中医基础理论 第46讲 外感病因-六淫(暑邪，湿邪，火邪)
上一节我们讲了六淫的风邪和寒邪，这一节我们接着讲，讲第三，讲暑邪，一、讲暑邪的概念，什么是暑邪，暑邪是在夏至以后，立秋以前，自然界的火热之邪，暑邪为病，称之为暑病，这是第一个概念。第二、暑邪有个重要的特点，就是鲜明的季节性，换句话说，暑邪在六淫当中，唯有暑邪，发生在一个特定季节，就是暑邪独见于夏令，因此称暑属外邪，并无内暑，暑邪的概念，掌握这两点就可以了，至于说暑邪可以分阳暑和阴暑，就是指暑邪致病，表现出的异常的病理现象，按照阴阳属性划分，分为阴和阳，将来同学们在温病学里，进一步地学习。
(二) 暑邪
暑邪的性质和致病特点
- 暑性炎热
这是它第一个性质，是指暑邪具有酷热的性质，因为暑，是为盛夏的火气，具有酷热的特性，因此，暑邪致病的特点是，人体的全身和局部表现出来鲜明的实热症状，比如，高热、心烦、烦躁、脉洪大等，大暑表现的特点，它表现出的一派的炎热症状，表现为炎，火之极，炎热，就是热，表现为实热症，这是火邪的第一个性质，它的致病特点，临床表现的特征。
- 暑性升散
升散是指暑邪具有上升、发散的属性，升，它的致病特点，是指暑邪最容易侵犯人体的头面，扰于心神，因此，中暑常常表现为心烦，甚者神昏，突出表现为这个者热之邪内扰心神，心神失守的临床特征，散，指暑邪因为属于阳热之邪，因此，它容易伤津耗气，暑邪侵犯人体以后，易于导致肌腠开泄，肌腠开泄的结果，就会出现大汗出的特征，注意，不是一般的汗出而是大汗出，我们在前面讲，气和津液的关系的时候，讲到津能载气，暑邪侵袭肌体，使腠理开疏，汗大出，汗出过多的结果，损伤人体的津液，因此，中暑的患者口渴，喝水，这是暑邪的散的作用，导到机体大量流失汗液，汗过多而伤津，我们前面讲过，津汗同源，汗为津液所化，过多的出汗，必然损伤人体的津液，这是暑邪一个致病特征，伤津，在大量汗出的同时，津不能载气，气必然随汗而脱，这叫气随津脱，或者叫气随液脱，由伤津最终导致耗气，会表现出气虚，及至气脱的临床特征，气虚之极，中医叫气脱，后面病机的时候，再进一步地来讲，定义气脱，以及它的病理机制和临床特征，在这里面，同学们从暑邪的性质，推出它致病的特点，从而掌握它的重要临床特征，升，是指暑邪，暑性炎热，这个升，最容易向上升，侵犯神明，表现神志的症状，散，是暑邪侵袭肌表，腠理开疏而大汗出，汗多伤津，导致耗津的结果，那么暑邪为害，临床特征表现一派津亏特征，随着大量的伤津，津不能载气而气随津脱，或者叫气随液脱，因此最终结果导致气虚，甚者出现气脱，中暑的患者，严重的就可以休克，神志不清，手脚不温，中医把它叫气脱，轻者气虚，重者气脱。
- 暑多挟湿
它这个属性是由属邪的特殊的季节性所决定的，在暑季的时候，不仅仅是气候炎热，而且多阴雨，表现为潮湿的特征，因此，在暑季，它的外界六气变化的特征，是热与湿交织在一起，因此，暑邪为害，常常是暑与热，就是热与湿并存，因此，它这样一个致病特点，表现为暑邪侵袭机体以后，所表现出来的临床特征：
- 有热的改变，就是前面我们说过，其升散炎热的临床特征。
