第30讲 脏腑之间关系(2)：脏与脏之间关系
(二)心与脾
心与脾的关系，心和脾的关系主要表现在血液生成和血液运行方面，就是血液的生成和运行，把它抽象出来，心和脾的关系集中表现为，我们在这里集中讲，它表现为血的关系。
一、在血液生成方面，说心主血，心主一身之血，心血为脾发挥正常功能，提供充足的营养物质，而脾将水谷精微，通过升清转输作用，上输到心肺，由灌心脉而化心血，化为血，将水谷精微化赤而为血，通过这样一个生理作用，把心和脾连接起来，反之，脾运化水谷功能正常，生血统血功能正常，保证血液充足，血液运行正常，有助于心主血脉的功能，两者彼此相须，相辅相成，这就是心与脾的关系，因此，在病理情况下，这两者之间的关系失调，就是心和脾的关系失调，常常表现为血液的生成和运行障碍，将来同学们在学习临床课，学习方剂学的时候，认真去读人参归脾丸这个方子，这个方子的思想，就体现了心和脾在血的生成和运行方面的关系。
(三)心与肝
心与肝的关系，主要表现在：一、行血与藏血，二、表现在神志上，就是精神情志的调节。
首先讲，在血液方面，注意，心和肝的关系，两者相辅相成，体现在调节血液的运行，心主血脉，主持血液的循行，为血液循行的动力，而肝脏血，一、它贮脏血液，随着人体生理活动的变化，随时调节血液的分配，将血液运于诸经，通过什么运于诸经呢？通过心主血脉这个动力，运于诸经，从而建立起在血液的运行上，心和肝的关系，因此，心主血，肝藏血的功能失调，在病理上，会出现血液循行障碍，将来同学们在学习诊断学，学习临床，后面我们学习病机学，学脏腑病机的时候，那么心肝火旺，或者心肝火旺就会出现血液运行失常，其中会表现为一种出血性的病理改变，它的理论依据在生理上，就源于它们之间的关系。
二、表现为神志上，就是它们调节精神情志方面的关系，我们在讲中医的神志学说的时候，讲五脏藏神，心为主导，为五脏六腑之大主，那么心主神志，它对全身的神志活动具有主宰作用，在这个基础上，我们讲了肝主疏泄，调节精神情志，在调节神志活动当中，在五脏之中，以心为主导，发挥主宰作用，肝仅次于它，我们反复强调，心通过调畅气机来调节精神情志，那么心和肝之间，通过心主神志和肝主疏泄这个机制，来相辅相成，调节两者之间的关系，最后来协调人的神志活动，使人的神志活能能够正常的进行，因此，在病理上，心肝之间的关系失调，不仅可以表现为血液循行障碍，也可以表现为精神情志的异常，将来在学习病机学的时候，心肝关系失调，或者是有的可以表现为血液循行障碍，有的表现为精神情志的异常，或者是两者兼而有之，将来在学习中医诊断学，证候学的时候，大家通过心肝关系失调，所反应出来的证候，那些症状，就可以进一步体会。为什么心肝关系失调所反应出的证候，它们在症状的构成上，既有血液循行的症状，异常的症状，又有精神情志异常的症状，它的理论依据就在于此。
(四)心与肾
心和肾的关系，站在脏与脏之间的关系里面，是一个难点，到此为止，到现在为止，有多种学说，解释心和肾的关系，我们把目前学术界得到共识的学说，一一介绍给大家，心和肾的关系，表现在如下几个方面：
- 水火既济。
首先介绍一个名词，把心肾之间在生理上的处于阴阳和合这样一种状态，称之为心肾相交，这是第一个概念，心肾相交。二叫水火既济，是心属火，肾属水，所以心肾之间的关系，表现为正常状态下，可以用心肾相交这个术语来表达，也可以用水火既济或者水火相济，这样的术语来表达。
