- 形成：風熱病邪是發生於冬春季節的一種致病溫邪。春季陽氣升發，氣候溫暖多風，多風熱病邪為患。由風熱病邪引起的溫病是風溫。冬令氣候異常，如應寒反暖，亦有風熱病邪化生。由冬季風熱病邪導致的溫病為冬溫。冬溫是冬季風溫的別稱。葉天士“春暖風，其氣已溫”，陳平伯“春月風邪用事，冬初氣暖多風，故風溫之病，多見於此。”吳鞠通“風溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風夾溫也。”
- 主病：風溫（冬溫）。
- 致病特點：
- 先犯上焦肺衛：風邪具有升散，疏泄的特性，為陽性，熱亦為陽邪，兩陽相合，火性益增，肺屬金，火熱未有不克金者，病先犯肺衛。
風熱病邪 —→口、鼻、咽、喉、肺——向上趨勢 肺衛系 —→肌表——向外趨勢
葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰” - 易化燥傷陰：風熱相合，燥生津傷，輕則清竅乾燥，重則肺胃津傷。
- 變化迅速，易逆傳心包：風邪善行而數變，熱變最速，故從初起肺衛很快內傷衛—→氣—→陽明氣分或逆傳心包。同時也決定了病程不長，“來也匆匆，去也匆匆”。
- 易出疹：疹發于手太陰，冬春季，易發麻疹、猩紅熱、風疹。因內熱熾盛，逼迫營血，外發肌膚而成。內發腸壁則腹痛，泄瀉。
- 易動風：兒科常見高熱昏厥、抽搐，系風熱病邪入肝經，淫及肝經。
- 先犯上焦肺衛：風邪具有升散，疏泄的特性，為陽性，熱亦為陽邪，兩陽相合，火性益增，肺屬金，火熱未有不克金者，病先犯肺衛。
1.2.2 暑熱病邪
- 形成：暑夏之日，烈日炎炎，乾旱無雨少雨而產生暑熱病邪。
- 主病：暑溫。
雷少逸：“夏傷於暑，謂季夏，小暑大暑之令，傷於暑也，其時天暑地熱，人在其中，感之者，皆稱暑病。”
葉天士：“夏暑發自陽明，故初即見壯熱、汗多、煩渴、脈洪大等陽明氣分證。” - 致病特點：
- 多先入陽明氣分，不見衛分證：暑熱薰蒸，腠理開泄，人體衛表空虛，汗出頻頻，衛外失司（固），此時，暑熱正盛而直入於裡，故初起即見陽明氣分的表現。
- 易耗津傷氣：
《素問•舉痛論》：“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄”。 - 易兼夾濕邪、寒邪：
- 夏令除炎熱外，又多雨，天暑下迫，地濕上蒸，暑熱夾濕，彌漫於空氣中，發生暑溫夾濕。
- 再者天熱人們貪涼露宿，脾胃受損，濕邪中阻；露宿則衛表鬱閉，寒邪外束，而成為暑濕兼寒證，如空調病。
葉天士：“暑必兼濕”。王孟英：“暑多夾濕”。
- 易竅閉動風：
- 暑為火邪，心主君火，暑見心，同氣相求，暑易入心，心竅閉阻，出現昏迷（暑厥）。
- 肝為相火，暑入肝，肝風內動，出現抽搐（暑風）。
1.2.3 濕熱病邪
- 形成：多在夏季或夏末秋初（長夏），此時天氣酷熱，但又陰雨連綿，熱蒸濕動， 濕熱彌漫，最易發病。
- 主病：濕溫。
- 致病特點：
- 有明顯的季節性（長夏季節）。
- 發病的隱襲性：濕熱之邪侵犯人體，初起並沒有明顯的濕熱症狀，因而往往與傷寒相混而誤診、誤治。經過一周左右時間，濕熱的特點方表現出來。
- 症狀矛盾性，尤初中期：
由於熱為陽邪，濕為陰邪，陰陽合邪，作用於同一機體，表現出矛盾兩方面。濕在病變中表現出濕邪特點，熱在病變中表現出熱的特性。
故發熱脈應數，反緩濡，手足不熱——為濕阻氣機脈道。
發熱面應紅，反淡黃——為濕遏熱伏。
發熱應煩躁，反安靜淡漠（秋燥）——為濕遏清陽
發熱應口乾渴，反口不渴——為濕阻。
發熱大便應數日不下，反不乾——為濕阻。 - 病程的纏綿性：
- 濕為有形之邪，濕熱相結，如油入面，要想化濕，非一定時間不可。病程纏綿。
- 濕熱合邪給治療帶來困難，不能操之過急，治濕需要溫燥之品，清熱要用涼藥，溫燥 助熱，涼藥礙濕，應平衡用藥，調暢氣機，分消走泄。
