成都中医药大学 邓中甲教授
一身头目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力。
茵陈蒿汤证属于湿热黄疸，所以前面我们谈到湿热，往往要考虑他的湿热偏重，是湿重于热？还是热重于湿？茵陈蒿汤是个基础方，它的主治证候是典型的湿热并重。如果遇到湿热有偏重的，比如湿重于热，要加强利湿，增加利湿的力量。加茯苓、泽泻、猪苓，这一类淡渗利湿之品。如果属于热重于湿，热像较重，可以加黄柏、龙胆草；如果由于湿热阻滞肝经，肋痛明显，加柴胡、川楝子。
茵陈蒿汤是个基础方，也可以结合其他的治疗黄疸的方剂联合使用。
常用于黄疸的附方，我们比较一下。
| 茵陈蒿汤《伤寒论》 | 茵陈四逆汤 | 栀子柏皮汤《伤寒论》 | |
| 药味组成 | 栀子、茵陈、大黄 | 茵陈、附子、干姜、甘草 | 栀子、黄柏、甘草 |
| 功效 | 清热、利湿、退黄 | 栀子、黄柏联用，清热力量增强， 由于没有用茵陈，所以利湿力量相对减弱 | |
| 适用病证 | 湿热黄疸 | 黄疸病中属阴黄证 | 阳黄证的热重于湿证(基础方) |
| 主要表现 | 一身头目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力。 | 黄色晦暗(如烟熏)，有一组阳气不足的寒像 如手足四肢不温，皮肤冷、背恶寒 身体沉重，神倦食少 偏于寒湿，所以口不渴，或者由于津液不能布散，虽口渴但喜热饮(不喜冷饮) 可以伴随大便稀溏 一般舌淡苔白，脉沉细 (伴随一组阳虚水湿不化的表现) | 发热、黄疸、发黄 心烦袄憹、口渴明显、苔黄 |
要比较它们的病机差别，才能正确运用。
湿热淋证。
这祛湿剂我们前面讲到，它的重点方、一类方比较集中。茵陈蒿汤、八正散都是一类方。八正散是治疗湿热淋证的一张常用方。
| 湿热下注膀胱 | 湿热壅滞，水道不利：尿频、尿急、涩痛、淋漓不畅、癃闭 |
| 湿热蕴结：清浊不分、尿色浑赤 | |
| 湿热阻滞气机：少腹急痛 | |
| 邪热伤津：口燥咽干 | |
| 舌脉：苔黄腻、脉滑数 |
从湿热病这个淋证，它总的一个病机是湿热下注，湿热下注影响到膀胱气化，所以有的又叫湿热下注膀胱。湿热壅滞在膀胱，造成膀胱气化不利，水道不利。它的基本表现尿频、尿急、小便涩痛、淋漓不畅、甚至于癃闭。这是八正散主治证候。它的主症。是由于湿热下注，阻滞在膀胱，导致水道不利，所以造成尿频、尿急、尿痛、淋漓不畅，甚至于癃闭。这个湿热蕴积在下焦，阻滞气机，下焦本身有个分清浊的作用，比如小肠要泌别清浊，清浊不分可以造成小便混浊，当然湿热阻滞下焦，下焦少腹气机阻滞可以急满，加上小便不通、不畅，少腹可以急满，湿热，本身热邪要伤津，热证伴随一定的口燥咽干，舌脉呢，舌像往往舌苔黄腻，体现湿热的特点。脉滑数，说明这个偏于实证，是湿热的淋证。这是八正散主治湿热淋证的一些病机分析。证候分析，临床表现。
湿热淋证，中医历来把淋证分为五类，有五淋之说。淋证共同特点是涉及到湿浊下注以后，水道不利，小便的病变。五淋有气淋、血淋、砂淋、膏淋、劳淋。五淋。气、血、砂、膏、劳。其中气淋、血淋、砂淋、膏淋都和热邪特别是湿热，湿热下注，热邪阻滞有关。阻滞气机以疼痛为特点。那是气淋。血淋是由于热邪灼伤血络，造成淋证又兼有小便尿血。砂淋是有砂石；膏淋小便混浊不清，严重的有小便尿如膏糊，浓浊。所以湿热引起的气、血、砂、膏四类淋证，都和湿热有关，都属于热淋范围。而劳淋是往往正气不足偏虚，不属于热淋范围。偏虚，虚证。
八正散是广泛用于热淋，一张代表方。经过加减化裁，就热淋各类淋证，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治疗。八正散针对湿热淋证，要首先清热，热邪影响到水道，湿热互结，所以清热泻火，利水通淋，是八正散体现的功用和治法。
清热泻火，利水通淋。
| 君 | 滑石 | 清利湿热，滑利窍道 |
| 木通 | 清热利水 | |
| 臣 | 萹蓄 | 清热利水，利膀胱之湿，清心和小肠之热 |
| 瞿麦 | ||
| 车前子 | ||
| 佐 | 栀子 | 清热利水 |
| 大黄 | 清热通腑 | |
| 佐使 | (生)甘草 | 清热泻火，又保护脾胃 |
| 灯心 | 药引，也增加清热利水清心 |
八正散的用药，滑石木通为君药，木通清热利水，滑石是清利湿热常用的一个药，还能滑利窍道，使水道、气机通畅。特别是在对于砂淋这一类更为适合。滑石木通作君药，以清热利水通淋为主。
萹蓄、瞿麦、车前子作为臣药。和滑石木通相配，这个方集中了大量的清热利水药，而且它兼顾了，从用药来看，它既针对了肾和膀胱，膀胱水道被湿热阻滞，水道不通，利膀胱之湿。又能清心和小肠之热，像木通车前，这些清利心和小肠之热，这有利于泌别清浊。
这个方的佐药，用栀子和大黄，栀子可以清热利水，大黄可以清热通腑，这也就是说，这个结构是祛除下焦湿热当中，类似于茵陈蒿汤里栀子大黄的运用。使湿热从大小便排出。这样配合前面的清热利水通淋药。使全方有较强的从下焦排出湿热的作用。
这方中甘草一般用生甘草，生甘草既能清热泻火，清热解毒，又能保护脾胃。防止这么多寒凉利水泻下，这些药物伤脾胃。灯心作为药引，也增加清热利水清心这个作用。这是八正散的方义分析。
要注意，八正散不是八味药，其中八味药之外，用法里面有灯心作为药引。也是方中运用的一味药。
尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。
八正散是治疗湿热淋证的一个常用方。所以它是以小便的尿频尿急尿痛，作为它辨证要点。尿频尿急尿痛，又伴随有湿热的其他见证。特别在舌象、脉象方面，舌苔的黄腻，脉的滑数，结合小便的尿频、尿急、尿痛，是它使用的基本根据。
针对淋证产生的具体情况，完整的八正散，它是治疗热淋的一种通用方。
上面讨论的是八正散，也使一类方剂。八正散是治疗湿热淋证的一张通用方剂。
湿重于热证。
