第五章　溫病常用診法

教學要求

掌握辨發熱，辨舌、驗齒，辨斑疹、白，辨常見症狀的方法。

教學內容　

    1. 溫病診法概述及意義。
    2. 溫病辨舌的意義和常見舌苔、舌質、舌態的辨識。
    3. 溫病驗齒的方法和意義。
    4. 斑疹外發的意義和對斑疹的診察方法。
    5. 白外發的意義和對白的診察方法。
    6. 溫病發熱的類型及其辨證意義。
    7. 口渴、汗出異常、嘔惡、胸腹不適、神志異常、痙、厥脫的診察方法及辨證意義。

教學重點　

    1. 溫病常出現的舌苔、舌質、舌態變化。
    2. 溫病常出現的齒及齦的變化。
    3. 斑疹、白的形態和分佈。
    4. 溫病發熱的常見類型及各類型發熱的表現。
    5. 口渴、汗出異常、嘔惡、胸腹不適、神志異常、痙、厥脫的常見類型。

1 溫病診法概述

診斷需要根據。疾病的診斷不外乎臨床表現，這一表現包括了病人訴說，醫生的非誘導性詢問及醫生的客觀檢查，而對中醫臨床而言，客觀檢查包括望診、聞診、切診以及現代醫學的檢查。上述內容，有的已經在中診講到，有的則將在臨床課中學習，現只介紹溫病的診斷特點。即辨舌、驗齒、辨斑疹、白及常見症狀。

2 辨舌

正常人的舌象：舌質淡紅，苔薄白，舌體正，紅活而潤澤。

由於舌是人體的重要組成部分，由各臟腑所主，臟腑的病變也就反應在舌象上，因此也有人認為它是“一個外露的內臟”（舌尖—心，邊—肝，中—脾胃，根—腎）。

現代研究辨舌還應包括舌下靜脈血循環，舌質、舌苔電鏡下（動態）觀察等等。

辨舌包括以下三個方面：

A　辨舌苔

1 辨白苔
1．薄苔
  1. 欠潤── 溫邪客於肺衛；　　
  2. 乾燥── 表邪未解，津液已傷；
  3. 膩 ──夾濕。
 主表
2 厚苔 潤苔
  1. 粘膩──濕與熱搏，濁邪上泛；
  2. 苔膩舌絳──濕遏熱伏；
  3. 滑膩如積粉，舌質紫絳──濕熱穢濁，郁閉膜原；
  4. 白黴苔──穢濁偏盛，胃氣衰敗。
 主裡
燥苔
  1. 白厚乾燥──胃燥津傷，脾濕未化；　　　　
  2. 白砂苔──邪熱迅速化燥入胃
  3. 白堿苔──胃中宿滯挾穢濁鬱伏。
　　　　　　　　　　　　　　　

一般來說白苔主表、主濕，病情輕，預後較好。多見於感冒，各種急性炎症或嚴重感染性疾病的初期或

恢復期，外科各種急腹症輕症，慢性炎症及消化系統疾病，但白砂苔、白黴苔另當別論。

2 辨黃苔
1．潤苔 黃白相兼──初入氣分，表邪未罷；
薄黃不燥──初入氣分，津液未傷；
黃膩、濁──濕熱內蘊　		 薄──病淺
2．燥苔 苔黃乾燥──氣分熱熾，津液已傷；
老黃苔──熱結腸腑，陽明腑實 		厚──病深

一般說來，黃苔主裡，屬實、屬熱，為邪在氣分的主要苔象。病多見炎症感染，與發熱密切關係。

3 辨灰苔

    1. 灰燥苔──陽明腑實而陰液已傷；
    2. 灰膩苔──溫病挾痰濕內阻；
    3. 灰滑苔──陽虛化生寒濕。

一般來說，灰苔有寒熱虛實及痰濕之別，主要依據舌苔潤燥及全身證候來辨別。

4 辨黑苔
1.燥苔 ① 黑苔焦燥起刺，質地乾澀蒼老──陽明腑實，腎陰耗竭；
② 黑苔乾燥甚焦枯──腎陰耗竭；
③ 苔乾黑、舌淡白無華──濕溫後期，濕隨熱化，傷絡動血，氣隨血脫；
2.潤苔 ① 遍舌黑潤──挾痰濕；
② 滑潤舌質不紅──陰寒內盛（濕溫後期）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　