- 注意，我前提讲心肾之间，处于阴阳和合状态，两者之间处于一个和谐状态，即处于正常的状态，把它规定为心肾相交，根据它们的五行属性，又说它们是水火既济，水火相济，注意，这个概念的外延大，而讲第一个学说，来论述心肾之间的关系的时候。
这个心肾既济，请大家注意，心肾既济，从传统经典来解释，要比刚才我说它们俩之间关系，这个内涵要小，等到后面我们要讲的时候，再进一步给大家解释，用水火既济这样一个原理，来解释心肾之间的关系，怎样来解释呢？它的理论依据是：根据阴阳、五行、气机升降的理论，把它们统一起来，来解释它们之间的关系。
- 用阴阳学说来说明心和肾之间的关系，那么心属火，肾属水，故应心为阳，肾为阴，这是第一。
- 用五行来说明它们之间的关系，那么心在上属火，肾在下属水，在五行一水一火。
- 用气机升降来解释它们之间的关系，心在上，在上者宜下，肾在下，在下者宜升。
心肾之间，就是通过阴阳、水火、升降的理论，来解释它们之间的关系，那么阴阳、升降、水火处于和谐状态，这个和谐状态，称之为既济、相济，在既济、相济的条件下，意味着心和肾之间的关系，处于正常状态，把这个状态称之为心肾相交，看这里面第一个论据，从水火讲，从升降讲，从上下讲，一阴一阳讲，我们把阴阳省掉，那么心火气机不断下降，肾水不断的上升，两者互济，升降处于一个和谐状态，在这种状态下从整体上心火和肾水，处于阴阳上下升降的和谐状态，我们称之为水火既济，这就是刚才我提到的，从广义来说，水火既济这个概念，是从整体讲心和肾的关系，讲心火与肾水的关系，讲它们升降阴阳的关系，称之为水火既济，现代对水火既济这个术语的规定，第一个义项就取心和肾之间，从总体上，它这个火不仅仅是心阳，这是指的心在五行上属火，肾在五行属水，指水和火，心与肾，升与降之间，处于和合的状态，即相交的状态，既济的状态，称之为水火既济，这是它的第一个义项。
- 经典义项，讲心肾相交，最早出现的解释心肾相交的，是指心阳和肾阴之间的关系，就是肾水，过去讲肾阴，实际是指肾阴说的，它这个肾水，应该作肾为水脏解的话，包括阴和阳，可是古人在第一次定义心肾相交的时候，强调那个肾水是指肾阴来说的，强调肾阴要上济，心阳要下潜，是心之阳、肾之阴处于和合状态，就是上下相交，即肾水上升，心火下降，互相相交，称之为既济，就是相交、既济，第一个义项是讲它的广义的含义，第二讲它的狭义的含义，第二个义项是最经典的心肾相交，将来同学们再去学习方剂学，会学习黄连阿胶汤，将来学伤寒论的时候，伤寒论会讲少阴热化证，黄连阿胶汤证，那个方子，那个理论就是狭义的，我们今天认为它属于第二个义项的心肾相交的理论依据，这是第二个义项，仅仅是指肾阴和心阳之间的关系，就是肾阴和心火之间的关系，黄连阿胶汤就是肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，黄连阿胶汤主之，那个方子的组成，用大量的滋补肾阴的药物，用少量的抑制心火的药物，一味黄连，将来同学们在学习方剂学会进一步讲授这个内容，这里面只讲到，讲心肾相交第二个义项，是指肾阴和心火之间的关系，水火上下相济，它的来源，它是这个概念怎么来的，这个概念，这个义项，在临床有什么指导意义。
- 心之阴阳，肾之阴阳，心和肾，阴与阳互根互用的关系，体现为阴升阳降，阴阳相交，实际上这个心肾相交，用水火既济来代称它，应该是心的阴阳和肾的阴阳，上下处于和谐状态，那么第三个义项，它从阴阳这个角度，进一步说明了火和水之间的关系。
