劉景源教授
上次課把濕溫講完了。這次開始講伏暑。首先介紹伏暑的概念。
為什麽叫伏暑？從這兩個字，顧名思義，一個它是暑病，再一個它是伏氣溫病。那這個概念就很好理解了。
伏暑是發於是秋冬，但以暑溫或暑熱見證為主的溫病。
從發病季節來説，它發在秋天和冬天，而且是深秋和冬天。深秋和冬天氣候乾燥。空氣的相對濕度小。應該說自然界沒有暑濕邪氣，尤其是沒有暑。那麽它為什麽一發病就見暑濕見證？怎麽解釋？前人對這個，就認為它是在夏天感受了暑濕邪氣，或者暑熱邪氣。邪氣伏在體内，過時而發，所以就叫做伏暑。因為它發病的季節很晚，它不是在夏季發，所以也叫“伏暑晚發”。有的書上就寫這兩字“晚發”，前邊就不帶伏暑這兩個，就叫“晚發”，就是指的伏暑。如果發於秋天的，叫“伏暑秋發”，發於冬天，叫“冬月伏暑”。這些名詞比較多。
如果按溫病的分類對它進行分類，應該怎麽分？如果按新感溫病和伏氣溫病分，它屬於伏氣溫病。如果按病變的性質分類，它應該說屬於暑濕病，因為它以暑濕見證為主。臨床表現暑濕的多於暑熱的。
特點有三，
還有一點，伏暑病為什麽初起必有表証？它和春溫不一樣，春溫也是伏氣溫病，它發病可以單獨出現裡熱証，或者發於氣分，或者發於營分。它可以沒有表証。當然春溫也可以有表証。沒有表証的叫做伏邪自發，有表証的是新感引動伏邪，這兩種情況都可以出現。伏暑沒有自發，都是外邪誘發。為什麽？因為深秋和冬季氣溫下降，天氣涼了，冬天冷了，人的腠理閉塞，腠理是閉塞的，邪氣從裡邊發不出來，外邊再感受邪氣，有了新感以後，可以引動伏邪，所以伏暑的發病，都是由新感引動伏邪而發。它自己不發。這點和春溫有有所區別。如果出道考題
—春溫、伏暑都屬於伏氣溫病，為什麽春溫可以開始就見裡熱証，伏暑必見表裡同病？—
這道題怎麽答？和人體的機能狀態有關。腠理開泄，它就可以自發，腠理閉塞，它就發不出來，所以春溫和伏暑發病形式不太相同。它相當於西醫的什麽病？可以說伏暑就是暑溫病，但是它發病季節不在夏天。所以暑溫病裡那些病種，在伏暑裡邊都可以見得到。比如説，流行性乙型腦炎、鈎端螺旋體病、流行性出血熱、流行性感冒、腸傷寒。腸傷寒是濕溫，在伏暑裡邊也可以見到。深秋和冬季，雖然不是這些病的流行季節，但是它可以散在發生，它的表現和暑溫是一樣的。所以治療也是一樣，就是初起有表証的時候不一樣，裡証是一樣的。所以吳鞠通說“伏暑、暑溫、濕溫鄭本一源，前後互參”。
第一個問題，病因病理。病因應該說是兩方面。首要因素：暑濕内伏。當然也有暑熱，以暑濕為主，邪氣先潛伏在體内，又為新感說誘發。一方面是内有暑濕，另一方面是外邊有新感。至於新感的邪氣是什麽？可以是風寒、也可以是風熱。秋季、冬季一般來説是偏涼，可以感受風寒。但是如果應寒反溫，也可以有風熱邪氣。所以它外因，新感的因素可以是風寒，也可以是風熱。追根結底，就是新感引動伏邪，内外相引而發病。
病機，内外相引發病之後，那要根據它的臨床表現來分析。伏暑有的發於氣分，比如說，内蘊暑濕。因為它有濕，暑熱傷陰並不嚴重，所以往往是衛氣同病。衛分或者是風寒，或者是風熱。氣分是暑濕，這是一種情況。再一種情況，如果内蘊暑熱，暑熱在裡邊蘊鬱而傷陰，導致營陰不足，又被新感所誘發。它初起發病，就可以出現衛營同病。同樣是伏暑，表現形式不一樣。新感引動了暑濕，就是衛氣同病。新感引動了裡邊的暑熱，而且暑熱已經傷陰，它就發於營分，出現衛營同病。