一般來說黑苔多主危重證侯，但有寒熱虛實之別，熱盛津枯、痰濁、寒濕之證都可見黑苔。

總之，苔由白轉黑，表明病位由淺入深，病勢由輕到重，病情由實致虛。苔白、薄者主表，厚者主裡，重在部位上。苔黃潤者津液未傷，乾燥者津液已傷，重在辨津液之潤、燥上。灰黑苔多虛實挾雜，結合臨床全面辨證。

B　辨舌質

一、紅舌

    1. 舌尖紅赤起刺——心火上炎，紅絳舌初期；
    2. 舌紅有裂紋——心營熱毒極盛；
    3. 舌光紅柔嫩不潤——邪熱已退，津液未複。

紅舌大多為邪熱內盛之象，若無苔則屬邪熱深入營分，舌必紅赤鮮明。 　

二、絳舌

    1. 純絳鮮澤——熱入心包；
    2. 絳而乾燥——邪熱化火，火邪劫營，營陰受傷；
    3. 絳而黃白苔——邪熱入營，而氣分之邪未盡；
    4. 絳舌上罩粘膩苔——熱在營血，夾痰濁；
    5. 絳舌光亮無苔如鏡面——胃陰衰亡；
    6. 舌絳不鮮，乾枯而痿——腎陰枯涸。

絳舌的出現標誌著病情的深重，色鮮絳者多主實證，為營熱熾盛之象；若絳而乾燥甚至乾枯不榮者多主虛證，為陰液虧耗之象。

三、紫舌

    1. 焦紫起刺（楊梅舌）——血分熱毒極盛，常為動風先兆；
    2. 紫晦而乾（豬肝舌）——肝腎陰竭；
    3. 紫而腫大——酒毒沖心；
    4. 紫而瘀暗，捫之潮濕——為內有瘀血又感溫邪之象。

紫舌多屬溫病危重病證，多為臟腑鬱熱，熱瘀營血，或肝腎陰竭。但也有素有瘀血而見紫舌，不可不知。

C　辨舌態

    1. 舌體強硬——溫邪內陷心包，或津傷氣耗，氣液不足，筋脈失養。
    2. 舌體短縮——內風擾動，痰濁內阻。
    3. 舌卷囊縮——病入厥陰。
    4. 舌斜舌顫——肝風內動。
    5. 舌體痿軟——肝腎陰竭。
    6. 舌體脹大——濕熱蘊毒上泛於舌。
    7. 舌本爛——熱邪內熾。
    8. 舌馳縱——痰熱阻閉。

3 驗齒

中醫認為腎主骨，齒為骨之餘，因此齒也為腎之餘，齦為胃為絡。因此熱邪侵襲人體從胃到腎，必然反映到齒、齦上，這就是髒象原理。

驗齒的臨床意義：

    1. 判斷熱邪輕重及津液（胃液、腎陰）的存亡；
    2. 明確預後；
    3. 指導臨床

    治療（尤其是溫病後期）。

    1. 牙齒潤燥

    表現 病理 病情
    光燥如石，有光澤 氣分：胃熱津傷。 衛分：衛陽被鬱，肺氣不布津液 輕
    燥如枯骨，無光澤 腎陰枯涸 重
    齒燥色黑 肝腎陰竭 重