实际第三个义项，是从肾的阴阳来说的，心的阴阳来说的，实际从四个方面，处于一个和合状态，才意味着心肾相交，和第一个义项，把心属火作为一个整体，那这个心火，按照第三个义项来理解，不能简单的理解为心阳，但是传统上，我们第一个义项，这个就指的从整体上强调是火，这个讲心火下降，肾水上升，是从五行的升降学说来说的，用这个词，用心在上属火，气机宜降，肾在下属水，气机宜升，上下、水火处于动态平衡状态，叫做心肾相交，这个义项，并没有完整地回答，到底它们相交，从阴阳学说怎么来理解，那第三个义项，是从阴阳学说，心之阴阳和肾之阴阳，四者处于相交状态，它们互根互明，处于相交状态，构成了水火既济，中间第二个义项，就是传统的心肾相交的概念，仅仅指肾阴和心阳之间的关系，习惯上又把它称为肾水和心火的关系，讲第二个义项的时候，习惯是讲肾水和心火的关系，不要和第一个义项，就是这个心火下降，肾水上升，这个水和火的外延、内涵统一起来，在什么环境下使用，称心阳秋肾阴的关系，为心火肾水的关系，是在强调肾阴不足，心火偏亢，是指在这种条件下，指定这个阴阳水火的，就是同样一个火和水，在不同的语境下，它的内涵是不同的，条件是不同的，所以定义的时候要清楚。为什么要这样说呢？为什么说水火升降是心阳和肾阴相交，是一个经典的定义呢？而泛义，严格来说，应该是指第三个义项，能够更讲得具体，大家将来学习方剂学的时候，大家注意，调整心肾不交，这心肾相交是正常生理状态，我们把生理状态转化为病理状态，叫做心肾不交。
上面我们提到一个黄连阿胶汤，今后学习方剂和临床，大家注意，交泰丸，黄连肉桂交通心肾，天王补心丹交通心肾，真武汤也在交通心肾，将来同学们读这个方解，黄连阿胶汤也在交通心肾，如果我们在这里只讲肾阴和心火的关系，如何解释交泰丸，如何解释天王补心丹，如何解释朱砂安神丸，上述提出的一些方剂，就是用心肾相交的理论，指导临床实践的结果，总结出来的一些著名代表方剂，它们确实在调整心肾不交具有卓越的疗效，从古至今，为临床医生所习用。
理论的目的，除了解释意义之外，在理论上解释意义之外，它必须有重要的指导实践意义，如果仅仅，我们限于第二个定义，那么就是和我们的临床实践不相符合，所以应该是第三个义项容易解释，我上述提出一些临床实践的具体成果，这是第一种学说，叫水火既济说，来解释心肾之间的关系，这是这里面的重点，大家注意，要求同学们掌握的，这是学术界已经共识，这是第二个义项，等到到临床课的时候，又讲它们心肾阳虚，这个心肾、阴阳之间的不相交，讲这个，但是解释它们之间的关系的时候，又回不到，和经典的心肾相交解释不完全一致，没有办法解释，我们在这里面，把它们统一起来，将来学证候学的时候，大家进一步体会，就是心肾之间的关系失调，会表现出哪些证候呢？而上面提那些症状，那些方剂就是为了调整那些证候的，那么回过头来，往回推，就会推出它应该这么定义。
我们要求同学们掌握，水火既济学说，几种不同的义项，不同内涵，这个理论有什么指导意义，虽然现在大家没有学习方剂，没有学习证候学，在脑子里初步建立起一个概念来，不能仅仅一提心肾相交，不交就是黄连阿胶汤，我们在前面讲五行学说，用五行学说确定治疗方法，最后提到一个泻南补北说，泻南补北法，那里面已经提到，仅仅特指肾阴不足，心火偏亢，那里面已经交待，叫做传统经典的心肾相交，就是指它说的，这个学说要求同学们必须掌握。
- 精血互生