- 濕溫病易復發，食複更重。
- 病情的粘膩性：濕熱之性，彌漫不解，病變的各階段界限不明顯，衛氣營血，三焦均見。
- 病位的中心性——脾胃：
脾為濕土之髒，胃為水穀之海，濕土之氣，同類相召，同氣相求，好犯脾胃，升降失常。 >
薛生白：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病”。 - 病機的下行性：濕為水性，流動下行，病情發展往往從上焦—→中焦—→下焦。
- 易困遏清陽，阻滯氣機，終至損傷下陽：
困衛陽：身熱不揚，惡寒，身重。
蒙清陽：頭重如裹，神情呆頓。
阻中陽：胸悶脘痞腹脹。
阻經絡：濕熱痹。
留滯於肺：咳喘證，一些支原體肺炎、黴菌、病毒性肺炎。
傷下陽：下利畏寒，浮腫。
1.2.4 燥熱病邪
- 形成：秋季氣候久晴少雨，乾燥，氣溫高而形成燥熱病邪。
- 主病：秋燥（溫燥）。
- 致病特點：
- 病位以肺為主：肺喜清潤，燥熱病邪從口鼻內應於肺，外犯衛表，肺衛失宣見發熱，微惡風寒，咳嗽少痰，鼻乾咽燥等症。
- 易傷津液：燥熱性同火熱，易消耗津液，導致全病程中的乾燥症，如唇乾鼻燥，咽乾口乾，乾咳無痰或少痰難咯，舌苔少津，便秘等。病程後期主要灼傷肺胃之陰，甚及肝腎之陰。
- 病變輕，易愈，預後好。
1.2.5 伏寒化溫之邪
- 形成：古人認為，冬感寒邪，潛伏人體不發病，至春隨陽氣升發，伏寒鬱而化熱的一種溫熱病邪。
- 主病：春溫。
- 致病特點：
- 熱自內發：初起裡熱證如在氣分見高熱、煩渴、溺黃；在營分見斑疹隱隱、神昏。
- 病變過程中，邪熱熾盛，常出現斑疹、痙厥。
- 後期每可見肝腎真陰虧耗。
- 病勢由重到輕，由裡達表。
1.2.6 疫癘病邪
- 形成：天氣過熱，腐敗物質散發出來的氣體穢濁之氣，產生一種“戾氣”、“乖戾之氣”、“雜氣”，這種“戾”為猛烈之義，“乖”為可見之義，戾氣學說大膽突破了“百病皆生於六氣”說，四季皆可見，突破了“外感不離六淫”，發展了溫病病因學說。
- 主病：溫疫。
吳又可：“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地之間別有一種異氣所感”。 - 致病特點：
- 起病急劇，病情險惡，傳變快，變化多。
- 具有較強的傳染性和流行性。
1.2.7 時毒病邪
- 形成：冬天過暖，春天過熱產生一種溫熱病邪。
- 主病：溫毒（大頭瘟，爛喉痧）。
- 致病特點：
- 特殊臨床表徵，“局部紅腫熱痛，甚則潰爛”。
- 傳染性較強，有一定流行性。
- 攻沖走竄。
- 壅結凝聚。
此外，寒邪雖不是溫邪，但與溫病發生有一定關係，可成為誘發之因，春溫伏暑，風寒束表，還可成為兼邪，風溫——客寒包火，夏月暑濕兼寒束表。
2 溫病的發病
2.1 發病因素
- 人體體質因素
就溫病的發病，與下列體質有密切關係：- 素體陰分虧損
精血津液不能很好化生衛氣——防禦下降。 - 素體內熱偏盛
好吃肥甘厚味嗜酒，或五志化火，這時外感溫邪，兩陽相遇，同氣相求，內外皆熱；脾虛濕停易發濕熱證。 - 臟腑功能一時性失調
體壯之人，過度勞累，大汗出，衛外失司，溫邪乘虛而入。 - 小兒純陽之體
小兒純陽之體,陽常有余，陰常不足，臟腑嬌嫩，衛外失固，非小兒飲食不節易停食積熱，古人雲：“內不傷，外不感”。
- 素體陰分虧損
- 自然因素
主要包括地域因素和環境因素。關於地域性已在第二章論及。而環境因素是指空氣中存在各種有害物質，對人體防禦功能可產生明顯影響，隨著抗病能力的降低，增加了易感溫邪的機會。 - 社會因素
主要包括經濟條件，營養調配，體育鍛煉，衛生習慣，衛生設施，防疫制度等，以上因素好與壞，也與多種溫病的發生與流行密切相關。
總之溫病的發病是內外因相互作用的結果，自然環境、社會因素、氣候變化影響了溫邪的形成、傳播及機體反狀態。而內因又是根據，外邪（溫邪）通過內因而發病。[如圖示]