它的發展趨勢也就不一樣了。衛氣同病的發展，它應該說是在氣分發展，衛營同病的，那就在營分、血分發展。衛氣同病的發展，可以入少陽氣分，出現濕熱鬱阻少陽。這個少陽是指手、足少陽、膽和三焦。它也可以傳入陽明氣分，是指足陽明胃、手陽明大腸。初發時衛氣同病，進一步發展，或傳少陽、或傳陽明、或者由少陽傳入陽明，也可以。總而言之，它是濕熱病。它的傳變一般是在氣分。
衛營同病的初起是衛和營，進一步地發展，心主血主營，熱邪入心營。從心營，熱又下移到小腸，就出現火臟火腑同病。心為火臟，小腸為火腑，臟腑同病。這是一種形式。再有一種形式，它也可以出現熱入心包。心營熱盛，衛分的邪再進來，灼液成痰，灼傷血脈外的津液，使它形成痰，灼傷血脈内的津液，因為它是營病，灼傷血脈内的津液，使它形成瘀。痰瘀阻塞包絡，可以出現昏迷。可以有這麽兩種情況。
講義上引了俞根初《通俗傷寒論》的一段話，在講義的第七行，第一頁的第七行。俞根初說：夏傷於暑，被濕所遏而蘊伏，暑邪被濕邪所遏，就是暑濕蘊伏體内。至深秋霜降及立冬前後，為外寒搏動而觸發。當然也可以是風熱。 邪伏膜原而在氣分者，病輕而淺。邪舎於營而在血分者，病深而重。俞根初這段話講的是暑濕内蘊。發於氣分的病輕，發於氣分的病輕，發於營、血的病重。這是肯定的。
吳鞠通《溫病條辨》說：長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。霜未降而發者少輕，霜既降而發者則重，冬日發者尤重。就是說，發於氣分的病情輕，發於營分的病情重。因為營分發病有物質的損傷，有實質性的損害，所以病情重。另外，從發病季節上來看，發得越晚，病情越重，因為它伏的時間越長，正氣損傷越重。
所以咱們講義上對伏暑辨證論治就選的是吳鞠通和俞根初這兩家的方劑。
診斷要點有這麽幾方面，
總而言之，伏暑是個重病。發生在秋、冬。千萬不要誤診為秋燥。別看成是涼燥，也不要誤診為傷寒，太陽傷寒。總而言之，不要誤診為表証。它初起雖然有表証，但以裡証為主。
初起兼有表証，當然要解表。但是它不是單純的表証。所以在解表的同時又要考慮清裡。那要根據具體情況，如果是氣分兼表，要清暑熱，化暑濕兼解表。如果是營分兼表，那就該涼營養陰兼解表。至於說解表怎麽解？如果是風寒，你就要發散風寒；如果是風熱，要疏風透熱。根據具體病情。如果進一步發展，邪在少陽，導致濕熱鬱阻少陽，氣機不利，那就要和解少陽，分消走泄。如果說濕熱阻滯在大腸，這和咱們在濕溫裡邊講的濕滯大腸可不一樣。濕溫的濕滯大腸是以濕為主，熱象不顯。伏暑的濕熱積滯在大腸，濕熱均重，而且是熱為主，所以治法不一樣。要導滯、要通下、要行氣、要清熱、要祛濕，五類藥同用。五類藥物同用，它複雜。如熱入營分，那首先要清營養陰。如果說由於心營熱盛而又下移小腸，臟腑同病，既要清心涼營，又要清利火腑，清小腸。如果說它是痰瘀阻塞了心包絡，熱痰和瘀血阻塞包絡，導致神昏，要清心豁痰，化瘀開竅。
下面咱們就具體講各個証候類型的辨證論治。 第一類，初發氣分，開始是衛氣同病。臨床表現：頭痛、周身酸重而痛、惡寒發熱、無汗；或者是發熱微惡風寒，有汗，當然是少汗；心煩口渴、小便短赤、脘痞，舌苔黃膩、脈濡數。心煩口渴、小便短赤、脘痞，苔黃膩、脈濡數，這是裡邊有暑濕的表現。怎麽區別呢？心煩口渴、小便短赤是暑熱傷津，脘痞是濕阻氣機，舌苔膩、脈濡，説明它濕盛；還有黃苔，脈數，説明熱盛。它的臨床表現是暑濕内蘊，濕熱並重。濕和熱的表現都很突出。表証可以是風寒，也可以是風熱，那就不一樣了。如果是外感風寒，誘發了體内的暑濕，它就是頭痛、周身酸重而痛，惡寒發熱、無汗。頭痛是因為寒邪束表，腠理閉塞，氣血不通。不通則痛，所以頭痛，周身酸痛。因為它内有暑濕，暑濕能彌漫於表，適應除了疼痛之外，還有沉重感。正邪相爭則發熱。寒邪束表，衛氣不宣，體表的衛外功能失常則惡寒。它是惡寒重發熱輕。因為表閉所以無汗，這是一種類型。如果是風熱之邪誘發，它就是發熱重，惡寒輕，是表鬱；同時因為表不閉，可以有少量的汗出。兩種情況。