- 有湿困的特征，中医学把这个湿困的特征抽象出来，定义为湿阻，将来同学们在内科，在温病的时候，还要进一步讲这个概念，湿阻，也就是说，除了有暑热的临床特征之外，它还会有湿困肌表，湿邪阻于上焦、中焦或者下焦，就是湿邪阻滞于上、中、下三焦的特征，表现为上、中、下三焦气机不畅，特点是胸闷，困倦，便溏不爽。
上面讲的是暑邪的性质和致病特点，这里面一个难点，就是暑性升散，耗气散津，为了便于讲，语言的表现形式就是耗气，实际从因果关系看的话，是暑性升散，伤津耗气，它的机制，我们前面讲气和津的关系的时候，就是津和汗的关系，气和津液的关系，难的地方在这儿，讲述它的致病特点，它的机制，用前面我们讲的知识来分析它，不是先耗气后伤津，它的特征是先伤津，气随津脱而耗气，表现为全身气虚，乃至气脱的临床特征。
(四) 湿邪
1 湿邪的定义
湿邪是六气当中，或者六淫当中，或者六淫当中，具有粘滞、重浊、趋下特性的外邪，用它的性质来定义它，称之为湿邪，湿邪所导致的疾病称之为外湿病，我们讲六淫的湿邪，六淫当中的湿邪所导致的疾病，通称为外湿病，湿邪对应于四季，对应于长夏，内脏和脾土相对应，这是第二点。第三、外湿所导致的外湿病，常常与内湿交相为患，将来我们在讲内生五邪的时候，再进一步讲它，湿邪的概念，1.掌握它的定义。2.掌握这个湿邪与哪些季节当令。3.和内脏脾土相关。
湿邪的性质和致病特点
- 湿为阴邪
- 阻遏气机，损伤阳气，第一湿为阴邪，可阻遏全身的气机，导致全身气机运行阻滞，而发生升降失常，气机阻滞于不同的部位，就表现为不同的症状，比如，身困，就是肢体沉重，懒动，困，身困，乏，但是乏而又沉，是湿困于肌表经络的结果，胸闷，湿阻于上焦，使肝肺的气机升降阻滞，那么就可以出现胸闷，湿邪阻于中焦，影响了脾胃的功能，就会出现脘痞，痞就是指胃脘发满，但是不痛，痞，满而不痛谓之痞，不舒服，总觉得吃饱了，有饱满的感觉，可是又不疼，这是气机阻滞改变，泄泻，湿邪困于中焦，使脾不能运化水湿，造成的消化吸收功能异常，而表现为泄泻，这里只要求同学们记住，阻遏气机，湿邪侵袭机体以后，外湿阻遏全身的气机，导致的结果是使脏腑气机升降失常，阻遏在不同的地方，被阻遏的地方就发生气机不通，而表现有不同的临床特征，这个症状简单地记一记，找到特征的东西记一记就可以了。
- 损伤阳气，湿邪侵袭机体以后，最容易损伤人体的阳气，损伤哪个地方的阳气呢？以损伤脾阳为最，为什么以损伤脾阳为最呢？脾，在五气上与湿在气化上相应，在五行属于同一个系统，所以称脾为太阴湿土，前面我们讲过，脾运湿又恶湿，现在是六淫当中湿邪为患，这个邪气侵袭机体以后，超过了脾所能耐受的程度，正因为两者气化相通应，所以湿邪侵袭机体，损伤全身的阳气，尤其是以损伤脾阳为最，会导致脾的运化水谷精微，和运化水液的功能失调，表现为泄泻或者是水肿，根据湿邪最容易损伤人体阳气，这样一个机制，中医学将它抽象出来，有一句著名的原理，叫湿盛则阳微，只要有湿气，阳气一定受损伤。
- 湿性重浊
