溫病學 第 72 講 筆記

劉景源教授


溫病條辨

中焦篇

下面講“中焦篇”。中焦篇還是以三焦為綱,病名為目。講了風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫這五種病,是溫熱病。第一條講了出現這類的表現,這就叫陽明溫病。怎麽說的呢?

1 面目俱赤,語聲重濁,呼吸俱粗,大便閉,小便澀,舌苔老黃,甚則黑有芒刺,但惡熱,不惡寒,日晡益甚者,傳至中焦,陽明溫病也。脈浮洪躁甚者,白虎湯主之;脈沉數有力,甚則脈體反小而實者,大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧,不在此例。

這一條,寫得非常好。怎麽説它好呢?是承上啓下,把上焦篇做總結,然後引入中焦。“面目俱赤”是因為氣血壅盛,導致面部充血;“語聲重濁”是金實不鳴,肺裡面熱邪蒸騰,因為熱邪壅滯在肺,氣機壅塞不通,所以發出來的聲音沉悶、重濁;“呼吸俱粗”是熱邪迫肺,導致肺氣上逆;同時出現了“大便閉,小便澀”,小便澀是小便不利,是因為津液不足,津液少而小便量少,澀滯不通;“大便閉”,大便不通,這裡邊並沒有說,有沒有痞、滿、燥、實、堅;沒有說腹脹滿,拒按。就是大便不通。那就是說,由於高熱傷津而導致大、小便艱難。未必就是腑實。“舌苔老黃,甚則黑有芒刺”,熱盛呀,津傷,“但惡熱,不惡寒”,不是表証,裡証高熱,“日晡益甚”,陽明的特點。這些表現,説明它傳到中焦,是陽明溫病。

陽明溫病到底是無形熱盛,還是有形熱結,怎麽鑒別?“大便閉”説明不了問題。高熱傷津可以導致大便乾燥。未必就是腑實。鑒別它用脈象,以脈來測証。“脈浮洪躁甚”,關鍵在於一個“浮洪”,説明的是無形熱盛,裡熱在向外蒸騰,還沒有形成陽明腑實。還是用“白虎湯”清熱保津。無形熱盛用白虎。如果“脈沉數有力”,脈沉説明燥屎阻塞氣機,氣滯不通,氣血不通暢,脈搏彈不起來。但是“有力”,還是實証,“甚則脈體反小而實”,脈搏小了,短了,彈不起來,但是很有力。總而言之,是沉而有力得脈,説明氣血壅滯得很厲害,但是正氣還不衰。那這個“大便閉“必然有腹滿痛拒按。在這沒寫。讓你用脈去測(証)。這個脈("脈浮躁甚"的脈)肯定不會有腹滿痛拒按,這個脈(“脈體反小而實者”)肯定有。這種脈象("脈浮躁甚")是無形熱盛,這種脈象(“脈體反小而實者”)是有形熱結。所以用大承氣湯急下存陰。苦寒攻下。

中焦兩類病,就告訴你,無形熱盛仍然用清熱法,有形熱結用苦寒攻下法。這一條因為它是接著“上焦篇”來的。所以按照發展順序,應該這樣給它歸納:在上焦,它重點就講這個,最多的條文就在白虎湯上。太陰氣分的無形熱盛,肺熱用白虎湯。

到中焦,是陽明氣分,陽明氣分有兩種情況,如果脈浮洪躁甚,熱勢再高,即使有大便閉、小便澀,它仍然還是無形的,還是用白虎湯。這大家可以看出來了。上焦與中焦什麽關係?咱們說它是肺胃熱熾嘛!就是這個道理。