治療，對於清暑化濕來講是一樣的，對於解表來講就有區別了。解表使用的藥物不一樣。講義上選了兩個方。它的治法，解表透邪，清暑化濕。一個方是銀翹散加杏仁、滑石、苡仁、通草。另一個方是黃連香薷飲。銀翹散加杏仁、滑石、苡仁、通草，這個方來自《溫病條辨》，是吳鞠通的方，但不是他原方。吳鞠通在《溫病條辨。上焦篇》第38條講，太陰伏暑，舌白，口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參，加杏仁、滑石主之。銀翹散有元參嗎？《溫病條辨》的銀翹散有沒有元參？銀翹散裡邊沒有元參。這為什麽說去元參？去牛蒡、元參，那就説明吳鞠通當初寫《溫病條辨》的時候，銀翹散這個方裡邊有元參，他不是又在手裡邊拿了十幾年，沒有刻版，沒有公佈，一直在修正。在修改的過程中他把元參去掉了。換成了什麽？換成鮮蘆根了。鮮蘆根煎湯，再煮銀翹散。所以把元參去掉了。但是這個地方他沒改，後邊的條文沒改，所以加減銀翹散裡邊，有個倍元參，這地方又來了個去元參，就這麽個道理。因為元參滋膩，内有濕邪不適合，所以他去掉。加上杏仁開肺氣；滑石通下竅，淡滲利濕，從濕中泄熱。這兩個是針對暑濕。
銀翹散本身是一個辛涼清解的方劑，它所用的藥物，辛溫配寒涼，組成一個辛涼平劑。它既能宣透、透表，疏透風熱，同時銀花、薄荷都是芳香藥，它又能夠芳香化濕，使彌漫於體表的溫也能夠外散，銀翹散既能透表，又能清熱，再加上杏仁開肺氣。滑石利下竅，疏通三焦水道，使體内的濕熱有出路。但這個方劑總嫌這兩味藥的量不夠，因為它暑濕很盛，所以可以加上薏仁和通草。加通草增强了通利三焦水道的作用。吳鞠通不就好杏仁、滑石、通草這三個藥一塊用嘛。通利三焦水道，給濕邪找出路。有形之濕有出路了，無形之熱就隨著濕邪外散。所以通利水道，雖然是利小便，熱也能從小便而出。是導濕、導熱下行。加生薏仁，健脾，淡滲利濕。如果舌苔厚膩，甚至於有惡心嘔吐，這種情況在伏暑初發的時候難免，治療可以加入半夏、黃芩；這兩個是一對，半夏、黃芩辛開苦降，用辛溫的半夏燥濕、降逆、止嘔，黃芩清熱、燥濕、止嘔。黃芩、半夏都是止嘔藥。一寒一熱，辛開苦降。還可以加竹葉，增强它透的力量，也增强它向下導的力量。總歸大家還是記住那句話，開上、暢中、滲下。要通利三焦，給濕熱邪氣找出路。這是外感風熱，惡寒發熱少汗。用銀翹散加減。
如果是外感風寒，身重痛，無汗，惡寒重的，用黃連香薷飲。黃連香薷飲的組成：香薷、扁豆、厚朴、黃連。也叫四物香薷飲，它是四味藥嘛！用香薷辛溫解表，發汗散寒。嗯什麽不要麻黃？因為它裡邊有暑濕。雖然表有寒，但是裡邊暑濕很重。用麻黃發散太過，容易助熱，動濕，濕熱一動，往往容易上蒙清竅，内蒙心包，反而不好。所以用香薷代麻黃，既能辛溫解表，發汗散寒，又能夠芳香化濕。香薷也是芳香化濕藥。黃連配厚朴苦降，因為香薷是辛溫的。實際上它們仨搭配在一塊是辛開苦降。香薷辛溫，厚朴苦辛溫，黃連苦寒，配在一起，辛開苦降，燥濕、行氣、清熱；厚朴燥濕降濁行氣；黃連燥濕清熱；扁豆和中，和脾胃。這個方劑從解表的力量，到清暑的力量都顯得不足，如果病情重，可以加藿香、佩蘭，用藿香、佩蘭，藿香辛溫，增强了香薷的發表力量，同時藿香和佩蘭都是芳香化濁藥，也增强了化暑濕的作用。如果裡邊的暑熱也重，可以加黃芩，增强清暑的力量。這是初發於氣分。