    2. 齒縫流血

    流血色紅量多，兼腫痛而紅 胃火壅盛，實火
    滲血（刷牙帶血），無腫痛，甚至齦萎縮 腎陰不足，虛火上炎，虛火損傷血絡

    4 辨斑疹、白

    4.1 辨斑疹

    1. 斑、疹的區別

    區別 疹 斑
    形態
    色澤    		 高於肌膚表面，色紅，形如粟米，壓之褪色，摸之礙手的丘疹（充血）。 在肌膚表面，色紅，點大成片，壓之不褪色，大多不礙手。
    分佈 多起自口腔（上齶），繼而耳後、頭面、背部、逐漸至胸腹，四肢。 多見胸腹，繼見四肢。
    形成機理 多外感風熱，衛分邪阻，熱逼營分，血郁於肌表血絡。 外感溫熱，陽明熱熾，內迫營血，血熱妄行，外發肌肉。
    病位 肺衛—→營分。病位淺，衛營同病。 氣—→血。病位深，氣血兩燔。
    透發徵兆 灼熱，煩躁無汗，舌紅絳苔薄白，脈伏或躁動，兼胸悶，咳嗽，噴嚏。 灼熱，煩躁不安，無汗，舌深絳苔黃，脈伏或躁動，兼耳聾悶瞀。
    文獻摘要 陸子賢：“疹為太陰風熱”。 陸子賢：“斑為陽明熱毒”。

    2. 辨斑疹臨床意義

    葉天士：“斑疹皆是邪氣外露之象”，既是指邪熱趨勢，又表明正邪抗爭局勢。具體又根據其斑與疹的色澤、形態、分佈疏密、伴有脈證歸納為順證、重證、逆證。

    1. 色澤

      順證：斑疹紅活榮潤——邪氣外達，氣血透暢，預後好。
      重證：
      • 斑疹豔紅如胭脂，如雞冠花——血熱熾盛，熱毒深重。 　　
      • 斑疹色黑光亮有澤——熱毒深重，但氣血尚充，及時治療尚可挽回。預後較差。 　　
      • 黑隱不顯，四旁赤色——火鬱內伏，也可透發。預後較差。

      逆證：黑而晦暗——正衰毒重，預後差。
      [文獻]雷少逸：“紅輕，紫重，黑危”。

    2. 形態

      順證：斑疹浮松，邪毒外泄，預後好。
      逆證：斑疹緊束有根，如履透針，如矢貫的。系熱毒內結，預後差。

    3. 分佈

      順證：稀疏均勻。葉氏稱斑疹“宜見不宜多見”——熱毒輕，預後好。
      逆證：稠密，融合成片，熱毒深重，預後不良。

4.2 辨白

白是在濕熱性質溫病發展過程中，皮膚上出現的細小白色皰疹，診察白對於辨別邪正的盛衰有一定的參考價值，所以為清代以來的溫病學家所重視。

1．形態和分佈

白為皮膚上出現的一種小粒皰疹，形如粟米，色如珍珠，突出於皮膚，內含白色透明漿液，一般多分布於頸、胸、腹部，頭面部和四肢較少見。白在消退時有細小的皮屑脫落。

2．成因

白是濕熱鬱阻氣分，蘊蒸于衛表所造成的。其雖發生於膚表，病變部位並不在衛分而在氣分。

白每隨發熱與出汗而透發，因濕熱之邪粘膩滯著，非一次所能透盡，所以常隨著身熱增高，汗出而即透一批，如此反復透發多次。一般在透發之前，每因濕熱鬱蒸而有胸悶不舒等症，白透發之後，病邪有外達之機，胸悶等症狀也可得以解除。

3．臨床意義

    1. 辨病證性質：在溫病過程中見白透發，即可以作為診斷濕熱證的重要依據，因而白有助於判斷病證的性質。臨床上白多見於濕溫、暑濕、伏暑等濕熱性質溫病，尤其對這些病證誤用滋膩，或失於輕清開泄時更為多見。
    2. 辨津氣盛衰：如出晶瑩飽綻，顆粒清楚，透發後熱勢遞減，神情清爽，為津氣充足，正能勝邪，邪祛外達之佳象；如出空殼無漿，如枯骨之色，並見身熱不退，神志昏迷等症，則為津氣俱竭，正不勝邪，邪氣內陷的危險徵象。正如葉天士所說：“或白如枯骨者多凶，為氣液竭也”。

