第二章温病的概念及特点

提要

温病的概念：

温病并不是一个具体的疾病，而是多种外感热病的统称。
由温邪引起，临床上以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点。

温病的特点：

温病特异的致病因素
有传染性、流行性、季节性、地域性
病程发展所具有的阶段性
共有的临床表现

应明白这些特点的含义、内容、临床意义，与伤寒类外感病及内伤杂病的区别

一．温病的概念

概念的内涵：区别一个概念与另一概念的意义。于此所依据的是病因与证候。
病因：为温邪；
证候及病机特点：为热象偏盛，易化燥伤阴。

概念的外延：即指范围，从温邪由外侵袭人体确定为外感疾病，而且是外感疾病的一大类，非单一病种，排除了内伤疾病。

二、温病的特点

有特定的致病因素

叶天士《温热论》，开卷即称"温邪上受，首先犯肺"。 
温邪包括风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪等。温邪从外侵袭人体，温热性质显著，易消耗人体阴津，不同的温邪大多具有特定的侵犯部位等。 
温病与风寒类外感疾病及内伤杂病的区别根源于病原不同。

传染性、流行性、季节性、地域性

传染性	传染性在古代又称染易最早见于《素问．刺法论》："五疫之至，皆相染易。"易，即移的意思，染易即指温病之邪可在人群中移易。吴又可《温疫论》把经由空气感染的称为"天受"，经由直接接触感染的称为"传染"。  不同的温病传染途径不尽相同。如烂喉痧(疫喉痧)经由呼吸道传染，清代医家陈耕道就说："家有疫痧人，吸受病人之毒而发者，为传染。"
流行性	流行性是指温邪在人群中连续传播。引起程度不等的蔓延、扩散。温病流行过程必须具备传染源、传播途径及易感人群。  流行范围极广，甚至蔓延到世界各地的称为大流行。  在短时间内集中多数病例发生，称为暴发。  由于自然地理条件，某些温病只在一定地区流行，称为地方性。温病亦可散在发生，古代称流行性为"天行"或"时行"，宋庞安常《伤寒总病论》："天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。"指明了流行程度的不同。所谓 "流毒天下"与大流行的涵义是一致的，流行局限于一方、一岁的多为地方性。吴又可《温疫论》有盛行之年、衰少之年、不行之年等有关流行程度的论述。
季节性	温病在特定季节气候条件下发生及流行，称为季节性多数温病具有这一特性，因此又称温病为"四时温病"。春季温暖多风，故多风热病邪为患，容易发生风温。  夏季暑热炎蒸，故多暑热、暑湿为患，容易发生暑温、暑湿等。长夏季节，天气炎热，湿气尤重，故多湿热致病，容易发生湿温等。  不同的季节、气候条件，均影响人体的反应性及抗病能力。
地域性	温病的发生与流行常有一定的地域性。  地形、气候条件不同，对温邪的形成和致病产生影响。  不同地域的人，体质类型、生活习惯、卫生条件等均有差异，对不同温邪的感受性、传播、流行等产生影响。  陈平伯《外感温病篇》："东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。"岭南地区夏季炎热多雨，多暑温及暑湿为患。同时，气候炎热潮湿，蚊虫滋生，易导致疟邪传播，故疟疾发病较多。

病程具有阶段性

邪在卫分：温邪初袭人体病变多在卫分。
邪在气分：温邪由卫分传入气分，导致里热炽盛。
邪在营分：温邪由气分传入营分，导致营热阴伤。
邪在血分：温邪由营分传入血分，导致动血耗血。
恢复阶段：患者正气渐复，逐渐康复痊愈。
卫气营血的病机演变规律，涉及上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾的病机变化。 
- 前期阶段多以机体功能失常为主。 
- 后期阶段则以实质损害为明显，主要是阴津的耗损及重要脏器的损害。 
- 湿热性质的温邪在病变发展中，有湿热化燥化火的过程。 
- 在卫、气分阶段，往往需经过湿邪燥化，方可逐渐入营入血。
温病病程发展的阶段性，反映了 
- 温邪由表及里，由浅入深，病情由轻加重，病变由实转虚，甚至死亡。
- 正气渐复，病邪渐退，症状减轻，精神、体力及饮食恢复，最后痊愈者。
- 少数在恢复期后，留有后遗症。
非典型病例，分期往往不十分明确，例如感邪轻的，或在治疗过程中病邪受到顿挫等，病变发展可终止于某一阶段。感邪重的，或患者证气素虚，病变发展可出现越期或重叠穿插，如有卫气同病、气血两燔、卫气营血俱病等。