在此基础上，还有一说，就是从心和肾的生理功能来说的，主要是从精和血的关系来讲，叫精血互生说，说心能主血，肾能藏精，精可以化而为血，血可以化而为精，两者互生，互相转化，就这个意义讲，构成了心肾交通，心肾相交。
- 精神互用
第三个学说，从调节神志来说，神志活动来说，叫精神互用说，那么心藏神，肾藏精，这里讲的精和神的关系，说精气能化生神，神又能够驭精役气，就是能指挥精的生理功能，能指挥气的功能，指挥它们之间的转化，实际这就是物质和精神的关系，把精和气，精与气，作为人体的生命物质，而这个神表现为生命的功能，这就是物质和精神的关系，从物质和精神的关系这个角度，来说明心和肾的关系，叫精神互用。
- 君相安位
第四个只希望同学们知道一下就可以了，了解一下就可以了，这个最难理解，叫什么呢？叫君相安位，是从君火和相火，来说明它们之间的关系，说心为君火，因为什么呢？心在上，心居于上，那么说肾为相火，说相火在下，就是君和相，君位居最高，相位居下，说君相之间的关系，那么心为君，肾为相，大家注意，相火不仅仅肾有，将来肝、胆、三焦都有相火，所以这一说，仅仅是一说，如果说用它就能很完美的解释了心肾之间的关系，还显得有一点勉强，在这里面，介绍给同学，旨在告诉同学们，从历史到今天解释心肾相交的学说，还有一个从君、相火这个关系，来解释它们之间的关系，那么君火和相火，古书上讲说君火以明，相火以位，说君火正常，相火才能安位，相火安位，君火才正常，这两者处于上下相交状态，我们用今天阴阳来说，它主要是强调心阳和肾阳之间的关系，强调火的关系，这仅仅是一说。
上述就是心与肾的关系，就是水火既济，精血互生，精神互相，君相安位，从不同的角度，也就是说利用不同的学说，说明心肾相交的机制，同学们掌握的重点是第一个，最后这个，仅作一般的了解。
(五)肺与脾
脾和肺的关系主要表现为气的生成和水液代谢的关系，浓缩起来，就记两个字，气和水的关系，注意，到此讲，我们前面也曾提到一个气和水的关系，后面还会有气和水的关系，气和水的关系。
- 表现为肺和脾在气的方面，主要体现为气的生成方面，我们在讲脾主运化时提到，脾为气血生化之源，在这个基础上，古人又得出来一个理论，叫脾为生气之源，气的生成物质基础，主要来源于水谷精微，所以称为脾为生气之源泉，脾有什么作用呢？上输水谷之气，送到哪去？通过升清，送到肺，而肺为主气之枢，肺主一身之气，通过它的呼吸作用，吸入清气，由肺吸入的清气，和脾所化生的水谷之气，两者结合起来，积于胸中，从脏腑来说，我们可以说在肺相合，化生为什么呢？产生一种新的物质，叫做宗气，通过宗气这个环节，就气的生成过程中，把两者联系起来。
- 水，脾主运化水液，而肺主通调水道，肺主行水，肺为水之上源，脾为水液运行的中流砥柱，脾转输了水谷精微于肺，通过肺的宣发肃降，通调水道的功能，敷布水谷精微，到达全身，调节水液代谢，说两者密切结合，调节人体的水液代谢，从气和水的关系，这两者的关系，我们看在病理情况下，气的生成障碍，如气虚，所累及的脏腑，在于肺和脾，将来同学们学习方剂学，去读四君子汤，就是人参、白术、茯苓、甘草，是中医学治疗气虚的代表方剂，同学们查一查，这四味药都入哪经？入脾经和肺经，为什么？理论依据就在此，在于脾和肺在气的关系上，在水液代谢失调的时候，也会表现为脾和肺关系的失调。将来同学们在学习内科学水肿的时候，在水肿的发病规律，治疗第一关治肺，要发汗利尿，接着要随着水肿病的演变机制，由肺进入到中焦，由上焦进入到中焦，表现为脾运化水液失常，那么两者的关系失调，加重了水液代谢失常，在这个时候表现出来病理变化的特点，由肺累及到脾，脾肺两病，将来同学们学习水肿的时候，还有一个方，比如越婢汤，大家查那个方子里面，那个药物，入脾肺两经，理论依据就在于此，那就是说，把发汗利尿，健脾利湿结合起来。