重是指沉重、重浊，湿邪这样一个属性，表现为致病特点上，就是症状的沉重性，或者自觉感觉有不舒服的征象，不舒服的地方，有沉重的感觉，比如说身重，身发沉，肢体困重，肢体懒动而发沉，沉，这样的临床特征，表现为湿邪的沉重的属性，因此，由此我们推及这种病理现象的发生，与湿邪有关，注意这个重，沉重，浊，是指秽浊，垢腻的意思，这样一个性质，它导致的致病特征，指机体的分泌物、排泄物秽浊不清，比如，泄泻，大便性状发生了改变，稀，不成形，这种排泄物，表现为秽浊不清，所以中医学分析泄泻的病理机制的时候，判定它的邪气的时候，必有湿邪，所以中医有句话，叫无湿不作泻，治泻就要祛湿，女性的带下，带是正常生理现象，一旦发生性状的改变，这种分泌物和排泄物，出现黄、红、黏稠性状的改变，中医认为它属于秽浊不清，因此，中医学认为女性的带下病，其中一个重要因素，重要的致病因子就是湿，将来学妇科的时候，同学们进一步学，无论是哪一种类型的带，都立足于湿，再如眼眵多，中医说肝经有湿热，为什么呢？正常的泪液分泌是保护眼睛的，分泌过多，发生性状的改变，叫秽浊不清，正常的小便是淡黄色的，小便发生浑浊，中医也认为它是秽浊不清，认为它有湿邪存在，那么这个秽浊不清，反应了湿邪秽浊、垢腻的特征，将来同学们学习舌诊的时候，讲腻苔，就是舌面上就好像喝完牛奶，挂上一层牛奶一样，很厚，发白，将来同学们再进一步去学习，那么这个腻苔，我们感观上叫秽浊，根据这个腻苔，就判定一定有湿邪，它体现了湿性浊这样一个属性。
- 湿性黏滞
黏是指黏腻，滞是指停滞，黏滞的特性是指湿邪致病，具有黏腻的属性，这种黏腻的属性，表现为症状的黏滞性，注意，症状的黏滞性，比如，二便排便时黏滞不爽，痢疾或尿道感染，有热以后，小便排泄不畅，有黏滞不爽的感觉，这叫症状的黏滞性，排泄物和分泌物排出不畅，就是症状的粘滞性。(2)表现为病程的缠绵性，湿邪在六淫当中，它和其他邪气相比，因为它有黏滞这样一个属性，最不容易祛除，这就决定了它的病程缠绵难愈，用中医的术语说，这个湿性黏滞表现为胶着难解，最不容易祛除，就是湿邪最不容易治好，就是由于湿性黏滞的特性所决定的，它表现的临床特征，湿邪为害，起病缓慢、隐袭，传变的速度与其他邪气相比也较慢，病程较长，缠绵难愈，注意，湿邪为害，病程长，特别是缠绵难愈，将来同学们在学习温病，在学习方剂学的三仁汤的时候，会进一步去讲，在这里只要求同学们掌握，在六淫当中，湿邪与其他几个邪气相比，最不容易治愈，这样来理解就可以了，将来在学习方剂的三仁汤，在学习温病，以及内科学习湿阻的时候，说湿邪侵袭机体，也会出现发热，温病学有个著名的结论，叫热不为汗衰，说湿邪为害发热，祛湿，热就应该减，由于湿邪黏滞这样一个特性，虽然暂时热减，因为没有把湿邪彻底去掉，所以湿邪留于体内，是发热的一个致病因子，因此热暂时退，随之而来，热还要上升，还要表现出来，就表现出湿邪所致的发热，举这个例子，就是热不为汗衰，它是反应在临床上，对湿邪为害的发热治疗，暂时退热，随之而来又继续发热，表现为热、汗、减、热，这样一个特征，在这个临床上的特征，治疗的反应，也就是中药的治疗效应，反应出来，为什么反应这样一个现象呢？是湿邪黏腻停滞的一种表现，这一点，将来同学们在学习方剂学的三仁汤，学习温病的时候，还要进一步去讲，将来学温病的时候进一步去学习，这只从湿邪的致病特点来理解，湿邪为害与六淫当中其他邪气相比较而言，起病隐袭，传变慢，病程迁延，缠绵难愈，注意，这是和其他六淫相比较而言的。
- 湿性趋下