三仁汤是个名方，一类方。温病学派吴鞠通的《温病条辨》。这个三仁汤是湿热病。《温热经纬》曾经提到，湿热的形成，有外感、内伤两类。《温热经纬》这段话讲它的成因。
太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。(《温热经纬》)
这段话简单的讲了湿热形成的两个途径，一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，那由于气候因素，或者居住环境等因素，造成外来的湿邪侵犯人体，客邪再至，这样内在的湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以它提出了湿热产生有内外两类因素。这前面我们也提到过。湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的。这里我们要区分它的湿热的轻重。
三仁汤证，从原方在原书里提出来，它所主治证候有两个特点：
这是三仁汤证，湿温初起或暑温挟湿初起阶段。有这样两个特点。一个多出现表卫症状。所以有时称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热。是它病邪侧重上一个特点。
| 湿重于热证 | 湿遏卫阳─头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠 |
| 湿阻气机─胸闷不饥 | |
| 湿热交蒸─午后身热，面色淡黄 | |
| 舌脉：苔白不渴，脉弦细而濡 |
从临床表现来看，三仁汤证是一个湿遏卫阳，有就是说，从侵犯体表，侵犯上焦，它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成湿邪郁遏体表，头痛恶寒。往往结合头重，身体沉重。疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气。有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分。等下我们还要来比较的。
第二个，湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化。所以产生胸闷不饥，胸闷不想吃东西。湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸，在一天之中，湿热比重也会变化。随着气候，随着外界环境。到午后的时候，整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后湿热之邪，热的程度会提高，所以午后就会产生发热，午后身热就明显。面色淡黄，这里讲的主要是湿热当中，偏重于湿重的一个特点。
舌像脉像，苔白是偏重于湿，热不重，不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。
从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或暑温挟湿初起阶段，影响到体表期，同时有一定的湿热阻滞气机表现。对于这类证候，我们有的时候要和相关一些症状相区别。临床辨证要和一些证候区别。
| 风寒 | 湿重于热证 | |
| 主要矛盾 | 寒邪 | 湿邪 |
| 发病季节 | 冬天为多 | 多温的季节 |
| 症状 | 恶寒发热头痛，肢体疼痛 | 头痛恶寒，恶寒程度不重 有沉重、头胀特点 同时伴有湿邪阻滞气机以后的胸闷不饥这类外湿引动内湿阻滞气机的表现 |
| 发热特点 | 湿热交蒸，午后身热 | |
| 舌脉 | 苔白不渴，脉弦细而濡 |
比如说和风寒区别。风寒之邪可以恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒，或外感风寒挟湿这些证候，他这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪。从季节来说，风寒都是冬天为多，寒冷天气为多，湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多温的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀这种特点。以头胀、胀痛，头痛以头胀特点突出。从发热特点，有湿热交蒸，午后身热的特点，再加上看舌脉表现，这是一个和风寒区别的。
第二个，由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位，比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重，也可以出现胀满。你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上，在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重。因为不是属于这种湿热阻滞很重，或者是和有形积滞相合了。不是这种阶段。
第三个在区别当中，还要注意和阴虚发热相区别。它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵。它不是属于阴虚发热，阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道又实热积滞，要和阴虚发热相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅。在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。
宣畅气机，清利湿热。