(六)肺与肝
肺与肝的关系，主要表现在气机升降方面，就是记住了一个气，这个气是指气机，表现在气机方面，这是第一，第二表现在血，就是血液运行方面，其中难以理解的，表现在气机升降方面。
- 气机表现形式为升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，习惯上在行文的时候，常常就是这样来行文，那么肝主疏泄，肝的生理特点喜条达而恶抑郁，其气宜升，肝主升，而肺呢？虽然它升降出入统一，但是肺气以下降为顺，那么肝和肺两者相比较而言，肝升肺降，升与降处于和谐状态，意味着从气机运动这个角度，表明肝和肺之间的关系正常，换言之，只有肝主升发，肺主肃降的功能正常，气机运动才正常，后面这句话说，全身气机升降道路，在这里面，仅希望同学们了解一个概念，或者了解一个学说，仅仅知道而已，在人体的躯干，人体上下内外左右，《内经》讲“左右者，阴阳之道路也”，如果把阴阳这两个汉字符号换为升降，那左右者，升降之道路也，这是一。
第二，说肝左肺右，就是从气化的分布而言，提出了肝生于左，肺脏于右一说，大家注意，这仅仅知道，记住是按左右来分布，将脏腑分，注意，就气化而言的，就是左肝右肺，同学们千万不要理解为这是从解剖说的左肝右肺，这是从气机运行，按照阴阳左右，左右者，阴阳之道路也，左右、阴阳、升降，从这个逻辑推来的，说左右，那就是左右是气机升降的道路，落实到脏腑上，肝气在左，肺气在右，是指肝肺之气的气化，体现为左肝右肺，左肝右肺说，是中医理论当中一个重大的，比较难的一个学说，从古到今，有许多学说来解释，这里面不要求大家去深究它，仅仅知道，就气化而言，气机的运动而言，提出来左肝右肺说，旨在解释全身气机升降的通路，与肝和肺的关系，将来同学们在学习内科学，学习痰饮这个病的时候，会进一步提，会进一步讲，通过这个病，通过这个方子，来理解肝和肺的关系，第一表现在气机升降的关系，这里面讲左肝右肺，仅仅打个招呼，只需要记住，仅仅是指气化而言，不是指形态学而言的，不要误以为，中医对肝和肺的解剖位置认识错误，不要这样来理解，这是第一。
我们前面讲过，脏腑气机升降的一般规律，仅仅讲在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常状态，到这儿又讲一句话，从左和右，左升右降，加上这句话，就肝升肺降，就完整地表达了，五脏系统脏腑气机升降的一般规律，这个是最难理解的，回过头来慢慢回忆，讲肝肺之间的关系的时候，曾经讲过木火刑金，举个例子，大叶性肺炎，咳嗽牵引胸痛，中医怎么解释这个道理呢？就是肝肺之间，调节气机异常，也讲了佐金平木，它们都是依据这个理论来的。
- 气血运行，肝藏血，调节全身的血液，而肺主一身之气，通过宗气的环节调节全身之气，促进血液的循行，所以两者结合起来，来调节全身气血的运行，那么肝和肺之间的关系失调，不仅可以表现为全身气机升降异常，也可以表现为血液的循行异常。
(七)肺与肾