5 辨常見症狀

5.1 發熱

發熱類型 病理特點
衛分 發熱微惡風寒 溫邪郁閉衛表，衛陽失于溫煦
氣分 寒熱往來 邪鬱少陽（募厚）
壯熱 裡熱熾盛，蒸騰於外
日晡潮熱 腑實熱結
身熱不揚 濕遏熱伏，濕熱鬱蒸
營血分 身熱夜甚灼熱 營（血）熱盛陰傷
低熱 陰虛生內熱
夜熱早涼 餘熱留伏陰分

5.2 口渴

表現 病理
口微渴 邪在衛分，津傷不甚
口渴喜冷飲 邪入氣分，胃津大傷
口渴不欲飲 濕邪偏盛，水津不布，邪熱傳營，蒸騰營陰
口渴喜熱飲（飲不多） 溫病夾痰飲
口渴漱水不欲咽 瘀熱相搏
口苦而渴 膽火內熾，津液受傷

5.3 汗出異常

表現 病理
無汗 邪鬱肌表，閉塞腠理，熱灼營陰，無源作汗
時有汗出 濕熱鬱蒸，熱蒸濕動——汗出
濕熱鬱蒸，濕遏熱伏——無汗
大汗 氣分熱熾，迫津外泄
亡陰亡陽脫變
戰汗（戰慄而汗出） 熱邪留連氣分，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出

5.4 胸腹不適

胸和腹是兩個不同的部位，胸屬上焦，腹屬中下焦。胸腹脅肋與臟腑、經絡有著生理病理上的內在聯繫，故凡臟腑疾病，多能在胸腹脅肋上反映出某些異常徵象來，正所謂“有諸內，必形諸外”。察胸腹也是診斷、辨證溫病的重要內容之一。王孟英雲：“凡視溫證，必察胸脘。”臨床通過診察患者胸腹部的脹、痛、滿、痞、硬、急、結等病變徵象，能判斷臟腑經絡、氣血津液的病理變化。此外，溫病的胸腹征往往與氣鬱、痰濕、積滯、瘀血的留滯有關，故察胸腹還可判斷溫病的兼夾。一般來說，病位在表，病情較輕時病人不出現胸腹部的症狀，而當邪氣入裡，胸腹征則是一個重要依據。

1. 胸肋

胸痛胸悶 肺經病變多見，為溫熱病邪郁於胸膈，肺氣失暢。脹痛為肺熱壅閉，氣機不利；刺痛多為肺癰絡傷之征。
胸脅脹痛 常伴口苦、胸悶、嘔惡等症，為肝膽鬱熱所致。

2. 胃脘

胃脘痞滿 為濕溫病初起濕遏熱伏之症，常與胸悶並見，伴有不饑不食，舌苔白膩。
胃脘滿痛 多為濕熱、痰濁內阻，氣機失暢所致。
脘連腹脹 多為濕困中焦，氣機升降失常。

3. 腹

腹脹硬痛拒按 多為陽明腑實熱結之表現，伴潮熱、便秘。
腹痛陣作 多為腸腑氣機不通所致。若並見便溏不爽，或如敗醬，或如藕泥，舌苔黃膩等，多屬濕熱與腸中宿滯相搏，腸腑傳導失司。若腹痛欲便，便後稍覺松緩，並有惡聞食氣、噯腐吞酸等症，為溫病兼夾食滯。
小腹膨滿緊迫
少腹硬滿疼痛		 並見小便不利者，為水蓄膀胱之表現。
多為下焦蓄血證的表現。常並見神志如狂，大便色黑，舌質紫絳等症。
若於月經期出現小腹硬滿疼痛，並見往來寒熱、神志異常者，為熱入血室證。
腹灼熱而
四肢厥冷		 為陽熱內鬱而不能外達的熱厥證。

