第24讲 六腑： 膀胱，三焦

前面我们讲了，在肾的气化作用的调节下、控制下，使膀胱的气化作用维持正常状态，表现为膀胱的开合，处于和谐状态，开，用阴阳学说来解释，开为阳，合为阴，膀胱的气化作用表现的形式为，开和合维持在正常的阴阳和谐状态，在这种情况下，才能够实现贮存尿液的作用，贮存尿液的功能，着重表现为膀胱气化的合，虽然是开合的统一，和谐状态，重在强调它的合，排泄尿液的作用，重在强调它开，开则尿液排出体外，排出尿液，那膀胱的功能，通过开合这个机制，膀胱开合的机制，来完成尿液的贮存和排泄，来实现调节人体内水液代谢平衡，这样一个作用，我们前面讲，肾脏是调节人体水液代谢的根本，这是从五脏当中，肾主水液这个角度说的，强调的，如果具体的机制，是肾通过膀胱，通过尿液的排泄和贮存，通过膀胱的开合，来调节人体内外水液代谢的平衡，因为肾是脏，膀胱是腑，膀胱的气化取决于肾的气化作用，在这个意义才强调，肾为调节水液代谢的根本，我们在讲膀胱贮存排泄尿液，讲膀胱的开合，实际上控制人体内外水液平衡的闸门是在膀胱，不是在肾，但是中医学理论强调五脏的重要作用，尤其强调肾为主水之脏，在调节水液代谢当中的特殊作用，是从不同的角度来讲述，维持体内水液代谢平衡的各种机制。

(二)膀胱的生理特性

就是开合这两个字，它的气机必须保持开与合处于和谐状态，膀胱属六腑，从总体上它应该通畅下降，它应该不断的排泄尿液，但是就每一个腑来说，也必须是升和降、出和入的统一，在讲膀胱贮存、排泄尿液的生理功能的时候，那么这个生理功能，只有膀胱的开和合，就是它的气机出和入，如何理解出和入，它的气机运动的形式，出和入处于一个和谐状态，才能够实现调节水液代谢平衡的作用，强调开和合处于和谐状态，无论是开和合，过与不及，都是表现为膀胱气化功能异常的改变。

六、三焦

(一)三焦的生理功能

下面我们讲三焦，请同学们注意，三焦这个概念，也是中医理论在学术发展过程中，讨论最热烈，从形态到功能，至今还在深入讨论的一个重大的课题，上一节课讲到命门的时候，我说了一句话，叫“考古问今论命门”，在这里面，三焦也是“考古问今论三焦”，至今见仁见智，在中医基础理论这门课当中，我们这里讲述的三焦，着重脏象学说，着重讲脏腑的生理功能，因此，我们在这里，着重从三焦的功能入手来定义三焦，讲述三焦的功能和生理特性，不是将三焦的全部内容，将古人讨论的内容，全部纳入其中，注意，只从三焦的生理功能入手，来探讨、讲述它的内容，来探讨它的生理功能和生理特性。

● 第一、我们在这里定义什么叫三焦，三焦是上焦、中焦、下焦的合称，是六腑之一，二、在中医学术发展过程中，称三焦为最大的腑，就是说，它在五脏六腑之中，就大小而言，说它最大，它分布在胸、腹腔，一、三焦为最大的腑。

● 二、三焦就脏腑阴阳表里相配而言，三焦在五脏当中找不到，或者说没有匹配的对象，阴阳，一阴一阳，表里相合匹配的对象，就这个意义讲，在六腑当中，三焦是个孤儿，中医学称之为三焦为孤腑，这是第二点。

● 第三点，我们强调讲述三焦的生理功能，那么首先要明确上焦、中焦、下焦，到底和哪些脏腑相应呢？在中医理论当中，常常把它叫做部位三焦，第三点同学们心须掌握的，上焦在什么地方？下焦在什么地方？中焦在什么地方？各自包括了哪些脏腑？