它这样一个性质，决定它的致病特点，具有易于伤及人体的下部，这样一个特征，同样，它也是与六淫当中其他邪气相比较而言的，表现为症状的就下性，注意，并非是下部的病变，都是由湿邪所引起的，在这里仅仅是指湿邪的属性，前面讲过沉，讲过重，重意味着什么呢？往下沉，沉重，那么它的趋势，下趋，因此它的病变有就下特征，就是易于侵袭腰以下，与其他邪气相比，易于侵袭腰以下，并不意味着腰以下的病变，唯湿邪所致，不能这样来理解，所以内经有一句话，“伤于湿者，下先受之”，仅仅是湿邪致病，有这样一个特征而已。
(五)燥邪
1 燥邪的定义
燥邪是指六淫当中，具有干燥收敛特性的外邪，外燥为病，称之为燥病，或者叫外燥病，第二点，燥邪与四季相应是秋季的主气，第三，初步了解什么叫温燥和凉燥，燥邪，外燥在秋季，人体的病变按照阴阳属性来分，分之为温和凉，就是一寒一热，将来同学们在温病的时候，还要进一步学什么叫温燥和凉燥，在这里简单地理解，就是初步的理解，这个外燥就是秋季的外感病，温燥相当于其他季节的外感风热，凉燥相当于其他季节的外感风寒，就是燥邪表现为热的症状，就称为温燥，表现为属性为寒的症状，就属于凉燥，仅仅记到这个程度就可以了，就季节而言，它们发生在夏末秋初这个阶段，就是秋季的主气，关于温燥和凉燥，只简单地作一个初步了解，将来在学温病的时候进一步学，什么叫做温燥和凉燥，它们的辨证论治，燥邪的概念里面，还需要掌握一点，就是燥邪与人体的肺气气化相通。
2 燥邪的性质和致病特点
- 燥性干涩
燥性干涩易伤津液，就记一个字，干，干涩，指干燥、涩滞，是指燥邪为病，易于损伤人体的津液，而表现出干燥，涩滞不爽的病理现象，集中一点，都是由伤津所决定的，所以内经讲“燥胜则干”，因此第一个性质，干涩伤津，伤津的结果导致机体失于濡润，就记一个字，干，它的临床特征呢？我们六淫的燥是外感病邪，主要表现为肌表的症状，至多侵袭到肺，因此表现为口、鼻、咽、唇等官窍干燥，人体的头面官窍，鼻孔发干，眼睛发干，口干，咽干，唇裂，秋燥的时候容易出现这些临床表现，皮肤干燥，毛发不荣，特别记住口、鼻、咽、唇等，官窗干燥。
- 燥易伤肺
燥邪与人体脏腑的肺气化相通，我们前面讲肺为娇脏，讲五脏六腑当中，肺直接和外界相通，外界六气、六淫的变化，都会影响到肺，也就是肺在接受六淫来说，它是首当其冲的，我们又讲到肺为娇脏，肺喜清肃柔润，柔润与干燥相对，干燥就违犯了肺的生理特性，所以燥邪损伤人体之后，在五脏系统当中，它最容易伤肺，燥邪伤肺会导致肺的宣发肃降失职，它表现出的临床特征，我们前面讲肺的生理功能提到，肺一旦宣发肃降失调，它的临床特点表现为咳、痰、喘，病的初期、中期主要表现为咳和痰，到了末期才会出现喘，外燥，六淫当中的燥，初步损伤人体，导致肺宣发肃降失调，它的临床表现，主要表现一个是咳，一个是痰，那么燥邪伤肺以后，引起的咳是什么样的特征呢？咳是干咳，现在我这个咳就是干咳，打干枪没痰，耗气伤津，耗伤肺气讲课，就是干咳，表现为痰的性状呢？无痰，可以是无痰，也可以是少痰，也可以表现为痰黏稠难咯，这种咳嗽，在目前，在最近几年来，无论是在成年人，在小儿，非常多见，在临床见就是干咳少痰，反复咳嗽，不仅表现在秋季，夏季它也会出现这种咳嗽，那么中医认识这种咳嗽，把它归于肺燥，这就是燥邪的性质和致病特点，一是干，就是少津，二是咳，咳的特点，干咳，少痰，无痰，痰黏，这是燥邪的性质。