上焦太陰氣分無形熱盛白虎湯
中焦陽明氣分脈浮洪躁甚白虎湯
有形熱結大承氣湯

在由上焦向中焦氣分傳變的過程中,肺、胃兩臟都熱。白虎湯是清胃還是清肺呀?他是肺、胃兩清。由上焦傳到中焦,初起是這麽個階段(上焦、中焦)。陽明熱三,無形熱盛,高熱大汗,損傷津液再發展,就形成有形熱結。燥屎内結,以什麽為診斷標準?“脈沉數有力,甚則脈體反小而實”,氣血壅閉了,再用白虎湯就是揚湯止沸,必須釜底抽薪,用大承氣湯。從上焦的肺的氣分,引入中焦陽明的氣分。從中焦陽明氣分的無形熱盛,引入到有形熱。這一條寫得多好。白虎湯和承氣湯的使用怎麽鑒別。從脈象來鑒別,以脈測証。他肯定有腹滿痛拒按。陽明病的共同特點,在前面交待了,後面用脈象把陽明病不同的特點給鑒別開來。

“中焦篇”第一條是這麽講的,白虎湯、承氣湯,完了以後就不講白虎湯了。就專門論述承氣湯了。所以“中焦篇”的重點内容是下法。“上焦篇”衛、氣、營、血四個階段都是清,都是清熱法。到這,清法帶一筆,因為“上焦篇”已經詳細講了。這兒就不重複了。這叫“詳於前而略於後”。後面不講白虎了,就專講承氣。第一條講完之後,下邊就是大承氣湯,在上面情況下運用?小承氣湯在什麽情況下運用?調胃承氣湯在什麽情況下運用?把三承氣湯都交代清了。不同的情況采用不同的方劑。這是下法。

除了用三承氣湯之外,更主要的,吳鞠通發展了《傷寒論》的下法。因為在溫病過程中,熱邪傷津,變化很多。它不單純是腑實。腑實可以出現各種兼証、變証。出現了兼証、變証怎麽處理?他在這個(承氣湯)基礎上,又加了六個加減承氣湯。

  1. 護胃承氣湯
    護胃承氣湯有什麽作用?它治療什麽病呢?陽明溫病用了攻下法之後,大便已經下去了。由於它傷陰很厲害。下完了之後,邪氣復聚,熱邪又聚集,大便又不通了。下後邪氣復聚。舌色金黃,舌金黃色,很乾燥。這説明津液傷得太厲害了。不下不行,但是純用下法也不行。它是滋陰清熱攻下,出一個護胃承氣湯,這個治下後邪氣復聚。
  2. 新加黃龍湯
    再一種類型,新加黃龍湯是治療下之不通,是陽明溫病,但是用承氣湯下,大便還是不通。為什麽呢?“正虛不能運藥,不運藥者死”。正氣大虛,氣血不足,所以在攻下的同時,加大劑量的補齊的藥,滋陰的藥,用了兩個參,人參和海參,大補元氣,大補元陰。
  3. 宣白承氣湯
    再一種情況,宣白承氣湯。肺有痰熱,上邊痰熱阻肺,肺氣閉塞不通,下邊大腸有燥結。肺的痰熱不去,肺就不能宣,肺氣不宣,腑氣就不降,所以下之不通。用宣白承氣湯。上邊清肺化痰,下邊通腸。相表裡的臟腑合治。
  4. 導赤承氣湯
    再一種情況,二腸同病。大腸有燥結,小腸熱盛,小便不利,小便熱、痛。用導赤承氣湯。
  5. 牛黃承氣湯
    牛黃承氣湯,痰熱蒙蔽心包,大腸燥結不通。用安宮牛黃丸配大黃。開心包之閉,瀉下,救足少陰之消。
  6. 增液承氣湯(增液湯)
    下之不通,是因為大腸燥結太甚,津傷太甚,津液不能濡潤腸道,所以增液再加上承氣,用增液湯合大黃、芒硝。增液承氣湯。

這六個統稱,後世把它叫“加減承氣湯”。六個加減承氣湯,它們說治的兼証、變証不一樣。但是它們都是在《傷寒論》,三承氣基礎上發展,化裁而來。變得非常靈活。在這一點上,下法上,吳鞠通對《傷寒論》有很大的發展。這“中焦篇”重點在這部分(承氣系列)。白虎湯,頭一條給你帶過去,下面就講承氣系列。都講下法。這是“中焦篇”的核心。“中焦篇”重點-陽明腑實。