一、上焦，就部位而言，指横膈以上，包括的脏腑，主要是心和肺。二、中焦，它的部位在膈下脐上，主要包括的脏腑，脾、胃、肝、胆。下焦，脐以下部位，通称为下焦，它主要包括的脏腑为肾、小肠、大肠、膀胱、女子胞等等，这是中医基础理论当中，关于三焦部位划分的一种方法，大家注意，是在中医理论体系当中，学术界共识的一个三焦部位划分方法，要求同学们按照教学大纲的要求，掌握这个三焦的部位划分，这里面请大家特别注意一点，我在讲五脏生理功能的时候，讲到脾胃的时候，脾升胃降的时候，曾经讲到五脏系统气机升降的规律，讲过一句话，说“上焦心肺，在上者宜降，下焦肝肾，在下者宜升，中焦脾胃，能升能降，为气机升降的枢纽”，这是五脏系统气机升降的一般规律，那为什么在这里讲述部位三焦的时候，又把肝列入中焦呢？而没有说它棣属于下焦呢？在这里面讲三焦的部位划分，是从它的部位而言的，不是从气机的运行规律而言的，换句话说，就是指解剖的大致位置而言的，而讲肝在下焦，位下焦，大家注意，关于三焦的划分，另外一说，把肝列入下焦里面去，不列入中焦，这样的划分，它的立足点，就是划分的依据是从气化作用，从气机的运行过程，从气化这个角度来划分的，不是从部位这个角度来划分的，注意，在划分的条件，不同的条件，可以划分出不同的结果，但是注意，划分不能同时两个条件一起用，必须每次条件是唯一的，从气化这个角度划分，肝在下，从形态部位这个角度划分，肝在中焦，为什么要强调这个呢？一、前面曾经讲过一句话，“肝肾位于下焦，在下者宜升”，将来同学们在学习《经络学》，学习《温病学》，讲三焦的时候，那个时候的三焦，相对应的是肝肾，那里也是从气化的角度来讲的，作为经络，也是从经络学这个角度来讲的，肝脏的位置，肝脏的部位，这一点只要求同学们作一个了解，重点掌握三焦，我们这个教材里面，在中医基础理论里面所讲的，部位三焦划分的标准，依据就可以了，那么三焦都有哪些生理功能呢？

1. 通行元气

   讲到此，元气这个概念，出现了多次，在中医理论体系当中，换句话说，在现代中医理论体系当中，学术界已经共识，元气又称原气，那个又称的原，是原来的原，注意，现代中医基础理论当中，元气和原气是统称，而且把原气置于元气的后面，我们前面在讲肺主一身之气的时候，大致讲出了人体之气包括哪些内容，人体之气，我们在前面提到，统统称之为、高度摡括为真气，那么分先天之气和后天之气，说先天之气源于肾，我们称之为元气，后天之气，包括呼吸之气，水谷之气，相结合而成为宗气，由宗气再进一步分化，划分，分为营气和卫气，我们在这里说，三焦具有通行元气的作用，一、我们前面讲了，三焦是水液代谢的通道，讲了三焦的功能之一，后面我们讲它通行水液，已经提到了，讲水液代谢的时候，通过三焦，肺、脾、肾为主的三个脏器，完成水液代谢的调节作用，除通行水液之外，它还通行元气，为什么这样说呢？一、正如我们前面讲的，元气是由肾所产生的，所以叫元气根源于肾，但这个，人到出生以后，这个元气，也就是先天之气，还要靠后天之气，就是五脏六腑之气，不断的培育，这样才能成为人体生命的根本，这是一，所以元气根源于肾，那么为什么说是通过三焦到达全身的呢？我们刚才上面讲了，三焦囊括了五脏六腑，我们讲三焦的部位，三焦实际上就是人体五脏系统的概称，这个元气从肾产生以后，必须到达全身，它参与了人体之气的生成，那么人体之气要循环往复，不断的运动，到达全身，为五脏系统的形成和功能的发挥，提供物质基础，中医学认为，三焦囊括了五脏系统，那么元气要到达五脏系统，就通行的通道而言，路径而言，把三焦作为它的路径，就这个意义讲，元气是通过三焦这个途径，到达五脏六腑系统，维持五脏系统的功能活动，就这个意义讲，它能够通行元气，至于说这个理论的渊源，源于《难经》，将来在讲“气血津液”这章，讲元气的生成功能和分布的时候，再进一步去讲授，三焦是通行元气的通道，在这里面只要求同学们记住，一、元气根源于肾，为什么？我们在讲肺主气的时候，已经第一次提到，将来在讲气血津液的时候，再进一步来讲，第二，这个元气到达全身，怎么走的呢？它运行的通道是三焦，因此说三焦具有通行元气的作用，正因为它有这样的作用，所以在中医历代文献里面，提出一个概念，不叫通行元气，我们用现代语言讲叫通行元气，叫主持诸气，这个诸气是人体之气，因为它通行元气，元气是人体之气的重要组成部分，二、元气不仅仅根源于肾，它要赖后天五脏六腑之气的濡养，那么这个元气在本质上，在人体内通行的元气，既包括先天之气，也包括后天之气，统称为人体之气，用主持诸气，那就是诸气，就是所有的气，由此推出一个主持诸气的概念，这是第一。第二、又提出来，正因为它能够通行元气、主持诸气，气运动起来称为气化，发生各种变化叫做气化，气的运动称之为气机，升降出入，它能够通行元气，主持诸气，意味着不仅参与了诸气的生成，气一旦生成起来，那还要运动，叫气机，还要变化，叫气化，就这个意义讲，又导出一个结论，叫做主司全身气机和气化，所以通过三焦，通行元气这样一个作用，古人从中医理论，又推理出一个重要的理论，推出重要的命题，或者叫做理论，主持诸气，主司全身气机、气化。