2.2 溫病的初犯部位
葉天士“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，
其實，這只是溫病發生的一種形式，而不是溫病發生的必然規律和唯一形式。
溫病的初犯部位，有的始於肺，有的在中、下焦。
肺：邪從口鼻而入，鼻為肺之竅，病邪從鼻（口）入人體，病位多在肺，出現以肺經為病變中心的溫病。如風溫、秋燥。
脾胃：薜生白在《溫熱病篇》：“太陰，陽明之表”為始，而見“始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，口渴不引飲。”此則並不伴有鼻塞、咳嗽等肺經見證。口氣通於胃，口胃接納了不潔之物，病在中焦脾胃，如濕溫病。
至於“伏氣溫病”初起見裡熱盛為特點，不獨在肺。
總之，病因不同，感染途徑不同，起病可以多種形式。
2.3 溫病的感邪途徑
溫邪感染於人的途徑主要有：
- 空氣相染，從呼吸道入侵 古代醫家很早就認識到：“一人病氣，足充一室。”人經呼吸道吸入被污染的空氣就可以受邪發病。通過空氣相染的溫病如風溫、爛喉痧等。由於鼻氣通於肺，所以從呼吸道入侵的溫邪，初起病變多在上焦手太陰肺。
- 飲食相染，從口入侵 口氣通於胃，溫邪從口腔而入，可直犯脾胃入腸道而發病。邪從口腔而入，多系飲食不潔所致。濕溫、霍亂等濕熱性質溫病，感邪途徑屬於這一類型。
- 接觸相染，從皮毛而入 與某些具有傳染性的溫病患者直接接觸，病邪可從皮毛而入，染易其人。此外，由雌性按蚊叮咬皮膚時，可將體內的瘧邪傳入人體而發生瘧疾；又如體虱等小昆蟲吸吮某些溫病患者血後，受染溫邪的體虱等再吸吮健康人的血時，可將溫邪傳入而發病（如疫疹）。還有些病可通過接觸疫水而感邪發病，也屬於接觸相染之例。
2.4 發病類型
| 發病類型 | 涵義 | 發展過程 | 所屬溫病 |
|---|---|---|---|
| 新感溫病 | 感而即發，初起病發於表，以表熱證為主，或當令之氣與致病特點相一致的裡熱證。 | 由表入裡，由輕到重，由淺入深的發展過程。一般病程短，預後好，傷津不甚。 | 暑溫、風溫、秋燥、濕溫。 |
| 伏氣溫病 | 初起病發於裡，以裡熱偏重為特點，或當令主氣不一致。 | 由裡達外，由重到輕，或由裡再表的發展過程。一般病程長，預後差，傷津甚。 | 春溫、伏暑。 |
發病類型的臨床意義：
- 辨別病邪性質、輕重。
- 區別病位淺深。
- 提示病機傳變。
- 掌握機體反應狀態。
- 確立相應的治療方法。
教學參考
溫病病因學中的戾氣與病毒
（蔣士英 浙中學院學所（6）：4，1981）
溫病病因學肇源於《內經》，從“伏氣”立論；至晉•王叔和始有“新感”的記載；明•吳又可又發明“戾氣”，把溫病病因學大大地向前推進了一步。1963年整編的中醫學院教材《溫病學講義》，總結前人的經驗，提出溫病病因為“溫熱病毒”，1979年修訂時為了避免與西醫的病毒混淆，改為“溫熱病邪”。茲概述於下。
- 伏氣（邪）說
- 伏寒：《素問•生氣通天論》及《陰陽應象大論》雲：“冬傷於寒，春必病溫”。《金匱真言論》云：“夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫”。是為溫病病因學的嚆矢，也是伏氣學說的理論根據，後世溫病病因學說皆由此發展而來。“伏氣”二字，最早見於《傷寒論•平脈法》：“伏氣之病，以意候之”。《辨太陽病脈證並治法》第六條雲：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”，則是對證狀的描述。王叔和全盤繼承，並使之具體化起來。如《傷寒例》雲：“冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷於寒”。實即“藏於精者，春不病溫”的注腳。