除了這個之外,三承氣,六個加減承氣之外,“中焦篇”還有兩部分内容:

1 陽明無形熱盛

第一部分是講除了“陽明無形熱盛”,白虎湯証之外,中焦還有沒有其他的病變呢?其他臟腑氣分証也可以導致熱盛呀,所以呢,他其他的熱盛,零零散散的有一條一條的,比如說黃連黃芩湯,冬地三黃湯,小陷胸加枳實湯,這一類的都是。就是不在肺了。熱鬱少陽,黃連黃芩湯;痰樂結胸,小陷胸加枳實湯;陰傷的,冬地三黃湯。另外還有,無形熱盛雖然減低了,退而未盡,或者是退已盡了,津液傷的,用益胃湯。這是一個系列。就是除了下法之外,這是一個大的系列。白虎湯之外的其他的無形熱盛。

2 下之後諸証

第二類,用了攻下法之後,有形熱結已去,燥結去了,燥結去了之後,不等於病就完全好了。還有一下其他的變化。又講了這麽部分内容。比如說有形熱結去了,無形熱邪仍然盛,他又用白虎湯。這個地方就不大容易明白了。頭一條講了白虎湯,後邊怎麽下之後又出來白虎湯呢?就是因為有形熱結雖然去了,無形熱邪還沒有泄出去。白虎湯還可以用。下之後諸証,氣虛的、氣陰兩虛的,那就靈活加減了。熱還盛的還需要清熱,二位不盛的,那你就以養陰為主。總而言之,下後諸証,還不完全是善後調理之法,因為你用白虎湯,他還是高熱呀!

如果說中焦氣分証入營、入血,中焦胃和腸和營、血沒關係。中焦的臟器不主血脈,也不藏血。但是中焦氣分的高熱,可以竄入營分,竄入血分,它上面看可以影響到心,下面可以影響到肝腎。所以中焦的溫病,陽明溫病也好,其他的部位的溫病也好,可以深入營血,導致耗血動血的病變。往往是氣營兩燔、氣血兩燔,治療和上焦篇一樣。還是清熱呀!清熱涼血,和上焦篇的内容一樣。所以“上焦篇”内容,有的在“中焦篇”又講一回。為什麽呀?因為中焦氣血兩燔,和上焦的氣血兩燔治法是一樣的。所以方劑有時候重複出現。就是這個道理。你比如說,中焦他講“疹”,上焦已經講完了“疹”了,銀翹散加減。為什麽中焦篇又講“疹”?中焦篇的“疹”和上焦篇不一樣。上焦“疹”是原發,中焦呢,是“下後疹續出”。你要看他的條文,因為陽明腑實,氣機閉塞得太重,氣血内閉,疹發不出來。用了攻下法之後,氣機通暢了,而“疹”出來了。怎麽辦?還是銀翹散加減。又出現一回。當然藥物有所變動。但總的來説還是透疹。為什麽跑中焦透疹去了呢?因為是中焦下之後“疹續出”,你看他那個原文要深入地看。要不然你不理解。上焦講完了,講得方子也差不多,中焦還講,重複嗎?不是重複,這是下後(透疹)。

同為宣表法,銀翹散和銀翹湯有何異同?

