元簡又說“導”是坐導藥。納入肛門,納入陰道之中的那個坐藥。三種不同的解釋。針刺也可以導,藥也可以導,坐導藥也可以採用。所以咱們這講,導者,消導之意。導而下之,即以消導通下之法。《至真要大論》所說的,“堅者削之”,“留者攻之”等等。而且《陰陽應象大論》上也說,“其在下者,引而竭之”,“引而竭之”也是,“引”也是導嘛,原來我們談到了,病位在下嘛!《素問。陰陽應象大論》將來我們在講治則的時候要講到。《陰陽應象大論》就提到了,邪氣,積塊病也是邪氣,實邪積聚。病位在下,所以要“引而竭之”。引者,導也。坐導藥也好,逐瘀藥也好,都是使它從下而出。

這一章,也就是病證這一章,我們就講完了。下面小結一下。這章我們選了8篇,都是講的疾病的,雖然是僅選了8篇,《內經》關於病證的篇數很多的。這只是說給大家一個提示性的,這麼一個講解。但是通過這8篇,我們確實可以認識到《內經》對於外感病、內傷病、肢體病、內臟病,乃至於婦科病等等,一般的一些個分析、認識的方法,當然,這裡頭又提到關於疾病的命名,反映了《內經》疾病的命名規律。就是本章選了8篇,也可以反映《內經》關於疾病命名的規律。其中有用病因命名的,如傷寒、溫病、暑病、勞風;有根據病機命名的,如陰陽交痺,痺病;有以症狀為主命名的,如咳嗽、疼痛、水脹、膚脹、鼓脹;有以病因、病位結合起來的,病因是風,病位在心,所以叫心風,還有肝風、首風等等;有的是根據症狀、病位相結合命名的,如心咳,肝咳,三焦咳等;有時病機和病位相結合命名,如五臟痺、痺是病機,五臟是位置;有的是疾病的性質命名的,如寒中,熱中,裡有寒叫寒中,裡有熱叫熱中。痺證熱了叫熱痺。有的是以疾病的某些特徵,病人漏泄、癧風等等。描述了各種病證的臨床表現、特徵、分類並且對有關的病因、病機、診斷,乃至於防治原則,進行了論述。確實涉及面很多。還有鑑別診斷,不單是診斷,還有鑑別診斷。這些個內容對中醫學的發展,都起到了很重要的作用。這是第五章,病證。

第六章 診法

教材215頁。診法,也就是診斷疾病的原則和方法。通過診法,來收集病情、病史的資料,進行分析和判斷,通過診法收集資料,進行分析和判斷。這個就成了診斷了,又診又斷。就是診病和斷病。中醫的診法,從《內經》裡頭,其實提出來了,已經提到了四個方面。就是所說的望聞問切。四個方面。比如我們過去講過的,《舉痛論》提到過的話,“視而可見,捫而可得,言而可知”,又說“聽音聲,而知其所苦”,“聽音聲,而知其所苦”這句話我們也學過了。是《陰陽應象大論》裡面所說的,“善診者,察色按脈,先別陰陽”那一段。“審清濁,而知部分,視喘息,聽音聲,而知其所苦”。所以在《內經》裡頭,分別談到了四診的問題。

《內經》當中的望診,主要是望五色,望面部的顏色。也望形體的形態,身體的形態。切診以切脈為主,而切脈的病位,在《內經》裡頭,一句話,全身的動脈都曾經當切脈的部位使用過。但是在《內經》的時候,已經重點突出了寸口脈所謂氣口,又叫寸口。已經突出了寸口脈的重要性。雖然全身的各處動脈,凡是有動脈跳動的地方,比如我們上面講水腫病的時候,說人迎脈動。這就是脈動。這都作切脈使用過。但是最強調的還是切寸口脈。

在切診當中還有按診,按腹部,水腫起和不起,這都是屬於按診一類,按這個包塊是硬還是軟,推動它移動不移動?這都是屬於診斷,屬於按診一類。或者叫切診一類。切,就是切按。

至於聽音聲,辨別病人的狀態,發的聲音如何,高還是低?聲音是重濁,還是尖銳?這都有診斷意義。

在問診方面,有些是必須問,病人出生地在哪?年齡有多大了?哪天得的病?有的時候不問是不知道的。你不能說一看我就知道他準時哪天出生。大慨沒這個本事。病例上應該記出生、年齡、月份、日,都有重要性。生活在什麼環境下,南方人,北方人,和哪個地區人,單憑看有時候看不出來。所以有些個必須要問。還有經過哪個醫生治了,做過什麼檢查?吃過什麼藥了?這些個是需要問的。再有他的背景情況,社會背景,生活背景,各個方面。這些都與疾病有關的問題。是需要問的。

當然,《內經》強調了望聞問切四診,其實《內經》更強調了四診合參的問題。所以在診法當中,很重要的一點,強調要四診合參。結合起來分析疾病。《內經》當中有關診法的記載是非常的豐富,主要集中討論診法的篇章,咱們教材提出來的是《素問》部分有《陰陽別論》《移精變氣論》《玉版論要》《脈要精微論》《平人氣象論》《玉機真臟論》《三部九候論》《通評虛實論》《大奇論》《著至教論》《示從容論》《疏五過論》《徵四失論》《陰陽類論》《方盛衰論》,《靈樞》部分的《邪氣臟腑病形》《師傳》《五閱五使》《外揣》《禁服》《五色》《論疾診尺》等篇。這樣論述的診法的集中在這些篇。當然其他一些篇裡頭,也有有關診法方面的論述,那麼我們教材裡頭,就重點的選了若干篇作為介紹。

6.1《脈要精微論》

下面我們看第一節,是選的《素問》的《脈要精微論》。“脈要精微”這個題目是什麼意思?就是診脈的要領,切脈的要領。這個“精微”就有兩種解釋了。一種解釋,“精微”是說的眼睛。第二種就是,“精微”就是說精細微妙。因為切脈這個工作,這個診法,是很精細的,很微妙的。所以就有這個“脈要精微”,雖然本篇不單是講切脈問題,抓住重點,所以叫“脈要精微”,因此對這個篇名有兩種解釋。一種解釋是切脈的要領,很微妙。加以介紹的內容。另外一種解釋就是切脈的問題,和望色的問題。望診,望眼睛、望面色結合起來的。以這個為主的。這個題目就是這樣。

[完/48:44]