5.5 神志異常

煩躁不安 為熱擾心神所致，氣分熱證和營血分熱證都能出現，但以營血分熱證出現為多，溫病後期，腎陰已虧，心火仍熾，亦見心煩不寐。
神昏譫語 伴見身熱肢厥，舌蹇不語，舌絳者，為邪熱內閉心包；
　若昏譫較輕，神志不完全昏迷，伴見肌膚斑疹隱現，舌紅絳者，為營熱擾心；　昏譫似狂，身灼熱，斑疹顯露，出血，舌深絳者，為血熱擾心。
　此外，熱結腸腑，胃濁擾心，及小兒感受風熱毒邪，肺經鬱熱迫入營分，走於心絡，亦可出現昏譫，此皆為營血、心包以外的昏譫。
昏憒不語 神志異常中最嚴重者，多為熱閉心包所致。
神志昏蒙 多為氣分濕熱釀痰，蒙蔽清竅而致。
神志如狂 多為血熱熾盛，邪毒擾亂心神而致，或為下焦蓄血，瘀熱擾心。
神情呆鈍 多為濕熱之邪上蒙清竅所致。或餘邪與痰瘀互結，阻遏心主，機竅不利。

5.6 痙

證型 臨床表現 病因病機
熱盛發痙 手足頻繁有力抽搐，頸項強直，牙關緊閉，角弓反張，兩目上吊，肢涼，神昏，高熱，舌紅，脈弦數。 火（熱）痰、濕、風，心營熱盛、陽明熱盛、腸腑熱結、濕熱化火動風。衛分閉鬱，肺經鬱熱。
陰虛發痙 手足蠕動或口角震顫，心中憺憺大動，低熱，舌絳痿，脈細弦。 腎陰虧損，水不涵木，虛風內動

5.7 厥脫

分類 表現 病理
熱厥 胸腹灼熱，肢厥冷，神昏，舌紅或絳，苔黃燥，脈沉實或數。 熱毒熾盛，郁閉於內，氣機逆亂，陽氣不能外達。
亡陰 身熱驟降，汗多氣短，肢體尚溫，神情疲倦或煩躁不安，舌尖紅少苔，脈散大或細數無力。 邪熱耗傷陰液，或因汗、瀉、亡血太過而致陰液大傷，陰竭而元氣無所依附。

教學參考

現代診法參考

［宋乃光主編.《溫病學》協編教材.學苑出版社，1995：1］

隨著科技發展，溫病中臨床資料也可通過現代手段獲得，如體溫高低變化反應發熱類型；脈搏的速率、節律和力度反應脈象；血壓值用來判斷脫證；神經反射檢查對於判斷昏迷的程度輕重有一定意義，另外X線檢查及實驗室檢查也從不同側面反應出溫病的病性或病理階段。

附：現代診法參考

隨著現代科學技術的進步，中西醫結合臨床工作的開展，在溫病的診斷方面，越來越多地引進各種現代診斷方法。中西醫之間診治方法的不斷滲透、延伸，對於實現中醫診斷的客觀化、標準化、定量化有一定的推動作用。現僅對一些最常見的，與溫病關係密切的診斷項目，作一簡單介紹。

1．體溫

用體溫表測得的結果可大致反映出人體熱勢的高低。溫病初起，邪在衛分，或溫病恢復期，陰液耗損的病人，多見低熱（37.5℃∼38℃）或中等度熱（38.1℃∼39℃）；若邪在氣分，以高熱（39.1℃∼41℃）居多；若熱邪深入營血，則多見高熱或過高熱（41℃以上）。體溫驟升，伴見惡寒戰慄，或呈間歇熱者，多見於瘧疾或熱郁少陽等病證。發熱來勢較緩，去勢悠悠，熱象不顯，稽留不退，每達40℃以上，而汗出不解者，其勢有類身熱不揚，多見於濕溫病（腸傷寒）。

若肛溫高而腋溫不甚高，二者相差較大，四肢厥冷，多為熱深厥深的熱厥證。

2．脈搏

現代對脈搏的診察，著重於速率、節律和力度。脈率增速，多見於溫病邪熱熾盛或陰液耗傷之候；脈率減慢多見於濕盛陽微之證。溫熱類溫病的體溫曲線一般與脈搏曲線是平行的，若體溫升高，脈搏沒有相應增加，稱相對緩脈，多見於濕溫病。脈律不規則，常提示心脈之氣不相接續，多為溫病邪熱熾盛，陽熱內鬱，或濕痰阻滯，脈氣被遏，或氣液兩竭，髒氣衰微。溫病的危重階段，還須注意脈搏的力度，若脈搏微弱，沉細欲絕，或脈浮散空虛，多為溫病亡陽虛脫之變。