這道題怎麽來的呢?80年,我們學校一個老師,剛畢業的留校的老師,留在中醫基礎教研室,他想考外地的研究生,因為他想回老家。跟我商量,說“劉老師,我想考溫病的研究生”。我說:我建議你別考。你沒有那功底。考研究生不是那麽簡單。那個時候剛招研究生。剛招碩士生,很難的。我說:你考基礎研究生不行嗎?他說:我喜歡搞溫病。我說:你時間也來不及呀!還有兩個月就考試了,太倉促了。他說:我準備用一個月的時間,把《溫病條辨》背下來,行不行?我說:行,但是你考不上。為什麽?《溫病條辨》以你現在的年齡,和你這吃苦的精神,你可以背下來,但是你讀不懂。你不能融會貫通。我說:你要把《溫病條辨》背下來,我給你預言,你只能考 50 分。他在復習的過程中,就給我找了一些題,各個學校考研究生的題,收集了一部分。他不懂的讓我給他解答。其中有這麽一道題,問我怎麽答?我說:你這道題都答不了,你還考研究生?我給你說 50 分還多說了。

這道題很簡單,銀翹散在“上焦篇”,銀翹湯在“中焦篇”,這兩方不一樣,方名一樣,一個散,一個湯,好像都是同樣的藥,一個煮散,一個煮湯,不是一回事。這道題其實很簡單。銀翹散是宣表,對吧?透表。因為它邪在表。銀翹湯有表証,但是沒有表邪。銀翹湯這一條,說的是什麽問題?“下後無汗脈浮”。怎麽理解?它原來的病是陽明腑實証,原來是脈沉,攻下法之後,氣血暢通了,脈不沉了,就浮了。為什麽?有形熱結下去了,無形的熱浮越於表,它開始向表走了。自己要找出路了,要散出去。所以氣血也跟著上浮,脈就浮了。“無汗”是什麽意思?脈浮似乎像表証,無汗也像表証,好像表閉無汗,實際上不是。無汗是由於在陽明病的過程中,高熱津傷,所以他沒汗,腑實下去之後,津液沒有恢復,他還是無汗。但是氣血不閉塞了,脈浮起來了。這個看起來好像是表証,但實際上沒有表邪,不是外感的。

這兩個方子,銀翹散和銀翹湯,銀翹散真正是透表,發散表邪。銀翹湯也用銀花、連翹、竹葉,銀花、連翹、竹葉是透表,為什麽呢?“脈浮”説明下之後熱邪自己在向外發散。因勢利導,透一下。可是其他的藥就不是了,它用的是生地、麥冬、甘草,六個藥,生地、麥冬、甘草幹什麽呢?甘寒生津,既生津又透表,是下之後的治法。

這兩方能一樣嗎?,我說,你這道題都答不上,你把《溫病條辨》揹過來又有何用?那年他考多少分呢?最後他告訴我,我考得挺好,考了 51 分。他自己很滿意,能考 51, 在那個年代,他那個水平,就相當不簡單了。已經不錯了,他確實下過一番苦功。光背,不理解,沒有用。

小結

歸納一下“中焦篇”,他講了無形熱盛,用清法。有形熱結,用下法。在下法裡面,又發展了幾個加減承氣湯。這個清法,包括白虎湯和其他的清熱方劑。再一種類型就是下之後。用了攻下法之後,不等於熱邪都解除了。你以為下完了熱就清了?不一定。無形熱盛還在,那裡還按清法治療,還是清法。“中焦篇”講的是清法、下法。重點在下法。

下焦篇

1 風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤,口乾舌燥,甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之;脈虛大,手足心熱甚於手足背者,加減復脈湯主之。