共有的临床表现

起病急骤，传变较快所谓起病急骤，是指患者有较确切的近期发病时日。温病中有极少数疾病起病较缓，传变较慢(如湿温)，这是与温病中的其它疾病相比较而言，不能与内科杂病中的慢性病发病和变化缓慢相等同。
发热为主证发热是温病必见之症，是温病最基本、最主要的临床表现。除发热之外，还有热象偏重的症状伴见，如口渴、心烦、溲赤、舌红、脉数等。
易见险恶证候病程中容易出现斑疹及动风、动血、闭窍等险恶证候。 
- 斑疹常出现于多种温病，甚至是某些温病的必有表现，这些温病可称为发疹性温病，如疫疹，注意观察斑疹的形态、色泽、数量、分布、发出时间、顺序、持续时间、消退情况等，对帮助诊断和辨证都有重要意义。 
- 温邪内陷心营(血)，可闭塞机窍，引动肝风而痉厥兼至，甚至内闭外脱；
- 热盛迫血，可出现急性多部位、多窍道出血，如咯血、呕血、便血、尿血、阴道出血等，大量出血可导致气随血脱。
病程中易耗伤阴津温邪是亢盛的阳热之邪，亢阳伤阴是温病的基本表现。 
- 在上焦多伤肺阴，症见口鼻、咽喉干燥，干咳无痰，或有少许粘痰 
- 在中焦多伤胃阴，症见口渴欲饮、食少，舌绛光亮如镜 
- 在下焦多伤肝肾之阴，症见低热，神倦，颧赤，手足心热甚于手足背，甚而手足瘛瘲，舌干绛而痿等
湿热性质的温病只有湿热化燥化火，才能导致阴津的耗伤。湿热化燥化火呈渐进性的变化，故在病程中，可能出现湿热未尽，而阴液已伤的复杂证候。若湿热反从寒化，转变为寒湿病邪，又可伤人身阳气，这是湿热类温病的一种特殊表现。

三、温病的范围和分类

(一)温病的范围

外感热病中除外感风寒性质的急性病外皆属于温病范围。
历代文献中，对温病范围的论述不一，《内经》时代，一般把发生在春季的热病划归于温病。随着时代的演进，对温病的认识不断深化，温病的范围逐渐扩大，病种逐渐分化，至明清时期温病学说形成，温病的范围已较为广泛，例如《温病条辨》就有风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟、痢疾、黄疸等。
本教材论述的温病范围包括：
风温(包括冬温)、春温、暑温、暑湿、湿温、秋燥、伏暑、大头瘟、烂喉痧、疫疹、霍乱、疟疾等。

古代医家对温病的命名不统一，归纳起来大致有以下方式：
一．据发病季节，如发生在春季的春温、发生在冬季的冬温。
二．据四时主气，如风温、湿温、暑温即是。因春天的主气是风，故称风温。
三．据季节与主气结合，如秋燥即是，因发病于秋季，秋天主气是燥。
四．据特殊的临床证候，例如大头瘟、烂喉痧即是。因其头面肿大、灼热疼痛，而名大头瘟；咽喉红肿，甚至糜烂疼痛，肌肤丹痧密布，故名烂喉痧。
五．据流行情况，如将广泛流行的温病叫做温疫，或称天行病、时行病等。
现已明确，温疫或天行病、时行病，不是单一的病种，而是温病中具有强烈传染性甚至引起流行的一类疾病。

哪些西医疾病可划归温病范围？一般来讲有以下几类：

具有温病特点的急性传染病：
- 病毒性疾病：流行性感冒、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、流行性乙型脑炎、流行性出血热、登革热和登革出血热等；
- 细菌性疾病：伤寒、副伤寒、沙门氏菌感染、霍乱、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等
- 立克次体病：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等；
- 螺旋体病：钩端螺旋体病
- 原虫病：疟疾
具有温病特点的某些急性感染性疾病及常见综合征，如大叶性肺炎、败血症、感染性休克、成人呼吸窘迫综合征等。
具有温病特点的其他发热性疾病，如中暑、亚急性变应性败血症、急性白血病等。