2. 疏通水道

   通行水道，所谓通行水道、疏通水道，一是指三焦是水液运行的通道，把水液运行的通道，中医称之为水道，又将三焦疏通水道的作用，称之为三焦气化，大家注意，讲肾的气化，特指肾调节水液代谢的作用，讲膀胱气化，特指膀胱控制尿液的贮存和排泄，换句话说，调节水液代谢的作用，在这里，在疏通水道这个条件下，讲三焦气化，又特指三焦调节水液代谢的作用，注意，三焦气化，将来同学们再进一步来学习的时候，三焦气化应该说包括全身的气化作用，也就是说，包括气化这个概念的全部内涵才对，但是从古到今，历代文献阐述中医理论的时候，使用三焦气化这个概念，重在取其调节水液代谢的义项，这也提示同学们学习中医的科学术语，中医对概念的定义，中医学任何一个概念都是多义的，那么正确的把握，这个义项是在什么条件下使用呢？只要能够做到这一点，中医学概念的定义，尽管它是多义项的，但是用现代逻辑来理解，就不存在逻辑混乱的问题，否则就会出现怎么说怎么有理，这是我们学习中医理论，研究中医学的概念和定义的时候，特别注意的一点，那么三焦是怎样来完成，通过什么机制，来完成疏通水道的作用呢？在这里表述三焦疏通，调节水液代谢的作用，没用调节水液代谢这样一个表述方法，来把它特征表现出来，着重用疏通这两个字，来表现三焦调节水液代谢的作用，一、是指三焦通过它的气化作用，使全身的气机升降出入正常，那就是说气的运行正常，要保持气畅行无阻，通行无阻，体现着通的，只有畅行无阻，通，水液才能在机体内生成、输布、排泄，才能够正常的进行循行，才能维持体内外水液代谢的平衡，这里面强调三焦气化，它的功能，体现一个通，这个通，具体体现在以肺、脾、肾为代表的五脏系统，调节水液代谢的所有的脏腑的气机，保持正常的运行状态，换言之，就是以肺、脾、肾为主的脏腑，调节水液代谢的功能处于正常状态，从这个角度来理解，三焦气化的作用，我们着重讲中医脏象学说，是从脏腑的功能角度来阐述、来定义脏腑的功能、脏腑的特性，大家理解三焦疏通水道的机制，一、它自身保持气机升降出入正常，这才能够行使水道的作用。二、具体的环节，是通过脏腑实现的，通过哪些脏腑实现的？就是凡是参加水液调节的脏腑，都介于其中，这是三焦气化的概念，如果我把这个概念，这是非常抽象的概念，把它具体化，使这个功能具体机制，那包括了肺、脾、肾、肝、胃、小肠、大肠、膀胱都包括在内，它们各自行使作用，但是这条通道，是通过三焦来实行的。

(二)三焦的生理特性

3. 在三焦里面，除了讲述了它的部位的划分，三焦的主要生理功能之外，还需要掌握的就是三焦的生理特性。

上焦：

1. 上焦如雾，所谓上焦如雾，是指上焦宣发胃气、敷布精微的作用，第一、大家要记住它的定义，什么叫上焦如雾，是指上焦宣发卫气、敷布精微的作用，怎样理解上焦具有宣发卫气，敷布精微的作用呢？上焦就部位来说，包括心、肺，上焦接受由中焦脾胃所化生的水谷精微，经过心肺的作用，变化而赤，形成为气血，最后到达全身发挥营养作用，由上向下，进行敷布，古人将由心肺所转输、所敷布的水谷精微，形容为像雾一样的，慢慢的滋润全身脏腑，非常形象地说，上焦把水谷精微向下敷布的时候，不是倾盆大雨，而像雾一样，慢慢的滋润灌溉，也就是说上焦如雾这个特性，体现了宣发卫气，敷布精微，这样的一个功能。
2. 上焦主纳，又有一个原理，叫上焦主纳，我们刚才讲的，从特性这个角度，说明上焦宣发卫气、敷布精微的特点、生理功能，把它的特征表达出来，叫上焦如雾，那么上焦的任务是心肺接受中焦所转输来的水谷精微，把它接受的作用称之为纳，所以又称上焦主纳，这个意义叫上焦主纳。
3. 在字幕上打出两个字，源于《温病学》，《温病条辨》叫做上焦如羽，非轻不举，是根据这个雾来的，说治焦的病变，要使用轻清上浮的药物，升清降浊、升降出入要选择升，具有升的作用，轻清的药物，将来大家学习中药的时候讲药性，讲轻清重浊，沉降升浮，要选择升浮的药物，和那个雾相对，那个雾慢慢的居于上，要慢慢的滋润，不能倾盆大雨，至于说上焦如羽，非轻不举，通过具体的方剂，如何体现出来，那么将来同学们在学温病学的时候，这是治疗上焦病变一个著名的原理，在这里，仅仅知道这个概念就可以了。