又雲：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病”。亦即“冬傷於寒，春必病溫”及“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑”的注腳。隋•巢元方著《諸病源候論》，一仍叔和之舊，唯將伏藏之部位由“肌膚”改為“膚骨”而已。到了宋代，龐安常認為“伏氣之病，謂非時有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經，始雖不病，旬月乃發”。將伏藏部位定為少陰，較合《內經》之旨，故為後世大多數溫病學家所宗；將伏藏時間定為旬月，亦屬獨到之處。此後又續有發展，如李東垣認為冬傷於寒，固由於少陰不藏，而少陰不藏，不僅由於房室勞傷，即辛苦之人，腠理開泄，亦可罹患。對少陰不藏作了廣義的解釋，起著推動病因學發展的作用。迨至清代，溫病學說發展到了一個高峰，對伏氣說的研究也方興未艾。如喻嘉言論溫，以伏氣為主。將“冬傷於寒，春必病溫”列為一型，“冬不藏精，春必病溫”列為一型，既傷於寒，又不藏精列為一型。一型是實證，一型是虛證，一型是虛中兼實證。以三型概括一切溫病，頗有可取之處。吳鞠通過“冬不藏精”的理解，較李東垣更為精闢。他認為“不藏精，非專主房勞說，一切人事之能動搖其精者皆是，即冬時天氣應寒，而陽不潛藏，如春日這發洩，甚至桃李反花之類亦是”。吳氏論溫，固以新感為主，但這一注釋對伏氣溫病的闡發，是有一定功績的。王孟英把溫病分為新感與伏氣兩大類型，並發明伏氣溫病的機制是“自裡出表”，變態百出，如抽蕉剝繭，層出不窮，有俾臨床，貢獻不小。柳寶詒專究伏氣，根據觀察所及，指出伏溫外發之途徑不一：“其發也本無定處，大略乘經氣之虛或夾別邪而發。如太陽虛則發于太陽，陰氣虛則戀于陰氣”。自抒心得，亦有貢獻。以上諸家，雖各闡已見，但認為寒邪內伏則是一致的。
- 伏熱：主張伏熱的最早是晉•陳延之，《外台秘要》轉引《小品方》葛根橘皮湯條下主治:“療冬溫未即病，至春被積寒所折，不得發，至夏得熱，其春寒解，冬溫毒始發出”。冬溫為感非時之暖，所伏當然是熱。
宋•韓祗和謂“冬時感寒郁陽，至春時再有感而發”。雖語焉不詳，但說明寒邪郁遏陽氣，引起來春溫病的是鬱陽。明•王安道更暢其旨，謂“春為病溫者，蓋因寒毒中于肌膚，陽受所鬱，至春天地之陽氣外發，其人身受鬱之陽，亦不能不出，故病作也”。並明確指出伏氣溫病的病機是“熱之自內達外”，所謂郁陽，即是伏熱。清•葉子雨亦持此說，謂“冬至後一陽生，人身所伏之陽熱，被冬日嚴寒殺厲之氣所折伏，藏於肌骨之間，至春夏間，或為風熱逗引，或為情欲所傷，感而觸發”。迨至近人章太炎，則說得更為明白易曉，“伏氣為病，如冬傷於寒，至春病溫是也。本以冬時強力，熱欲外宣，而寒氣束之，熱苑於內，遭春東風解凍，其熱始達，名曰伏寒，實是伏熱耳”。 - 伏暑：暑邪之可以內伏,《素問•陰陽應象大論》已有論及，如“夏傷於暑，秋必痎瘧”者是。因其發病為瘧，故宋以前不把伏暑列入溫病。宋《和劑局方》始列伏暑之名，但無證狀及病機。明•王肯堂明確指出“暑邪久伏而發者，名曰伏暑”，但未被當時醫家所重視。直到清代，伏暑說才有發展，俞根初、吳鞠通、吳坤安等都有專篇論述。暑之所以能伏，吳鞠通說得比較明白，“長夏盛暑，氣壯者不受也；稍弱者，但頭暈片刻，或本日即已；次則即病；其不即病而內舍於骨髓，外舍於分肉之間者，氣虛者也。蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏而後出也。金氣本所以退煩暑，金欲退之而暑無所藏，故伏暑病發也”。
- 新感說