(六)火邪
六淫当中，最后一个邪气叫火邪
1. 火邪的含义
我们已经提到少火，少火提了一句，在前面的课里面，在中医理论当中，火这个含义，作为人体的火，(1)指的生理状态的火，称之为少火，少火表现为人体的阳气，属人体正气范围。(2)病理的火，就是病理性的火，与少火相对，称之为壮火，在壮火当中，有外来者，属六淫之一，外火，也有机体脏腑功能失调，而表现出来的火，叫内火，将来我们在下一讲，在病机里面讲，内生五邪病机的时候，再去进一步讲这个内火，我们这里主要是讲六淫当中的外火，在病理情况下，无论是从六淫而来，或者是机体脏腑功能失调而产生的火，通通属于邪气的范畴，火的含义，我们这是从最一般的，在中医文献里面，讲一个邪气和正气的火，就是少火和壮火，除此之外，在中医学里面的火，有各种各样的名称，前面我们曾经提到过一个，君火和相火，讲脏腑功能失调和讲病机的时候，还有各个脏腑的各种各样的火，同学们在阅读这些文献的时候，就看某某火，它是在什么样的条件下定义它的，把它概念搞清楚就可以了，这里只要求同学们掌握，在人体的火，有生理和病理，生理的属于正气范围，定义为少火，病理的可以是外来者，也可以是体内功能失调所产生的，定义属于邪气范畴，命名为壮火，中医有句话，在内经里叫“少火生气，壮火食气”，就是少火能够促进人体之气的生成和运行，对人体的正气有益，而“壮火食气”，就是病理性的火会损伤人体之气，导致脏腑功能失调，理解到这个程度就可以了。
2. 火邪的性质和致病特点
- 火性燔灼
燔，热得厉害，就是烧一样，燔灼，热，是指火邪侵犯人体，会表现出鲜明的热象，或者是局部，或者是全身，火为热之极，第一个性质就是热，而且这个是壮热，热之甚，因此在全身、局部热象异常显著，比如高热，脉数，脉搏速度快。
- 火性炎上
是指火邪最容易侵犯人体的上部，火邪具有炎，有热，不仅有热，还有上，向上的趋势，因此，从它致病的趋势而言，最容易侵犯人体的上部，不仅表现为热，症状表现的趋势多侵袭人体的上部，比如面红耳赤，口舌糜烂，齿龈肿痛，中医认为这些临床表现是有火，目赤是有肝火，口舌糜烂，我们前面讲过，舌火红，痛，是有心火，齿龈肿痛，一般都有这样的生活经验，说有火了，用中医的话说，是有胃火，我们前面讲过经络，阳明经，在循行过程中与齿龈相关，所以说有胃火，可那么为什么齿龈肿痛定义它是胃火呢？定它是火呢？火性炎上。
- 伤津耗气
应该是耗气伤津，习惯上都叫伤津耗气，火邪伤津耗气的属性，它的致病特征，易于损伤人体的津液，易于损伤人体的正气，耗津，伤津，火邪，阳热之甚，它侵袭机体以后，能使肌腠开疏，汗出，汗出则伤津，伤津的表现，会表现为全身各个脏腑系统津液亏少，比如小便短少，喜欢，要喝水，大便干结，这些都是火邪伤津的结果，同学们可能都有这个体验，说我现在上火了，这两天大便不通，小便也黄，也少了，怎么解释这个现象呢？就是火能伤津。二、火能耗气，我们前面讲这个火是壮火，壮火食气，火邪侵入人体之后，最易损伤人体的正气，表现为气虚的特征，发高烧之后，患者第一个感觉就告诉医生，我一方面发高烧，一方面感到乏，中医怎么解释这个临床现象呢？