中焦：

1. 中焦的特征，叫中焦如沤，定义，什么叫中焦如沤，中焦如沤是指中焦脾胃受纳腐熟水谷，运化水谷精微，化生气血的作用，我们在讲脾主运化，胃主受纳腐熟的时候，已经讲述了，脾胃在化生水谷精微当中的各自的作用机制，把他们的功能概括起来，无非是将水谷转化为精微，古人形容它的特征，用一个字叫沤，我们做饭，需要将米加上水，加上热，在一个锅里把它煮好，把这个过程就称为“沤”，酒要发酵也是“沤”，无非是将水谷转化为精微，这个过程，用“沤”这个字把它表现出来，选这个汉字“沤”来体现它的特征。
2. 在“沤”的过程，它一定要把水谷转化为精微，那么将水谷转化为水谷精微，重要的机制在于化，就这个意义讲，所有的水谷精是经过消化而来的，然后才能吸收，没有化，就没有水谷精微，就这个意义讲，把脾和胃的功能统一到一起，中焦的重要作用在于化，因此中医理论又得出一个结论，形象的表达中焦的特征，叫“中焦主化”，无非强调和上焦相比较而言，它在于化生水谷精微，为化生气血提供物质基础，我们在讲脾和胃，两者讲完以后，提出来脾胃就中医脏象学而言，是指全身消化吸收功能的概称，再把它抽象出来，脾胃在中焦，用一个化字体现全身消化吸收功能，这是从三焦这个角度来说的。
3. 后面字幕上还打出个“中焦如衡，非平不安”，怎样来理解中焦如衡，衡，度量衡，大家看到的秤，老式的平衡的，中焦如衡，这个衡是指度量衡那个衡，对秤来说的，叫“非平不安”，大家注意，中焦强调那个平，怎样来理解呢？我们指的中焦脾胃，就升降来说，阴阳来说，特别是从升降来理解，脾的升、胃的降，脾宜升则健，胃宜降则和，是脾与胃、升与降处于升降和合状态，即平的状态，它标志着中焦脾胃的生理功能正常，它的生理特性，表现为正常状态，那么要想治疗脾，调理中焦的病变，最终的目的要调节升与降，阴与阳的和合平衡，那就告诉我们，在治疗过程中正确的处理脾胃升和降之间的关系，最终达到平的作用，也就是说，一言以蔽之，最终调理脾胃病变，只有达到脾与胃、阴与阳、升与降，和谐状态，才意味着重新建立起来脾胃的生理功能，这一个平，将来我们在讲脏腑之间的生理关系，再进一步再讲它，这个从中焦脾胃的升降出入，阴阳这个角度，来理解它，调整它们的平衡，治脾要联系到胃，治胃要联系到脾，治疗中焦，正确处理它们两者之间的关系。

下焦：

1. “下焦如渎”，渎是水道，排泄的意思，定义：下焦如渎是指肾、大肠、小肠、膀胱等脏腑，主泌别清浊，排泄废物的作用，下焦的任务，一、排泄废液，二、排泄粪便，最终，或者是通过膀胱，或者是通过大肠，形成粪便和尿液排出体外，就这个意义说“下焦如渎”。
2. “下焦主出”，说“上焦主纳”，接受水谷精微，那么“中焦主化”，是指将水谷化生为精微，强调那个消化吸收，而下焦呢，着重强调排泄代谢产物，因此，又有一个原理，叫“下焦主出”，是指要源源不断地把废物排泻出去，维持人体的正常的生命状态。
3. 在温病学里面，与“上焦如羽，非轻不举，中焦如衡，非平不安”相对，下焦是“下焦如权，非重不沉”，这里面体现一个重字，既然下焦是排泄废物的，就气机来说，下焦要想发挥渎的作用，必须不断的向下通畅，在治疗、选择药物的时候，取其性，应该选沉降，顺下焦主出这样一个趋势，气机运行的趋势，说上焦应该用轻清上浮的药物，下焦与之相对，那就是重降的药物，而中焦衡，既要处理好升和降，沉和浮之间的关系，调节它们之间的关系，来维持“平”，至于“上焦如羽，非轻不举，中焦如衡，非平不安，下焦如权，非重不沉”，将来同学们在学习温病学的时候，要下一番功夫，这也是个重大的理论问题，而且有重要的实践意义，在临床上具有重要的实践意义，在温病条辨里面，这三句话，换句话说，三个中医学的原理，它分别有病、证、方、药，体现的这些理论，那么温病条辨里，全部的学术思想，特别是在临床处方遣药治疗里面，集中体现了这三句话。