肺和肾的关系主要表现在三个方面，水液、呼吸、阴液三个方面，其中最主要的是水液，指水液代谢，气指呼吸，肺脾的关系讲了一个气和水，这儿又讲了一个气和水，但是，虽然同样是一个符号，表现的内涵不一样，这里面水是水液代谢，这个气是指呼吸。
- 水液的关系，这个什么叫做本？什么叫做标？这个标和本，无非强调肺和肾两者在水液代谢过程中，谁为主，谁为次而已，是强调它们的重要地位，至于什么叫标本，标本这个概念，又是中国古代哲学一个范畴，中医学引入以后，在医学里面，标本这两个字有多种义项，在此不要求同学们去深究它，只知道这个标本的含义，无非强调两者的主和次的关系而已，在水液代谢过程中，肺和肾，肺为水之上源，肾为主水之脏，肺在上焦，肾在下焦，我们在讲肺通调水道功能，肺主行水功能，讲说肺气通过宣降，敷布水液，到达全身，水液代谢产物，通过三焦下归于肾，通过肺的主液代谢的功能，肺和肾联系起来，而肾主水液，为主水之脏，通过肾的气化，我们前面讲过，它接受了肺和脾下输的水液代谢产物--浊，经过肾的气化作用，进一步来将这些浊，分为浊中之清和浊中之浊，通过肾的气化作用，通过三焦的通道，到达于肺，那么由肺将肾联系起来，就两者在水液代谢当中的作用，谁主谁次呢？肺为主水之脏，我们在前面讲，肺主行水时强调，说肺为调节全身水液代谢平衡的主要机制，这个肾为调节全身水液代谢的主要机制，在调节全身水液代谢平衡当中，它居于重要地位，它的含义就是肺为主水之脏，把它概括起来，肺为主水之脏，在水液代谢过程中，这两者主次，肾主肺次，那肾是本，肺就是标，就这个意义讲，两者在水液代谢当中，表现为标本关系。
- 呼吸的关系。在呼吸上，我们前面讲过，肺主呼，肾主纳，肺为气主，肾为纳气之根，呼、纳，阴阳合和，呼吸调匀，这在肺主呼吸，呼吸生理时讲过了。
- 阴液的关系。最后一个比较难理解的，在阴液方面，我们在五行提到，叫“金水相生”，肺和肾之间的关系是，肺属金，肾属水，按照五行相生，金能生水，大家注意，按照五行相生关系，只能提这个，母子关系，那就把它们关系说清楚了，那为什么要叫做金水相生呢？根据肾命门学说，说肾阴为人身诸阴之本，就这个意义讲，水能润金，就是肾阴为肺阴之本，又倒过来了，强调肾阴的重要作用，那就是说，得出的结论，肺肾阴液相互滋生，在讲五行确定治疗方法的时候，用相生关系，确定治疗方法，讲过金水相生法，那里面加重强调金水相生法治疗的重点，不在肺而在肾，这同学们就会问，李老师，你讲说金能生水，说母子关系失调，表现的虚证，应该虚则补其母，你这怎么又来强调补肾、补子呢？就五行学说来说，母子关系说，金能生水，虚则补其母，这是对的，按照这个理论，应该肺、肾两者之间的关系失调的时候，阴液失调，应该治金，而不治肾。
前提讲了，用五行生克制化关系，阐述脏腑的生理病理的关系，前提就是，部分的解释，不能完全的解释，所以才发展到后来的肾命学说以后，从肾阴、肾阳为人身诸阴、诸阳之本这个角度，来阐述它们的关系，最后强调是肾阴对肺阴的作用，所以在肺肾阴虚的时候，将来同学们在学习百合固金丸这个方剂的时候，就会进一步体会到，肺阴虚，肺是阴虚，为什么把治疗重点放在肾，而不放在肺上，就是根据这个道理来的，两种学说同时存在，在各自的条件下，都是正确的，它也反应了阐述某一个理论，也是不断的往前发展，站在什么角度，在什么前提下来说明这个问题，我们这节课讲的，最难掌握的，就是心肾相交这个概念，而且理论意义和实践意义还非常重要，希望同学们在复习的过程中、学习的过程中，要加深对它的理解和记忆，这是这一节课讲的重点和难点，今天的课就到这里。