第一條講得也特別好。這條講:風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫五種溫病。“下焦篇”第一條接著“中焦篇”,從“中焦篇”引入下焦。從哪開始呢?從下法開始。沒有說用什麽湯?大承氣、小承氣、調胃承氣,沒説。但是這五種溫熱病,在陽明停留的時間很長了。就是陽明病的過程很長。由於高熱而傷津。不管你用沒用過下法,已經下過了,或者沒有下過,什麽表現呢?“身熱面赤,口乾舌燥,甚則齒黑唇裂”,請問,這些表現是實熱還是虛熱?實熱、虛熱都可以有。“身熱”,沒説高低,對吧?“面赤”沒説是滿面通紅,還是兩顴紅,沒說。“口乾舌燥,甚則齒黑唇裂”,那實証,胃熱也可以,虛証,腎陰虛也可以。沒說有沒有光澤,沒講。在哪講呢?看脈,以脈來測証。脈沉實有力,那還是陽明病,還用下法。應該是滿面通紅,高熱,齒燥。光燥如石,有光澤。這是陽明病,還仍然用下法。以為脈沉實有力。如果“脈虛大”,輕取輪廓很大,重按豁然而空,就是芤脈類。出現這一類的表現,而且他這個熱,是“手足心熱甚於手足背”,是五心熱。這個面赤就是兩顴紅。這個“口乾舌燥”,那就不用説了。“齒黑唇裂”,這個齒黑就是色如枯骨,汕頭有黑垢。這地方,兩種情況都可以。這麽判斷?從脈去判斷。這又加一個“手足心熱”。實証仍用下法。不管下過、沒下過都一樣。如果不是這種脈,那就説明“土燥水竭”。用葉天士的話說,“土燥水竭”。什麽意思呢?陽明燥熱,吸灼真陰,肝腎陰虧,真陰不足,就用加減複脈湯。

從這條開始,下邊就講加減復脈湯。這就是“下焦篇”的核心。把“中焦篇”交待完,告訴你陽明病如果應下失下。就會導致這個後果。腎水虧,真陰竭。“下焦篇”的核心内容,是講復脈輩。從第一條開始,加減復脈湯。然後又兼大便溏的,一甲復脈湯;兼汗出不止的,救逆湯。救逆湯也是復脈輩。然後要動風的,二甲復脈湯;心中憺憺大動,甚則心中痛的,三甲復脈湯;最後時時欲脫的,大定風珠;一甲、救逆、二甲、三甲、大定風珠。一、二、三、四、五,加它(加減復脈湯)六個。復脈輩六個方劑,這是復脈輩。整個是滋補肝腎,填補真陰。這是“下焦篇”的核心。用的什麽法呢?用的是滋陰法。“下焦篇”的重點内容在這。那個“下法”是“中焦篇”的,這是核心内容。

除了這個之外,還有兩類問題,

1 真陰耗損,熱邪仍在

除了真陰耗損之外,熱邪仍然存在。咱們說復脈輩,邪少虛多,基本上沒有邪氣了。另一類情況,除了復脈輩之外的証候,還有一類是真陰已經耗損了,但是熱邪還仍然存在。大家能想起來吧?都用什麽方?

這兩(黃連阿膠湯、連梅湯)是虛實夾雜,青蒿鱉甲湯呢,邪少。但是它也是有邪呀,熱邪還仍然在。不管它盛不盛,都屬於這一類。因為它和復脈輩不一樣。

2 傷陰、傷陽、氣陰兩傷

再一類,溫熱病,下焦,後期,熱邪傷陰的,傷陽的,氣陰兩傷的,各種類型都有。陰液傷的,陽氣傷的,氣陰兩傷的,這個陰傷和前面的復脈輩不一樣。復脈輩那是真陰耗損, 這個比那輕。傷陰的、傷陽的、氣陰兩傷的,桃花唐,桃花粥飯,專翕大生膏,這一類的方。傷什麽補什麽吧,善後調理。下焦篇重點的是這些内容。

通觀三焦篇,在溫熱病裡面,他講了哪些内容?三焦溫熱,咱們歸納一下。上焦,是太陰溫病。太陰溫病有衛分、氣分之分。衛分証,用辛涼清解法。是清熱吧,清熱透表,透表熱。氣分証,用辛寒清氣法,清裡熱。這是上焦。

上焦太陰溫病衛分辛涼清解少陰溫病(心)營分、血分
氣分辛寒清氣厥陰溫病(心包)
中焦陽明溫病無形熱盛辛寒清氣
有形熱結攻下
下焦厥陰溫病(肝)滋陰法(營分、血分)
少陰溫病(腎)