这个功用反映了湿邪初起，湿重于热，以阻滞气机为主要特点，我们要宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅，有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法，是给内外之湿，特别外湿引动内湿，给一条出路。
| 君 | 杏仁 | 宣降上焦的气机，气行则湿化 |
| 白蔻仁 | 芳香化湿，又能行气，能畅通中焦气机(芳化湿邪) | |
| 苡仁 | 淡渗利水，渗湿，使湿浊从小便排出 | |
| 臣 | 滑石 | 清热利水(强)，滑利窍道 |
| 通草 | 清热利水，也能清心(这里主要是增强清热利湿) | |
| 竹叶 | 清热利水，引热下行 | |
| 佐 | 半夏 | 燥湿化痰，和胃降逆，又增加全方之温性(燥湿，又是治疗中焦湿邪) |
| 厚朴 | 苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现 |
三仁汤以三个仁为君药。从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。臣药滑石通草竹叶，这三味药共性都有清热利水作用。三药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏和厚朴在方中是偏温的，所以全方寒温偏颇不大，半夏和厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石通草竹叶是偏凉的，苡仁杏仁基本是平性的。所以整个方经过加减变化，灵活运用，可以使药性向温转化，或向凉转化，可以灵活运用。
全方分三组药，以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶，这些都也淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消。清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。
宣上、畅中、渗下，三焦分消。这是理解这个方配伍的一个重点。
头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴。
有一定的表证，有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛，午后身热，反映出湿热交结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。
表卫症状明显者，加藿香、香薷；兼寒热往来者，加青蒿、草果。
表湿侵犯症状明显的，方中虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷；这一类能够散表祛邪的药物。如果表湿之邪进入半表半里，造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药。青蒿、草果，治少阳的这些，又能祛湿的药物。
舌黄腻，(转向)热重于湿者，不宜使用。(此方治疗湿重于热，热重于湿则非本方所宜)
《温病条辨》谈到三仁汤，它特别强调这种湿温病，湿温，湿热初起的三戒，有就是湿温初起的时候，我们前面说过，临床辨证容易和其他一些证混淆，它这三戒说三仁汤证之类，湿温初起，不可汗，不能把它错误的认为是风寒证，它不是风寒，是伤湿。如果汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目暝不欲言。这都反映在湿邪上蒙。错误的用辛温发汗。
如果你认为它，比如胸闷，或有一定胀满，认为是热实互结，用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。
这方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解，有就是说，本身湿热，湿重于热，反用甘寒养阴滋阴这些药，反而使得湿邪，湿热交结不解。病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿热初起的“三戒”。三个一定要注意的。三仁汤证，我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。
藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴。
实际上是在三仁汤基础上，加减组成。杏仁、苡仁、白蔻仁这三仁仍然有的。方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉，又有一定的透表作用。
解表化湿。藿朴夏苓汤它有解表化湿，解表比较突出。
湿温初起，身热恶寒(表证明显，表湿，伤湿)，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的，这方在三仁汤基础上加强解表的作用。藿朴夏苓汤。那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示，以便使用。
三仁汤，前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲。实际上三仁汤，现在临床很多内伤杂病经常使用。经常使用主样是三仁汤药性很平和，通过三焦分消，既能畅通气机，又能够祛除湿邪，同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降，所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大，所以在临床我们也用于多种内科杂病。这方面临床报导很多，我们临床运用也有这个体会，在这个方面准备讨论一点病案。这节课我们讨论到这里。病案下一节再接着讨论。
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