3．血壓

對溫病重證患者的血壓進行嚴密的觀察，有助於脫證的早期發現。如測得收縮壓與舒張壓均低於正常最低值12∼8kpa（90∼60mmHg），或血壓下降值達原有基礎血壓的25%以上，或脈壓差小於2.67kpa（20mmHg），提示可能有周圍迴圈衰竭，急性心功能不全等情況，此時即使還沒有出現明顯的面色蒼白，汗出淋漓，四肢清冷等症狀，也應警惕脫證的發生。

4．神經反射

檢查神經反射對於判斷昏迷程度的輕重有一定的意義。昏迷是高度的意識障礙，程度上有淺深之分。淺昏迷時，對光反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、疼痛反射存在或減弱，病理反射可呈陽性；深昏迷時，對各種刺激均無反應，腱、吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔反射均消失，病理反射引不出。

5．實驗室檢查

在眾多的實驗室檢查項目中，某些檢查結果對溫病的辨證論治有一定參考價值。如血液一般檢查中，血紅蛋白及紅細胞計數明顯減少，提示該患者氣血不足；如白細胞計數增高，中性粒細胞顯著升高，多提示熱毒熾盛；若白細胞總數和中性粒細胞減少，多與革蘭氏陰性桿菌或病毒感染有關，中醫辨證多屬夾有濕濁為患。溫病中血小板計數顯著下降，結合血漿凝血酶原時間延長（正常對照值3秒），出凝血時間延長，纖維蛋白原定量減少等的變化，提示邪熱已深入營血。如見發熱、尿頻、尿短赤等症狀，而尿液檢查又發現大量白細胞，提示濕熱蘊阻下焦。尿液檢查發現紅細胞，除了考慮濕熱蘊阻下焦，灼傷血絡外，還應警惕邪入營血，迫血妄行，大便隱血試驗呈陽性，提示消化道有出血。便下鮮血，為濕溫病濕熱化燥入血，損傷腸絡。肝功能檢查中，黃疸指數、血清轉氨酶增高，往往提示肝膽濕熱，其增高的幅度又往往標誌邪毒的輕重。實驗室檢查中的免疫血清學檢查和細菌學檢查可以間接或直接地確定病原體，而某些病原體的確定，對中醫辨證有一定參考價值。如革蘭氏陰性桿菌中的大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒（副傷寒）桿菌如其他沙門氏菌屬致病多表現為濕熱性質，其病位以脾胃、腸道為主；革蘭氏陽性球菌中的一些病菌，如金黃葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等引起的感染，多表現為熱毒壅盛的病證。

6．X線

風溫病的臨床證型與X線徵象有一定的聯繫。經一些臨床醫生觀察，肺部病變呈浸潤期表現者多處於風溫初起的衛分階段，為邪襲肺衛證；呈實變期表現者多處於化熱入裡的氣分階段，為熱壅肺氣證，若伴有神昏、舌絳等症，表示邪已入營；肺部病變較前有縮小者，則大多屬吸收好轉階段，為餘邪未盡證候。