所謂新感，與伏氣對待而言。最先使用新感一詞的是明•汪石山。他指出“有不因於冬傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫，如冬之傷寒、秋之傷濕、夏之中暑相同，此新感之溫病也”。新感可以成溫，其實王叔和《傷寒例》已有論及，如“其冬有非節之暖者，名曰冬溫”，“其傷於四時之氣，皆能為病”等。其後巢元方《溫病不相染易候》中亦有新感病因的記載。宋•朱肱《傷寒類證活人書》中之風濕，龐安常《傷寒總病論》中之天行溫病等，指的都是新感溫病。郭白雲更明確地指出：“冬傷於寒，至春變為溫病；如不傷寒寒而春自成風溫之氣而病者，亦謂之溫”。只不過沒有使用新感一詞而已。到了清代，葉天士發明新感溫病病機，創衛氣營血辨證之法，大大發展和完善了新感學說。更經吳鞠通、王孟英諸人之補充發揮，新感病因學說已發展到了極盛時期。
- 戾氣說
明末疫病流行，以傷寒法治之無效，吳又可在臨床實踐中觀察到疫病的發生，“非風、非寒、非暑、非濕”，而是另一種外來致病因數，因名之為戾氣。他不但創造性地發現疫病的病因是戾氣，而且指出“眾人觸之者，各隨氣而為諸病”。說明戾氣有不同種類，不同種類的戾氣可引起相應的不同的疫病。表明已初步認識到各種不同的傳染病是由各種不同的病原體致病的結果。他還觀察到某種戾氣對於某個臟器組織有特異性定位，“蓋當其時，適有某氣專入某臟腑經絡，專發為某病”。這與現代醫學認為某些病原體可選擇性侵犯某些臟器組織頗相吻合。不僅如此，他又發明疫病的傳入途徑是由“口鼻吸入”，突破了前人邪由皮毛入侵的樊籬。指出“在方隅有輕重，在四時有盛衰”，認識到疫病的發生與季節、環境關係密切。其後戴北山、楊栗山、周杓元等諸家，對戾氣說均十分推崇。周氏稱“吳又可為治濁證千古一人”，戴氏則根據吳又可的《瘟疫論》，增訂刪改，著成《廣瘟疫論》。其言瘟疫，已不限於傳染強烈之“疫”，所以陸降芝雲：“其書明是溫熱，而其名則曰”廣瘟疫“，推其命名之意，因本于吳又可《瘟疫論》 ，而欲以廣之。”又謂“餘愛其論之精，而惜其名之誤，乃於凡所稱時行疫癘者，悉改之曰溫邪”。戾氣病因學說經諸家之闡發，則不局限於疫癘，而統括四時溫病了。
複習自測
選擇題
- 在下列濕熱病邪的致病特點中，哪種提法是錯誤的？
A 初起熱象不顯 B 易困遏清陽，鬱阻氣機 C 多以脾胃為病變中心 D 每易鬱發斑疹 E 病程較長 - 在下列風熱病邪的致病特點中，哪種提法是錯誤的？
A 致病初起病位多在上焦肺衛 B 來勢較急，發展迅速，易逆傳心包 C 經過順利者，病邪消退亦快 D 易耗氣傷津 E 一般病程不長 - 濕熱病邪可致
A 經入陽明 B 直中厥陰 C 兩者均可 D 兩者均不可 - 暑熱病邪可致
A 經入陽明 B 直中厥陰 C 兩者均可 D 兩者均不可 - 溫病是否傳變，取決於【答案 A B C】
A 溫邪的強弱 B 正氣的盛衰 C 治療得當與否 D 感邪後病程長短
填空題
- 病邪易傷肺胃之陰；病邪易損傷津氣；病邪易遏傷陽氣，阻滯氣機。【答案】
- 溫邪侵犯人體的途徑主要有和。【答案】
必考題
- 風熱、暑熱、濕熱、燥熱病邪的致病菌特點是什麼？
【答案】：- 風熱病邪：先犯上焦肺衛、易傷肺胃之陰，傳變迅速。
- 暑熱病邪：初起易犯陽明氣分，易損傷津氣，易兼夾濕邪。
- 濕熱病邪：易犯中焦脾胃，易遏傷陽氣，阻滯氣機，起病較緩，病勢纏綿，傳變較慢。
- 燥熱病邪：初起先犯肺衛，易致津液乾燥。
複習思考題
- 你對溫邪的含義如何理解？
【答案】應該仍以六淫來概況溫病的病因，從而根據審症求因、審因論治的原則來指導治療。但應該把它看成是包括了致病微生物在內的多種因素，而不能理解為單純的氣候因素。 - 新感溫病和伏邪溫病有何區別？其臨床意義是什麼？
【答案】新感 伏 邪 發病 感而即發 伏而後發 病機演變 病邪由表入裡、由淺入深，病程短 病邪由裡達外或內陷深入，病程長 性質 初起見表熱證，病情輕 初起見裡熱證，病情重 特點 初起表現與主氣致病特點一致 初起表現與主氣致病特點不一致
指導意義：區別病情的深淺輕重，瞭解病變的傳變趨向，瞭解患者性質狀態。