太陰溫病不解,傳入中焦,陽明溫病。陽明溫病,第一步,無形熱盛,就是從太陰傳來的,氣分來的。這個過程,肺胃熱熾,治療還是辛寒清氣,跟上頭一樣。白虎湯既清肺又清胃。再進一步發展,由無形熱盛就形成有形熱結,有形熱結就要攻下。當然啦,三承氣都是苦寒攻下。但是如果有兼証、變証,又有六個加減承氣湯,都是下法。“中焦篇”重點在這。

中焦邪氣若不解,就要深入下焦,深入下焦就不是陽明溫病了,就變成了厥陰溫病和少陰溫病。足厥陰肝,足少陰腎,肝腎同源,這兩個不分,治療統統地都用滋陰法。就這麽個過程。它綱目非常清楚。你看它那麽多内容,主綫就在這。完了沒完?沒有交待完。上焦也有少陰溫病和厥陰溫病,手少陰心,手厥陰心包,既能夠熱灼營陰,又可以出現熱陷心包。兩種類型,這兩種類型,統統屬於營分、血分。心主血屬營。衛、氣、營、血就這麽個過程。這是上焦的營、分,這是下焦的營、血。

從這裡面,大家能不能得出一個概念,吳鞠通學術思想是什麽?就從這裡面給它總結總結。上焦不解傳中焦,中焦不解傳下焦。始上焦,終下焦。是誰“始上焦,終下焦”?溫邪。指的是溫熱邪氣。溫熱邪氣為什麽能夠從上焦跑到下焦去?因為在它的發展過程中,它始終在傷陰耗液,津液不足,抵抗力不夠了。逐步就深入了。不管怎麽傳變,都是因為津液損傷、正氣虛造成的。所以“邪盛陰傷”四個字。這一系列的治療方法,大家看,上焦、中焦,到這(中焦無形熱盛)為止,是不是都是清?都是無形熱,都用清法。有形熱結用下法,下法實際上還是以下代清。也是泄熱呀!下焦用滋陰法。就這麽三大法。那麽多方,顛來倒去,從法傷說,就這三個大法。目的是什麽?“清泄熱邪,保津養陰”。

最後把這本書都讀完,關於溫熱病,得出幾個字來,結論:《溫病條辨》一本書就講了四個字泄熱存陰。和葉天士的主導思想是一樣的。因為他是繼承了葉天士的學術思想。就是個“泄熱存陰”。“泄熱”不過是手段而已,辛涼清解、辛寒清氣、攻下腑實,都是為了泄熱。這是手段,目的是為了存陰。所以把這本《溫病條辨》讀完了,把這門溫病課學完了,最後你要能理解這四個字,就算都通了。根本問題,泄熱是祛邪,祛邪不是目的,母的

治療禁忌

各種治法都交待清楚了,在《溫病條辨》裡面還有一些沒用方、証的,沒有方的條文。不説証,不説方,是幹什麽的?禁忌。

  1. 忌辛溫發汗
    第一條忌什麽?《溫病條辨》裡面好多條文都反復講,溫病忌汗。“汗之不惟不解,反生他患”。“太陰溫病,不可發汗,發汗而汗不出者,必發斑疹,汗出過多者,必神昏譫語”。不僅給你指出不能發汗,發汗有什麽後果,都講清楚了。所以《溫病條辨》這本書,最主要的强調它和傷寒的區別。不能用辛溫。
  2. 忌淡滲利尿
    他在“中焦篇”講,“溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓、八正輩”,不能利小便。因為溫病的小便不利,作為溫熱病來講,是津液不足,是沒尿。無尿,你利,越利越傷陰,這也是禁忌。
  3. 慎用苦燥
    在“中焦篇”也講得很清楚,“溫病燥熱,欲解燥者,先滋其乾,不可純用苦寒也,服之反燥甚”。所以我說,你在《溫病條辨》裡面,找一個純粹用苦寒直折的藥,方劑,沒有一個代表方。他不可能那麽用。必須配甘寒,或者配鹹寒。這個“苦燥”不是絕對不能用,黃連、黃芩不是絕對不能用。但是要配上甘寒或者鹹寒。一點要慎用。這不是禁忌,是慎用。