火盛，耗气的结果，注意，在这里面火邪的伤津耗气，我们前面讲过暑邪还伤津耗气，这个耗气的机制是不同的，暑邪耗气的机制和火邪耗气的机制，不甚相同，那么暑邪耗气伤津，它的主要机制是先伤津后耗气，伤津和耗气是个因果关系，伤津在前，耗气在后，而火邪，并不像暑邪表现出来，这两者之间的关系那样密切，理解火邪，耗气，损伤人体正气，是从壮火食气这个意义上来说的，火邪伤津，并不会达到暑邪伤津那样的程度，暑邪致病的特点，大量耗伤津液，那么火邪和暑邪相比，耗伤的津液程度，要比暑邪轻微得多，而暑邪的耗气是气随液脱，而火邪的耗气，第一，和津有关，我们前面讲气和津液的关系了，二，最重要的是火邪，壮火，侵入机体以后，直接损伤了人体的正气，表现为气虚的证候，症状，所以我们这里用这样一个词，叫气随津耗，如果区别这两者的机制，它们共同的，都是气和津液的关系失调，那么暑邪，我们一般来说，为了区别这个火邪，那个叫气随液脱，或者气随津脱，不用这个耗字，虽然一字之差，表现出两者病理机制不完全相同，有同的，也有异的，这一点同学们在学习的时候要注意，等将来学习临床的时候，临床课的时候也要注意，要正确的理解它们因果之间的关系，孰轻孰重。
- 生风和动血
是指火邪侵袭人体，易于引起肝风内动，和易于引起血液妄行，火邪引起这个风，将来讲内生五邪的时候，我们再讲，叫热极而生风，将来讲内生五邪我们进一步讲，为什么热极而生风，这个热极生风，属于肝风，肝风内动的一个类型，它的临床特征，记住，高热、神昏、抽搐，再浓缩呢？就是热、昏、抽，这表现了热极生风的特征，二、动血，我们前面讲寒邪，寒性凝滞，会导致气血运行阻滞，那么热邪呢？火邪呢？就会使血液妄行，所以血得热则行，得寒则凝，火邪侵袭机体会导致血液运行加速，乃至出血，把这个叫做动血，用术语说，规范地说，叫迫血妄行，妄，非正常的意思，妄行主要是指速度快，血行运送速度快，将来从脉博表现出来，二，会出现各种各样的出血征象，因此，我们通过血液运行的异常，怀疑动血带有热的特征，我们就可以定为是火邪导致的出血。
- 易致肿疡
肿疡，将来同学们在学习外科学，进一步讲，就我们一般意义所说那个生疮，长疖子，肿疡，在这里不宜去严格的讲它的定义，就是属于外科性的疾病，通称为疮疡，那么为什么火邪有这个特征呢？就是火邪侵袭机体以后，(1)入血分，血有热，这个血里面的热，与肌肉交织在一起，腐蚀了肌肉，叫做腐蚀血肉，在这样的条件下，就会局部的发生痈疽疮疡，统称为疮疡就可以了，就是长疮，它的特点，疮疡表现为局部特征是红肿热痛，疮疡有的属阴邪，不一定都是火邪，寒邪也可以出现，它是局部表现为红肿热痛为特征的痈疽疮疡，它是火邪为害，将来同学们学习内经的时候，有句话，叫“诸痛疡疮，皆属于火”，那就是说，疮疡的发生，与火有关，以局部红肿为特征的疮疡与火有关，它的机制是火、血、肉这三者，火是启动之因子，侵袭了血，由血侵袭肉，血和肉与火交相为患，最后用一个词，叫腐蚀血肉，从而长成痈疽疮疡。
- 易扰心神
实际上它和火性炎上也有关系，最容易侵袭人的上部，它和六淫当中，和其他邪气相比，它最容易侵犯神明，表现为神志的异常，心烦，失眠，甚者狂躁、谵语、神昏，表现为神明，心者君主之官，这个心神的功能异常，这节课就到这里，休息。