第二個，衛營同病。也是初發，但是它不是發於氣分，是發於營分。臨床表現：發熱、微惡風寒、頭痛、少汗、口乾不渴、心煩，舌絳少苔，脈浮細而數。它這種發熱是夜間重，應該說是身熱夜甚，微惡風寒，口乾不渴，心煩，舌絳少苔，脈細數，這是熱傷營陰的表現。就是說，暑熱邪氣伏在體内，已經損傷了營陰，但是因為秋冬腠理閉塞，它自己不能發。一感受外邪，它就發作了，一發作就是營熱傷陰的表現。身熱夜甚，這是營分發熱的特點，口乾不渴，舌絳少苔、脈細，這不都是營陰損傷的表現嗎？心煩，不是熱擾心營嗎？表証出現微惡風寒，頭痛、少汗。有少量的汗出説明它感受的是風熱邪氣，風熱外感，風熱上攻就頭痛。風熱襲表，表鬱，衛氣不宣就惡風寒，因為它表不閉，所以可以有少量的汗。如果是感受風寒，惡寒重，惡寒很明顯，又沒有汗，這種情況也不是不可能。它發於營分就不可能感受風寒嗎？除了風熱，也可以是風寒。所以也可能是惡寒重，身痛，無汗。兩種不同的情況。
治療，一方面解表，一方面清營養陰。這個方劑來自於《溫病條辨。中焦篇》第39條。吳鞠通說，太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。上一條他說的是舌白，這條說的是舌赤。用銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬。用銀翹散辛涼透表，這裡邊他就不去元參了。為什麽？他又營陰傷了。銀翹散辛涼透表，生地、麥冬涼營養陰，養營陰又能夠清營熱；丹皮、赤芍涼血涼營，清熱涼營，同時又有活血作用，防止營陰凝滯。這個方子不復雜。如果說病人營陰傷得很嚴重，在這裡邊可以加玉竹、元參。銀翹散它原方說有元參，實際上他本方是去掉了的。可以加入元參，加入玉竹。
前面初發，都選的是吳鞠通的方。實際上俞根初的《通俗傷寒論》裡邊，他主張用加減葳蕤湯解表，加減葳蕤湯來滋陰解表。葉霖對吳鞠通伏暑這篇也有評價，因為吳鞠通治伏暑就是一個銀翹散加減。再一個就是白虎湯加減。葉霖說吳鞠通治伏暑，就是銀翹散和白虎加減。你這方子也太窄了，思路也太窄了。確實，在《溫病條辨》裡邊，治伏暑的内容不多，就這麽幾個方，銀翹、白虎和生脈散。三個方劑加減，沒別的方子可用。
但是俞根初的《通俗傷寒論》裡邊，對伏暑治療，他的方藥非常好。《通俗傷寒論》裡邊有這麽個病名，專門論伏暑病，他不叫伏暑，他後邊加兩個字，叫“伏暑傷寒”。不僅是伏暑後邊加兩個字，春溫傷寒、冬溫傷寒、濕溫傷寒、伏暑傷寒、大頭傷寒，凡是溫病，俞根初後邊都加上傷寒兩個字。他這本書就叫《通俗傷寒論》。什麽意思？它講是傷寒，但是包括溫病。所以我們看他那本書，別當《傷寒論》這麽看，它是廣義傷寒。《難經。五十八難》所說的傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。他這個《通俗傷寒論》是廣義傷寒，既包括傷寒又包括溫病。這本書非常好。前面咱們大致給大家介紹過，作者俞肇源，字根初。他是清朝初期乾隆、嘉慶年間的人，浙江人，他的臨床經驗非常豐富。據何廉臣在《通俗傷寒論》的序裡邊說，他在乾隆、嘉慶年間，風行四五十年，非常有名。據何廉臣的爺爺何秀山在序裡邊說，他因為是排行第三，所以他的病人，鄉親們都叫他俞三先生。每天門診量百十號人。你想想，每天門診百十號人，他風行了四五十年，他得有多少臨床實踐，看過多少病人，所以他臨床經驗非常豐富。他的理論功底也非常好。他總結前人的經驗，創了很多有名的方劑。你看前面講的羚角鈎藤湯，那就是《通俗傷寒論》的方。後面咱們要講的幾個方，也都是《通俗傷寒論》的方。他組方組得非常好，都是他自己創的。另外他對前人的方劑也有加減。這幾個方是他自己創的。有的是改造了前人的方劑，改造得非常好。看了他的處方思路，對我們非常有啓發，尤其對伏暑這個病，他講得很透徹。有發前人所未發之處，非常好。