這幾個方面也交待得很清楚。

三焦濕熱

至於三焦濕熱,在《溫病條辨》裡面,它比三焦溫熱内容要少得多。而且體現不出衛氣營血辨證來。為什麽?濕熱病初起往往是衛氣同病,不化燥又不入營、血。所以意義不大。在《溫病條辨》裡面上、中、下三焦篇的濕熱,始終體現為彌漫三焦,阻滯氣機這麽個特點,他從這個入手,始終體現了宣氣、利濕。、祛濕這麽個原則。所以歸納起來,上焦濕熱,主要表現為濕阻氣機,以濕為主。因為濕熱病開始的時候,在上焦是濕邪為主。熱蘊濕中,熱並不明顯。表現為濕阻氣機,肺氣不宣。治療也很簡單,祛除濕濁,宣暢肺氣。使肺氣能夠宣了,濕濁自然就下了。肺主通調水道,水道自然就通了。在這裡面,吳鞠通所用的法,和咱們講的就有點區別了。他沒有提出辛宣芳化的問題來。他是用三仁湯來輕開上焦肺氣。所以我說,他這個祛除濕濁,用開肺氣宣肺的方法。體現不出辛宣芳化來。這點他有所不足。咱們臨床使用的時候,可以用辛宣芳化法。他把辛宣芳化法用到中焦去了。幾個加減正氣散。把藿香正氣散加減放到中焦了。這是上焦。

中焦的濕熱,主要表現為濕阻氣機,脾胃的升降失司,脾不升清,胃不降濁,治療用辛開苦降法來調理脾胃。怎麽調理呢?調整脾胃的平衡。使脾恢復升清,胃恢復降濁,升降一恢復,邪氣自然就解除了。在祛邪的時候,同時調脾胃。祛邪用辛開苦降法,藥物辛溫配苦溫,如果熱也重,再加苦寒,辛溫、苦溫、苦寒,在這一類藥裡面去選擇。吳鞠通治中焦濕熱的大多數方劑,基本上都是這個思路。辛開苦降是非常突出的。

下焦,由於濕邪阻滯氣機,下焦的氣機不通暢,大腸和膀胱不通利,導致大小便排泄障礙,或者是大便不爽,小便不利,或者是大小便不通,二便閉。什麽原因呢?大便不通不是燥結,小便不通也不是傷津,是濕阻氣機,關鍵還在這,所以治療用淡滲利濕法。因為邪在下焦,就使它從下焦排出,淡滲利濕。吳鞠通的方劑裡,常用的三個藥,代表:杏仁、滑石、通草。他常把這三類擱一塊。杏仁開上焦,滑石利下竅,通草通三焦水道。好幾個方子裡面都用這三個藥。他自己沒説他為什麽這麽組方,我給它摘一摘,這三個藥一塊用,能通三焦氣機。

上焦濕熱——濕阻氣機,肺氣不宣——祛除濕濁,宣暢肺氣。
中焦濕熱——濕阻氣機,脾胃升降失司——辛開苦降,調理脾胃。
下焦濕熱——濕阻氣機,大小便排泄障礙——淡滲利濕。
+兼顧三焦+健脾醒胃+理氣行滯

同時還要考慮到,濕邪和熱邪都是彌漫性的邪氣,它雖然有三焦之分,有主要部位,但是它容易擴散到各個部位。所以治療還要兼顧三焦,還要兼顧脾胃,健脾醒胃,而理氣就不用說了,因為宣暢肺氣、辛開苦降,淡滲利濕都得配上理氣藥。在他的三焦濕熱裡面,整個就體現了這麽一個大的原則。需要説明的,就是說在上焦他辛宣芳化不突出,這是個缺陷。這回大家總結一下再看看。三焦濕熱通過這個表體現出來,“病”和“治”,它體現了一個吳鞠通的生命學術思想?不管哪一焦,濕熱彌漫,阻滯氣機,這是必然的。吳鞠通治療的著眼點,祛除濕熱,宣暢氣機。邪氣是濕熱,特點是阻滯氣機,治療祛除掉濕熱。怎麽祛呢?不同的部位,不同的方法。最後達到什麽目的?宣暢氣機。這也就是葉天士所說的溫病“救陰猶易,通陽最難”。“救陰不在血,而在津與汗。溫陽不在溫,而在利小便”。葉天士只講了一個利小便。吳鞠通用了這麽多方法。意思是一樣的。通陽。所謂通陽,就是宣氣機。不同的説法而已。陽氣不通就是氣機不通。通陽就是行氣。這個《溫病條辨》這一本書都讀完,可以把它歸納到這個範圍裡面。