(二)温病的分类

温病的临床分类在于执简驭繁，有利于指导辨证与治疗，及学习与研究。

根据病证性质分类
温病的临床证候多样复杂，依据是否兼夹湿邪，可将温病大体分为纯热无湿的温热类和有热有湿的湿热类。
温热类温病包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疟疾等。病程中虽可夹湿夹痰，但仅出现于某一阶段，且仍以热象较为显著。这类起病较急，热象显著，易伤阴津，传变较快，病程较短。治法以清热祛邪为主。
湿热类温病包括湿温、暑湿、伏暑、霍乱等，这类温病起病较缓，兼备湿热证候，初起时热象不十分显著，湿邪偏盛或转化为寒湿时，易伤阳气，湿热化燥化火，可耗伤阴津，病程较长，缠绵难愈。治疗以清热祛湿为主。
根据发病的迟早及表里不同分类
感邪即发，病发于表的为新感类温病，初起以表热证为主，无明显的里热证候，如风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。
感邪后邪气伏藏，过时而发，病发于里的温病为伏邪类温病，初起以里热证为主，若无新感激发，一般无表证，如春温、伏暑。
暑温虽然起病时即可以里热为主，但其临床表现与当令主气的致病特点一致，故仍属感邪而发的新感温病。
根据病发部位分类根据病变部位分类： 
肺系温病包括风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等；
脾胃(肠)类温病包括以脾胃为主要病变部位的湿温、暑湿，病变始发于阳明的暑温，病变集中在肠腑的霍乱等。
不能单一归属其脏腑的温病有春温、伏暑、疫疹、疟疾等。

四、温病与伤寒

由温邪引起的温病与外感寒邪导致的狭义伤寒是性质不同的两类外感热病，临床表现和治疗方法都不相同，因此必须加以鉴别。在历代文献中，有关温病与伤寒在概念及关系上的认识，主要有两个分歧：

1.温病与广义伤寒的从属关系

广义伤寒是指一切外感热病的总称，包括属性为风寒的狭义伤寒和属性为温热性质的温病两类。
 《素问．热论》："今夫热病者，皆伤寒之类也。"将发于春季的温病和发于夏季的暑病，皆归于伤寒之内。
 《难经．五十八难》："伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。"其中"伤寒有五"的伤寒是广义的，它包括了风寒性质的"伤寒"与 "中风"(合称为狭义伤寒)，还包括了属性为温热的 "湿温"、"热病"、"温病"(即通称的温病)。可见温病隶属于广义伤寒之中。
这种从属关系的认识一直延续至晋唐，宋以后提出寒温分治，明清时期温病学说形成，温病脱却伤寒藩篱。直至近代广义伤寒概念已被淡化，运用明显减少，相反地温病病种不断扩充和分化，从而改变了温病与伤寒的从属关系。

2.温病与狭义伤寒的并列关系

温病学说形成后，强调温病不得混称伤寒，认为温病与伤寒是性质不同的两类疾病，二者在因证脉治上均有明显的区别，温病与伤寒是并列的关系。
从学说分析，温病学说是在《伤寒论》的基础上逐渐发展起来，形成了具有自身特色的学术体系，使温病学说成为一门独立的学科。《伤寒论》虽是外感热病的专着，但成书年代久远，内容详于寒而略于温，长期临床证明，应用《伤寒论》的方法指导一切外感热病 (包括温病)的辨证论治，是有局限性的。

五、温病与温疫

在中医文献中，尚有温疫的概念，它与温病的关系也是需要明确的。

(一)温疫的概念

疫，指疾病的流行言，如《说文》称“疫，民皆疾也。”而温疫则是指温病中具有强烈传染性，并能引起流行的一类疾病。因为这类疾病的属性是温热性质的，故称为温疫。此外，尚有与温疫概念相对应的寒疫，其属性为寒凉性质，故不属于温病范围。当今有关温病的概念，是在明确了温病包括现代医学多种急性传染病这一前提而提出的。因为这个概念中所指的强烈传染性，并导致流行的一类疾病，正是西医的急性传染病。此外，温病尚包括以发热为主要表现的其它疾病，因为不是急性传染病，也不引起流行，故不能将它们称为温疫。

此外，古代文献中尚有"瘟疫"一名，实际上瘟即疫，瘟疫即疫病的同义词。古代医家对温病具有传染性、流行性虽然有一定认识，但是未能进一步分辨哪些疾病能引起传染和流行，因而导致了对温疫概念认识的分歧。

第二章 温病的概念及特点

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