他這本書沒有流傳出來，他在乾隆年間就給何秀山看了。何秀山他倆怎麽交的朋友呢？何秀山的妻子胡氏患傷寒，請俞根初看，俞根初看了三次，第二次燒就退了，病就大好了。這樣，他們倆就交了朋友了。經常在一塊談心，他把他的《通俗傷寒論》的原稿，就給何秀山看了，何秀山就隨看隨抄，就抄下來了。一邊抄一邊加按語，但是他也沒刻版。一直到什麽時候呢？傳到何秀山的孫子何廉臣，這大家都知道。清末民初的大名醫，浙江的名醫。何廉臣選了很多醫案，很有名的。何廉臣把它加以整理。1916年整理出來，陸陸續續，在《紹興醫藥月報》上發表，當時這個報紙就為了發這個稿子出大增刊，報紙出來就搶光，出來就搶光。為什麽呢？它講病機講得非常透徹，他那個方劑也非常好用，所以非常受歡迎。到1927年，何廉臣先生就去世了。去世之後，這稿子沒發完，有一部分稿還沒整理出來，上海六也堂書局，覺得這部書非常好，為了滿足讀者的要求，1930年就找何廉臣的門人，問業弟子曹炳章，曹赤電，曹炳章先生也是很有名的名醫，曹炳章把他老師沒有整理完的稿，又繼續加工，出了一本書，1932年，上海六也堂書局出版，就叫《通俗傷寒論》。後來徐榮齋先生，他覺得這本書有的地方太亂，有的地方不太符合現代的要求，他又進行了加工，1956年出版，叫《重訂通俗傷寒論》。這本書好在不僅是俞根初的内容講得好，他不管什麽病，病因、病機講得清楚，方藥非常好。而且何秀山每個方子後邊，每個証後邊都給加了按語。何秀山的按語相當精闢，何秀山這個人理論功底相當深厚，然後何廉臣又在這個基礎上，又加按語，徐榮齋也加了按語，所以他這個書裡頭，有這麽幾個名詞，“秀按”，這就是何秀山加的按語，何秀山加的按語非常精闢。再有一個是“廉勘”，廉就是何廉臣，他對這個書有的地方加了勘誤。這勘誤裡邊實際上大量的是按與，寫的也非常精闢。再一個就是“榮齋按”，榮齋就是徐榮齋。這幾個按語都非常好。我覺得最好的、啓發最大的就是“秀按”，所以看《通俗傷寒論》，何秀山的按語不能不看。這本書對臨床的指導意義非常大。它雖然叫《通俗傷寒論》，實際上其中有一大部分是講溫病的。
後邊咱們所講的這些証和方，都選自《通俗傷寒論》。這堂課咱們就講到這，主要講了兩個大問題，一個，伏暑的概念，這裡邊，大家要搞清，它和春溫有什麽區別？都是伏氣溫病，形式不一樣，發病的形式不一樣。第二個大問題是講了它的初發，伏暑初發。初發既可以發於氣分，又可以發於營分。但是不管發於氣分還是發於營分，必兼表証；而表証既有風寒，又有風熱。初起有風寒的，要用辛溫解表，但是不能用麻黃，所以發於氣分的，辛溫解表要用香薷飲，四物香薷飲。發於營分的，辛溫解表用什麽？銀翹散，銀翹散裡有芥穗、豆豉，但是它畢竟是辛涼之劑。在裡邊再加葱白、豆豉。它不有豆豉嗎？再加葱白，就是葱豉湯。不要用大辛大溫。因為它表証的時間很短暫，它裡邊有暑熱陰傷，表証一閃即過，時間很短，加點葱白就行了。銀翹散本身有豆豉，再加兩根葱白，就配入了葱豉湯，就可以了。它寒不會那麽重，主要是裡熱。
這堂課就到這，下課。
【完/51：38】