吳鞠通除了講到三焦濕熱的治法之外,同時他也提到了,三焦濕熱的治療禁忌。下面我們介紹治療禁忌。

治療禁忌

  1. 忌大發汗——汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言
    濕熱病治療不忌汗法,應該是用辛宣芳化法,使腠理通達,微有汗出。通過出小汗,逐漸向外排除濕邪,如果用大汗法,就指的是用麻黃、桂枝這一類的藥,因為濕邪黏滯,難以速除,用大辛大溫的藥物,不僅發不出來,而且容易導致濕邪上蒙清竅,内閉心包。吳鞠通在《溫病條辨。上焦篇》第 43 條講“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言”。就是說,誤用了大辛大溫的藥物發汗,可以導致神昏、耳聾,眼睛看不見了,不會説話了。那就是上蒙清竅,内閉心包
  2. 忌大下——下之則洞泄
    濕熱病不是不可以用下華,但是一定要慎重。在濕重的情況下,不能過用苦寒,比如說大黃、芒硝這一類的藥物。下去之後,容易損傷脾陽。不僅濕邪去不掉,把陽氣傷了,還是這段話,吳鞠通接著講“下之則洞泄”,你誤用了大苦大寒的藥物攻下,就容易損傷脾陽,而導致洞泄寒中,陽氣傷啊!所以苦寒藥一定要慎重。
  3. 忌滋補——潤之則病深不解
    就是滋膩的藥物,滋陰的藥物,一定要慎重。為什麽?因為濕邪重濁黏滯,它阻滯氣機,妨礙脾胃的功能,本來脾的運化功能就不好,過用了滋補的藥,你等於助長濕邪了。所以吳鞠通接著說,"潤之則病深不解",所謂潤之,就是用滋膩的藥物,你用了滋膩的藥物,就助長了濕邪,妨礙了脾氣運化功能。就可以導致病情加重,更不容易解除。

這是關於禁忌。

結語

最後跟大家交流一下看法,那麽你說這《溫病條辨》怎麽讀?怎麽能把它讀好?我的體會,六個字,跳出來,鑽進去。必須先跳出來,讀《溫病條辨》要跟讀別的書一樣,跟看小説一樣,拿起來就從頭一直看到尾,你絕對念不懂,必須先跳出來,怎麽跳?先明白他三焦、病名、六經、衛氣營血是幹什麽的?把它這個結構先搞清楚。就像我們沒進這院之前,先在外面看看這院裡有幾座樓?進來之後你才知道往哪樓走。別鑽進來就往樓裡鑽,以免走岔道。先在外頭把它看清楚,然後再一條條鑽進去讀。深入的讀,甚至于不妨背下來。不背也可以。那就根據自己的需要了。總歸一些重要的方和法,它不僅對溫病的治療有指導意義,内傷雜病照樣用。《溫病條辨》和《傷寒論》一樣,它的好多方劑也可以用於雜病,能夠指導我們臨床實踐。所以這本書它是一本集大成的著作,對後世影響很大,非常實用。所以呢,我就重點地給大家介紹介紹這書怎麽看,至於說詳細的條文,同學們自己都能看,也就沒有必要講了,在這麽前面講完了講義的基礎上,再去看《溫病條辨》,並不難。


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