複習自測

選擇題

    1. 斑疹外透，下列哪項不屬於逆證表現？
      A 斑疹黑而晦暗 B 斑疹緊束有根 C 斑疹一出即稠密融成片 D 斑疹出而不齊，並見神識昏糊 E 斑疹出前，兼見悶瞀異常，甚或耳聾
    2. 熱在營血而夾痰濕穢濁之氣的舌象反映是：
      A 絳而兼有黃白苔 B 絳舌光亮如鏡 C 舌絳而乾燥 D 純絳鮮澤 E 絳舌上罩粘膩苔垢
    3. 溫病夜熱早涼是由於：
      A 熱郁少陽，樞機不利 B 濕中蘊熱，鬱蒸氣分 C 熱灼營陰，營熱內擾 D 肝腎陰傷，陰虛生熱 E 溫病後期，餘邪留伏陰分
    4. 以下哪種口渴表現屬濕熱邪氣為患：
      A 口乾而不甚渴 B 渴不欲飲或喜熱飲 C 口乾，嗽水不欲咽 D 口苦而渴 E 以上均不是
    5. 發熱時有汗出的病機是：
      A 溫邪襲表，衛氣鬱阻 B 氣分熱熾，迫津外泄 C 大汗後亡陰脫變 D 濕熱鬱蒸 E 暑傷津氣
    6. 胃火熾盛可見：
      A 齒光燥如石 B 齒燥色如枯骨 C 齒縫流血而齒齦腫痛 D 齒縫流血而齒齦不腫痛
    7. 溫病內風擾動，舌體可有以下表現：【答案 ABC】
      A 舌體短縮 B 舌體強硬 C 舌斜舌顫 D 舌體脹大
    8. 屬熱結陰傷的舌苔是：【答案 ABCD】
      A 白砂苔 B 苔老黃焦燥起刺或中有裂紋 C 灰而乾燥 D 黑苔焦燥起刺，質地乾澀蒼老
    9. 溫病過程中的神志異常可見於：【答案 ABCD】
      A 熱結腸道，腑氣不通 B 濕熱釀痰，蒙蔽清竅 C 熱陷心包，心神擾亂 D 血蓄下焦
    10. 白出現的部位多見於：【答案 BD】
      A 頭面 B 頸項 C 四肢 D 胸腹

填空題

    1. 苔薄白而乾，舌邊尖紅，為，肺津已傷。
    2. 舌絳而乾燥，為，營陰受傷。
    3. 溫病中神志異常以最為嚴重。
    4. 隨發熱與汗出而透發，常反復多次透發，為濕溫病的特殊體征。【答案】

必考題

    1. 辨舌包括哪些方面？【答案】
    2. 驗齒的內容有哪些？病理如何？【答案】
    3. 實、虛肝風的臨證鑒別？
      【答案】

      肝風實證為熱極生風，虛證為肝腎陰虧的虛風內動。
      實證 虛證
      病因病機 邪熱熾盛，風火相生，熏灼筋脈，肝風內動（熱盛動風） 邪熱久留，肝腎陰傷，水不涵木，虛風內動（陰虛風動）
      動風特點 來勢急劇，四肢抽搐，發作頻繁有力，牙關緊閉甚則角弓反張，兩目上吊，口眼 斜。 來勢緩緩，手足蠕動甚或撮空理線，瘈瘲，循衣摸床。
      伴發症 高熱，頭痛，脈弦緊而數，嘔吐。 低熱神倦，或神識恍惚，形體消瘦，五心煩熱，咽幹口燥，舌絳少苔，脈虛細而數。

    4. 常見溫病發熱類型？機理是什麼？
      【答案】：發熱惡寒：溫病初起，邪襲肺衛，熱郁衛表。
      寒熱往來：熱郁少陽，樞機不利或濕熱郁閉膜原。
      壯熱：熱入陽明。
      日晡潮熱：熱伏腸腑。
      身熱不揚：濕溫病初起，邪遏衛氣。
      身熱夜甚：熱入營血，營陰受損。
      身熱肢厥：陽明熱盛，腑實內結，熱閉心包。
      夜熱早涼：溫病後期，餘邪留伏陰分。
      低熱：溫病後期，肝腎陰虧，虛熱內生。

複習思考題

    1. 斑疹在形態、色澤、分佈上的區別？治則有何不同？
      【答案】
      形態 色澤 分佈
      斑 點大成片，不高出皮膚，捫之不礙手，壓之不褪色，斑退不脫皮 色深 腹胸、四肢多見 斑出無一定順序
      疹 形如粟米，高出皮膚，捫之礙手，壓之褪色，疹退脫皮 色淡 周身可見 疹出有一定的順序
      治則 斑宜清化，疹宜透發，發斑責之於足陽明胃，出疹責之於手太陰肺。
    2. 哪些因素導致溫病神志失常？
      【答案】：熱邪擾心，熱閉心包，痰蒙心竅、瘀熱阻竅等可致神志異常。